重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合艾司西酞普蘭治療青少年首發(fā)抑郁癥的臨床療效及影響

阮燕山 盧圳耿 葉秀兒 蔡仲威 唐瑞強(qiáng) 梁光輝

東莞市第七人民醫(yī)院精神心理科(東莞 523220)

青少年抑郁癥是青少年常見的情緒障礙，該病的治療一直以來都是精神科研究的重點(diǎn)問題?；疾『笾饕R床表現(xiàn)有持續(xù)性的情緒低落、易激惹、思維遲緩、煩躁等，甚至?xí)霈F(xiàn)自殺傾向，如果治療不及時(shí)，不僅影響患者的身心健康，且易誘發(fā)多種并發(fā)癥。有資料顯示，青少年抑郁癥患病率約在11%～20%之間，具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率等特點(diǎn)，病因復(fù)雜，與心理、社會(huì)、環(huán)境等相關(guān)，是多種因素共同作用的結(jié)果，對(duì)患者學(xué)習(xí)、生活、以及社會(huì)功能發(fā)展均造成極大的影響，現(xiàn)已成為導(dǎo)致青少年自殺死亡3大因素之一[1- 2]。

5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)是該類病治療的主要用藥類型，比如艾司西酞普蘭，應(yīng)用較廣，具有一定療效，但易出現(xiàn)諸多毒副反應(yīng)，依從性低，無法獲得滿意療效。作為臨床常用、現(xiàn)代新型物理治療技術(shù)—重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)，在安全性方面具有突出優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)Υ竽X皮質(zhì)功能活動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，可發(fā)揮神經(jīng)可塑性作用，在青少年精神疾病預(yù)防中逐步得到應(yīng)用發(fā)展[3- 4]。本次研究擇取80例青少年首發(fā)抑郁癥患者作為樣本對(duì)象，著重評(píng)估聯(lián)合應(yīng)用rTMS與艾司西酞普蘭的臨床價(jià)值，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 研究資料

遴選東莞市第七人民醫(yī)院2020年5月—2021年10月80例青少年首發(fā)抑郁癥患者，參考“數(shù)字雙盲法”，分為2組：對(duì)照組和觀察組(均n=40例)。對(duì)照組：男22例，女18例；年齡線低至13歲，高至17歲，均齡(14.56±2.33)歲；病程1～3月，平均(2.13±0.52)月。觀察組：男21例，女19例；年齡線低至14歲，高至16歲，均齡(14.89±2.62)歲；病程0.5～3月，平均(2.87±0.62)月。2組基線資料比較(P>0.05)，具有研究可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究病例均與《國(guó)際疾病分類(第10 版)》中青少年抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(17-item Hamilton Depression Scale，HAMD-17)評(píng)分≥8分；③患者年齡區(qū)間≥13～17歲；④治療前均未接受抗精神病藥物及抗抑郁類藥物；⑤均為右利手；⑥此次研究征得患者監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽字同意；⑦此研究?jī)?nèi)容已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①存在雙相情感障礙疾??；②合并新發(fā)腦器質(zhì)性病變、肝腎功能障礙、嚴(yán)重軀體疾??；③有癲癇發(fā)作史、精神病病史；④對(duì)本次研究藥物有禁忌者；⑤無法配合者；⑥藥物或酒精依賴史；⑦rTMS治療禁忌，如體內(nèi)存在金屬異物等；⑧曾接受過重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療；⑨伴有精神病性癥狀者。

1.2 方法

對(duì)照組：應(yīng)用艾司西酞普蘭(規(guī)格：10 mg×7片，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20100165,廠家：H.LundbeckA/S)治療，最初劑量為10 mg，每日1次，維持1周后以患者實(shí)際情況為準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，增加至每日20 mg。持續(xù)用藥4周。假刺激治療(偽刺激)，使用經(jīng)rTMS治療儀，患者頭部垂直90°位置置入線圈，頻率與正向刺激相同，能夠?qū)⒋碳?qiáng)度有效中和，導(dǎo)致刺激無效，具體參數(shù)設(shè)置(頻率、刺激)均同觀察組。

觀察組：在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上，聯(lián)合rTMS，選擇顱磁刺激治療儀，呈坐位，提前摘除身上金屬物品，佩戴耳機(jī)，降低干擾，調(diào)控室內(nèi)光線，治療中頭部不可大范圍活動(dòng)。對(duì)左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)域進(jìn)行測(cè)量，相切于頭皮，調(diào)控頻率15 Hz，控制強(qiáng)度為80%，每日70個(gè)治療序列，每個(gè)序列30次刺激，控制每個(gè)序列間隔時(shí)間15 s，每次治療2 000次刺激，每周進(jìn)行5 d，停2 d。持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療后1、2、4周評(píng)定臨床療效各項(xiàng)指標(biāo)及不良反應(yīng)。

抑郁評(píng)分：參考HAMD-17，部分項(xiàng)目為0～4分5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，少部分項(xiàng)目為0～2分3級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分值越高表示患者抑郁情況越發(fā)嚴(yán)重。

臨床總療效評(píng)估：HAMD-17減分率≥75%判定為痊愈；HAMD-17評(píng)分減分率介于50%～74%判定為顯著進(jìn)步；HAMD-17評(píng)分減分率介于25%～49%判定為進(jìn)步；HAMD-17評(píng)分減分率<25%判定為無效。有效率=(治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

認(rèn)知功能：參考威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)評(píng)估，涉及總測(cè)試次數(shù)、正確反應(yīng)次數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤次數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤次數(shù)、完成分類等多個(gè)項(xiàng)目[5]。

不良反應(yīng)：使用治療副反應(yīng)量表(treatment emergent symptom scale，TESS)評(píng)定，統(tǒng)計(jì)用藥不良反應(yīng)率。

生活質(zhì)量評(píng)分：根據(jù)健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey,SF- 36)開展測(cè)評(píng)，其中涵蓋角色功能、社會(huì)功能、軀體功能、認(rèn)知能力等功能模塊，總評(píng)分100分，評(píng)分高代表生活質(zhì)量佳[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床總療效比較

觀察組患者總有效率95.00%較對(duì)照組80.00%明顯高(P<0.05)，見表1。

2.2 2組抑郁評(píng)分比較

2組治療前HAMD-17評(píng)分比較(P>0.05)，觀察組治療1周、2周、4周HAMD-17評(píng)分均較對(duì)照組低(P<0.05)，見表2。

表2 2組HAMD-17評(píng)分比較 分)

2.3 2組認(rèn)知功能評(píng)分比較

觀察組治療4周后WCST項(xiàng)目中完成分類評(píng)分較同組治療前更高(P<0.05)，且觀察組較對(duì)照組更高(P<0.05)，見表3。

表3 2組WCST評(píng)分比較 分)

2.4 2組不良反應(yīng)率比較

2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 2組不良反應(yīng)率比較 [n=40，n(%)]

2.5 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組SF- 36(角色、社會(huì)、軀體、認(rèn)知)評(píng)分均較對(duì)照組高(P<0.05)，見表5。

表5 2組SF- 36評(píng)分比較 分)

3 討 論

近年來，臨床青少年抑郁癥發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)，病機(jī)較為復(fù)雜，該病發(fā)生與遺傳、社會(huì)心理、生物學(xué)等因素密切相關(guān)，屬于精神障礙性疾病，病情復(fù)雜、病程周期長(zhǎng)，具有一定治療難度。抑郁癥主要表現(xiàn)有情緒低下、興趣下降、精神疲乏、思維遲鈍、降低或喪失活動(dòng)意志等，不僅干擾患者的學(xué)習(xí)及生活，甚至?xí)霈F(xiàn)自殺傾向。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在10～19歲青少年群體中，抑郁癥是致病和致殘的主要病因，故臨床需高度重視青少年抑郁癥的治療[7]。

抑郁癥的發(fā)生與體內(nèi)多種激素、遺傳、性激素、細(xì)胞因子等有關(guān)?，F(xiàn)階段，臨床主要采取SSRI類藥物，如艾司西酞普蘭，其具有高生物利用度且吸收快，臨床療效佳，對(duì)5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體具有高選擇性，可有效抑制5-HT再攝取，發(fā)揮雙重作用，提高腦內(nèi)5-HT傳遞，實(shí)現(xiàn)抗焦慮、抗抑郁的效果。但在治療中，隨著處方量的增加，對(duì)改善抑郁癥狀具有一定效果，但毒副反應(yīng)問題較突出，影響患者依從性低，致使疾病反復(fù)發(fā)作[8]。rTMS是現(xiàn)代新型物理療法手段之一，具有無創(chuàng)、無痛的優(yōu)勢(shì)，作用原理為電磁感應(yīng)，利用脈沖磁場(chǎng)引起感應(yīng)電流，從顱骨穿過對(duì)前額葉皮質(zhì)發(fā)揮作用，進(jìn)一步對(duì)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元?jiǎng)幼麟娢?、新陳代謝、血流量等產(chǎn)生影響，有效改善大腦皮質(zhì)功能，現(xiàn)階段在臨床精神分裂癥、抑郁癥等神經(jīng)、心理疾病治療中廣泛應(yīng)用[9]。研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可作用于邊緣系統(tǒng)-丘腦-皮質(zhì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)認(rèn)知功能加以改善，同時(shí)還可作用于腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、促腎上腺激素、血清皮質(zhì)醇等，對(duì)腦神經(jīng)元分化、生長(zhǎng)等發(fā)揮作用，促進(jìn)突觸重塑，進(jìn)一步改善神經(jīng)元生理功能[10-11]。此外，rTMS治療可通過多種非突觸途徑改善腦功能，如作用于細(xì)胞膜興奮性、離子通道、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞調(diào)節(jié)等[12]。目前，rTMS在抑郁癥治療中所取得顯著成效已有諸多研究報(bào)道，但治療青少年首發(fā)抑郁癥其聯(lián)合應(yīng)用艾斯西酞普蘭的相關(guān)研究較少[13]。本次研究結(jié)果：觀察組患者總有效率95.00%較對(duì)照組80.00%明顯高(P<0.05)；且2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。觀察組治療1周、2周、4周HAMD-17評(píng)分均較對(duì)照組顯著低，同時(shí)治療4周后WCST項(xiàng)目中完成分類評(píng)分較對(duì)照組更高(P<0.05)。觀察組SF- 36(角色、社會(huì)、軀體、認(rèn)知)評(píng)分均較對(duì)照組高(P<0.05)。提示，應(yīng)用rTMS治療+艾司西酞普蘭，對(duì)于青少年首發(fā)抑郁癥患者治療可實(shí)現(xiàn)顯著提高臨床療效，有效減輕抑郁，同時(shí)并不會(huì)影響患者認(rèn)知功能，還能發(fā)揮一定的改善效果，治療安全性較高，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)治療進(jìn)程無影響，從而實(shí)現(xiàn)改善患者生活質(zhì)量、提高預(yù)后的目的[14-16]。

綜上所述，在青少年抑郁癥治療中，應(yīng)用rTMS+艾司西酞普蘭，臨床療效佳，可改善患者精神狀態(tài)，治療安全高，促進(jìn)生活質(zhì)量改善。