按需吸痰應(yīng)用于全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除的對(duì)照研究

韓天福 張 姣 周玉萍 劉煥儀

廣州市第一人民醫(yī)院手術(shù)麻醉中心(廣州 510180)

全麻患者術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(post anesthesia care unit，PACU)復(fù)蘇，蘇醒后達(dá)到拔管條件拔除氣管導(dǎo)管，氣道及口鼻腔的分泌物有可能引起患者術(shù)后通氣不暢，誤吸和肺炎，因此拔除氣管導(dǎo)管前應(yīng)先吸干凈氣道內(nèi)及口鼻腔的分泌物。已有研究顯示深麻醉下吸痰可減少患者心血管應(yīng)激反應(yīng)，維持血氧飽和度的穩(wěn)定，減少躁動(dòng)的發(fā)生[1- 2]?；颊咿D(zhuǎn)入PACU后，因麻醉逐漸變淺或消失，每位患者的麻醉深度不同，在加速康復(fù)外科的概念[3]及增強(qiáng)PACU周轉(zhuǎn)率背景下，部分患者已經(jīng)處于淺麻醉狀態(tài)或者已經(jīng)清醒，入PACU后不能保證在患者深麻醉下吸痰。部分患者氣道內(nèi)無分泌物，沒有充分的評(píng)估而進(jìn)行試吸，不必要的吸痰刺激增加了患者不良反應(yīng)，美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)不推薦氣道內(nèi)按常規(guī)進(jìn)行吸痰，建議把握吸痰時(shí)機(jī)按需吸痰[4]。臨床已逐步接受按需吸痰理念，在呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)室持續(xù)機(jī)械通氣患者的按需吸痰相關(guān)研究較多[5- 6]，在PACU復(fù)蘇期氣管拔管前按需吸痰未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過在PACU拔除全麻患者經(jīng)口氣管導(dǎo)管前按需吸痰的對(duì)比研究，探討在PACU最佳吸痰時(shí)機(jī)及按需吸痰的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(倫理批件號(hào)：K- 2021- 053- 02)，本研究選取2021年6月—2021年10月本院240例行靜吸復(fù)合經(jīng)口氣管插管全身麻醉手術(shù)后入PACU復(fù)蘇患者，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除口鼻腔、頸部、心臟、顱腦、肺部手術(shù)，術(shù)前無吸煙、無氣道及肺部疾病、無心血管疾病和高血壓,年齡18～60歲,均選用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管前端表面涂抹達(dá)克羅寧膠漿，在可視光棒引導(dǎo)下插管，一次插管成功。

參照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組(拔管前吸痰組)、B組(入室吸痰組)、C組(入室按需吸痰組)3組，每組80例。3組患者之間的年齡、身高、體質(zhì)量、麻醉時(shí)長(zhǎng)、拔管時(shí)長(zhǎng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。A組：患者入室時(shí)備好吸痰用物，拔除氣管導(dǎo)管前行氣道內(nèi)及口腔吸痰，拔管后清理口腔；B組:患者入室時(shí)提前行氣道內(nèi)及口腔吸痰，蘇醒時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，拔管后清理口腔；C組：患者入室時(shí)參考成人氣道分泌物吸引的專家共識(shí)評(píng)估吸痰指征，當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰：通過雙肺聽診有大量濕啰音或人工氣道有可見的痰液，患者出現(xiàn)臨床癥狀惡化懷疑可能是氣道分泌物增多引起時(shí)，排除了呼吸機(jī)管道抖動(dòng)和積水的因素，呼吸機(jī)屏幕上出現(xiàn)鋸齒樣的壓力和(或)流速波形[7]，否則無需吸痰，蘇醒時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，清理口腔分泌物。

表1 各組患者一般情況比較

1.2 拔管指征

(1)患者意識(shí)清醒，可按指令睜眼；(2)自主呼吸平順，潮氣量>7 mL/kg，呼吸頻率>10次/min；(3)血氧飽和度(SpO2)>95%；(4)吞咽和咳嗽反射恢復(fù)，肌張力正常。

1.3 觀察指標(biāo)

患者的一般情況：年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)種類、麻醉時(shí)長(zhǎng)、復(fù)蘇時(shí)拔除氣管導(dǎo)管時(shí)長(zhǎng)。監(jiān)測(cè)SpO2、心電圖和平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。

心血管應(yīng)激方面：記錄患者入室時(shí)、吸痰后1 min、拔管后1 min患者的SpO2、心率(hear rate,HR)、MAP。

氣道應(yīng)激反應(yīng)方面，記錄患者復(fù)蘇過程中因氣道刺激引起的嗆咳、躁動(dòng)、惡心嘔吐、氣道痙攣及術(shù)后咽痛發(fā)生例數(shù)。參考Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分評(píng)估記錄PACU蘇醒期因?qū)Ч芗拔荡碳ひ鸬脑陝?dòng)情況[8]：0分：無躁動(dòng)；1分：輕度躁動(dòng)，吸痰刺激時(shí)有肢體活動(dòng)；2分：中度躁動(dòng)，無吸痰刺激時(shí)有掙扎，無需按壓；3分：重度躁動(dòng)，劇烈掙扎，需要按壓，本研究中≥2分評(píng)為躁動(dòng)。術(shù)后24小時(shí)回訪患者，采用Prince-Henry評(píng)分法[9]評(píng)估記錄術(shù)后咽痛評(píng)分，0分：無明顯疼痛；1分：僅咳嗽時(shí)有疼痛；2分：深呼吸時(shí)疼痛明顯；3分：靜息狀態(tài)下有可忍受的疼痛；4分：靜息狀態(tài)下有無法忍受的劇烈疼痛，本研究中≥2分評(píng)為咽痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

A組與B組的每位患者均有吸痰，入室時(shí)每組患者的SpO2、HR、MAP差異皆無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，吸痰后及拔管后1 min與入室時(shí)相比，SpO2均有降低，HR、MAP均升高，A組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 A、B組患者不同時(shí)機(jī)SpO2、HR、MAP比較

氣道應(yīng)激反應(yīng)方面，A、B、C 3組比較，C組經(jīng)氣道評(píng)估有20位患者需要吸痰，3組均未出現(xiàn)氣管痙攣患者，A組有2例患者因劇烈嗆咳引起嘔吐，嗆咳例數(shù)C組低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與B組無差異，氣道刺激引起的躁動(dòng)及術(shù)后咽喉疼痛C組低于A組，與B組無差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者氣道應(yīng)激反應(yīng)比較 n=80

3 討 論

運(yùn)用基于循證的氣管導(dǎo)管拔除護(hù)理管理方案判斷拔管指征，拔管時(shí)患者各種反射已恢復(fù)，可減少患者拔管后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床護(hù)士常用的方法[10]?；颊咭庾R(shí)恢復(fù)后極不耐受氣管導(dǎo)管及吸痰的刺激，因氣管黏膜、會(huì)厭以及舌根等處有豐富的神經(jīng)末梢，稍有刺激即可引起交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)興奮，增加血漿兒茶酚胺分泌，導(dǎo)致患者心率增快、血壓升高，對(duì)于并存冠心病、高血壓的患者極其不利，有潛在誘發(fā)心律失常及心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。有研究表明行氣管內(nèi)吸痰前靜脈注射丙泊酚或不吸痰可降低心血管應(yīng)激反應(yīng)，但不適用于所有患者[13-14]。

本研究中，B組患者在入室時(shí)提前吸痰，拔管時(shí)不吸痰，利用了深麻醉的作用，并延長(zhǎng)了吸痰與拔管時(shí)間間隔，分散或減輕了兩種刺激引起的反應(yīng)強(qiáng)度。研究過程中發(fā)現(xiàn)，各患者全麻術(shù)后進(jìn)入PACU時(shí)麻醉深度不同，盡管在入室時(shí)提前吸痰，麻醉過淺的患者(PRST評(píng)分5～8分)，在吸痰過程中仍容易引起屏氣或者劇烈的嗆咳、躁動(dòng)、SpO2下降[15]。與A組相比患者的心血管應(yīng)激反應(yīng)明顯降低，但是仍有較大的刺激，氣道應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生比例與A組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

臨床中常規(guī)的拔管前吸痰方法能方便護(hù)理人員對(duì)帶氣管導(dǎo)管患者的管理，可使工作流程程序化，提升工作效率與質(zhì)量。然而，因病情及手術(shù)方式不同，每個(gè)患者之間存有差異性，在患者氣道沒有分泌物的狀況下吸痰操作，對(duì)氣道黏膜的損傷更大[16]，不必要的吸痰操作可增加患者呼吸道黏膜損傷性潰瘍及醫(yī)源性呼吸道感染的概率[17]，麻醉結(jié)束時(shí)氣管內(nèi)吸痰患者呼吸阻力增大明顯[18]，應(yīng)避免不必要的氣管內(nèi)吸痰，以減少氣管內(nèi)損傷引起的術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。麻醉患者術(shù)前常使用阿托品、長(zhǎng)托寧等抗膽堿藥物抑制腺體分泌保持氣道通暢[19]，部分患者術(shù)后并無分泌物。本研究中C組80名患者，經(jīng)過充分的評(píng)估，僅有20名需要?dú)夤軆?nèi)吸痰，拔管后如口、咽腔有分泌物給予協(xié)肋清理。按需吸痰既可確?；颊吆粑劳〞常档头置谖飳?duì)氣道的刺激，也減少了吸痰帶來的應(yīng)激反應(yīng)。

有研究表明21%～65%的氣管插管全麻術(shù)后患者存在不同程度的術(shù)后咽喉痛(postoperative sore throat,POST)，給全麻患者帶來不愉快的體驗(yàn)，氣管插管被認(rèn)為是POST發(fā)生的主要原因，麻醉時(shí)長(zhǎng)、拔管時(shí)操作力度是高危險(xiǎn)因素[20- 21]。在復(fù)蘇過程中減少氣道刺激有利于減輕對(duì)咽喉部和氣道黏膜的損傷，從而減輕POST的發(fā)生。在新冠肺炎復(fù)工期間，患者氣管導(dǎo)管末端均接有過濾器，減少吸痰操作可減少患者嗆咳反射和氣溶膠的產(chǎn)生，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的安全[22]。

綜上所述，PACU經(jīng)口氣管插管全麻復(fù)蘇患者采用入室時(shí)按需吸痰的方式可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，增加患者的舒適度，值得臨床推廣應(yīng)用，但在麻醉復(fù)蘇過程中吸痰指征及時(shí)機(jī)的判斷對(duì)臨床護(hù)士的要求較高，尚缺乏全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，有待進(jìn)一步研究。