彩色多普勒超聲聯(lián)合超聲評(píng)分在胎盤(pán)植入診斷中的綜合應(yīng)用

董 燕

廣州市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 (廣州 510180)

前置胎盤(pán)是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是妊娠晚期無(wú)痛性陰道流血的重要影響因素之一。妊娠期另外一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥就是胎盤(pán)植入，胎盤(pán)植入定義為因各種原因?qū)е绿ケP(pán)絨毛侵入子宮肌層、達(dá)到甚至穿透子宮漿膜層，嚴(yán)重時(shí)可累及膀胱甚至直腸的一類(lèi)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥。若在產(chǎn)前檢查中沒(méi)有及時(shí)準(zhǔn)確診斷，可能導(dǎo)致難以控制的產(chǎn)后大出血、甚至需要切除子宮,可能對(duì)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒構(gòu)成潛在的致命威脅[1]。相反，若能在產(chǎn)前檢查中及時(shí)準(zhǔn)確診斷出胎盤(pán)植入，便有助于臨床醫(yī)生及早制定合理的應(yīng)對(duì)方案，從而在一定程度上改善妊娠結(jié)局[2]。既往很多研究指出前置胎盤(pán)可能是發(fā)生胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究回顧性分析本院前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者的影像學(xué)資料和臨床相關(guān)資料，旨在探討產(chǎn)前彩色多普類(lèi)超聲檢查聯(lián)合超聲評(píng)分在胎盤(pán)植入診斷中的綜合應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析從2016年1月—2020年11 月在廣州市第一人民醫(yī)院分娩的孕婦，產(chǎn)前均在本院接受系統(tǒng)超聲檢查并診斷為前置胎盤(pán)，共100例。孕婦年齡21～45歲。根據(jù)是否合并胎盤(pán)植入情況，將所有孕婦分為2組，即胎盤(pán)植入組與非胎盤(pán)植入組，比較分析2組間臨床相關(guān)指標(biāo)和超聲聲像圖特征的差異。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審核。

1.2 研究方法

使用Philips IU 22或Voluson E9彩色多普勒超聲顯像儀,探頭頻率為3.5～5 MHz。孕婦取平臥位，囑其充盈膀胱，經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查，二維超聲觀察指標(biāo)包括胎盤(pán)主要附著位置、與宮頸內(nèi)口的關(guān)系、平均厚度、胎盤(pán)內(nèi)回聲情況(胎盤(pán)內(nèi)有無(wú)陷窩形成)、胎盤(pán)后方子宮肌層的厚度、胎盤(pán)后方間隙、子宮漿膜層的連續(xù)性及膀胱線情況；彩色多普勒觀察內(nèi)容包括胎盤(pán)內(nèi)及胎盤(pán)后方血流信號(hào)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 前置胎盤(pán) 前置胎盤(pán)的診斷依據(jù)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]，根據(jù)覆蓋宮頸內(nèi)口的情況不同，前置胎盤(pán)可分為3種類(lèi)型，分別為中央性前置胎盤(pán)(又稱(chēng)完全性前置胎盤(pán))、部分性前置胎盤(pán)和邊緣性前置胎盤(pán)。因產(chǎn)前超聲檢查無(wú)法區(qū)分部分性前置胎盤(pán)，故本研究中將部分性前置胎盤(pán)納入中央型前置胎盤(pán)一起研究。

1.3.2 胎盤(pán)植入 超聲診斷：胎盤(pán)植入的產(chǎn)前超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[4- 5]主要有：(1)胎盤(pán)后方低回聲帶變薄，甚至是消失；(2)胎盤(pán)內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不一“胎盤(pán)漩渦”形成，即胎盤(pán)陷窩征，其形態(tài)規(guī)則或欠規(guī)則；(3)胎盤(pán)后間隙消失；(4)彩色多普勒血流顯示胎盤(pán)基底部血流明顯增多，或是子宮與膀胱交界區(qū)域的血流明顯增多。

最終診斷：胎盤(pán)植入的最終診斷采用術(shù)中診斷和術(shù)后病理診斷相結(jié)合：術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)時(shí)或術(shù)中胎盤(pán)不能自行剝離，徒手剝離胎盤(pán)時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)部分或全部不能與子宮壁分離；病理標(biāo)準(zhǔn)：子宮平滑肌在病理切片下可見(jiàn)絨毛組織[3]。

1.4 胎盤(pán)超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

本研究參照種軼文[6]團(tuán)隊(duì)制定并申請(qǐng)專(zhuān)利的超聲評(píng)分量表為診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)胎盤(pán)位置、厚度、回聲以及胎盤(pán)后方回聲與血流情況等指標(biāo)對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行超聲評(píng)分。具體評(píng)分表見(jiàn)表1。

表1 胎盤(pán)超聲評(píng)分量表[6]

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。組間比較t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 前置胎盤(pán)的檢出情況

總共100例，術(shù)中臨床診斷為前置胎盤(pán)的98例，產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢出前置胎盤(pán)的98例，誤診2例，檢出的靈敏度98%(98/100)。

胎盤(pán)植入的檢出情況:總共100例，最終確診為胎盤(pán)植入的50例，產(chǎn)前超聲檢出胎盤(pán)植入的36例，漏診14例，誤診4例，檢出的靈敏度72%(36/50)，特異度92.6%(50/54)準(zhǔn)確度82%(82/100)誤診率7%(4/54)，漏診率28%(14/50),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90%(36/40)陰性預(yù)測(cè)值83.3%(50/60)。前置胎盤(pán)伴或不伴胎盤(pán)植入典型超聲聲像圖見(jiàn)圖1。

圖1 中央型前置胎盤(pán)伴或不伴胎盤(pán)植入超聲聲像圖

2.2 根據(jù)是否合并胎盤(pán)植入將100名孕婦分為2組：胎盤(pán)植入組和非胎盤(pán)植入組，比較2組的年齡、流產(chǎn)次數(shù)和剖宮產(chǎn)次數(shù)及是否合并兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的情況，見(jiàn)表2。

表2 2組孕婦一般情況比較

2.3 根據(jù)胎盤(pán)是否植入將胎盤(pán)分為植入組和非植入組，比較分析胎盤(pán)位于子宮不同位置時(shí)的差異，同時(shí)分析不同類(lèi)型前置胎盤(pán)中胎盤(pán)植入的發(fā)生情況。分別見(jiàn)表3、表4。

表3 2組孕婦胎盤(pán)分布比較 n=50

表4 2組前置胎盤(pán)孕婦胎盤(pán)分布比較

2.4 胎盤(pán)植入的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)中兩大重要的特征，胎盤(pán)內(nèi)陷窩征及胎盤(pán)后方間隙消失在2組孕婦中的比較分析見(jiàn)表5。

表5 2組孕婦產(chǎn)前超聲特征比較分析 例(%)

2.5 2組孕婦超聲評(píng)分及術(shù)中出血量的比較見(jiàn)表6

表6 2組孕婦超聲評(píng)分及術(shù)中出血量對(duì)比

2.6 2組孕婦分娩后并發(fā)癥及結(jié)局情況比較分析

見(jiàn)表7。

表7 2組孕婦產(chǎn)后并發(fā)癥及結(jié)局對(duì)比 例

3 討 論

目前認(rèn)為胎盤(pán)植入可能與剖宮產(chǎn)、宮腔操作所致子宮內(nèi)膜受損有關(guān)，而高齡和前置胎盤(pán)可能增加胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)[7]，本研究中共檢出前置胎盤(pán)98例，其中胎盤(pán)植入占51%(50/98)，說(shuō)明前置胎盤(pán)患者發(fā)生胎盤(pán)植入的概率增高。這與黃雄[8]等的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示在胎盤(pán)植入的孕婦中，中央性前置胎盤(pán)發(fā)生率高于邊緣性前置胎盤(pán)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。朝葵[9]等的研究也指出，中央性前置胎盤(pán)的孕婦發(fā)生胎盤(pán)植入的概率要高于非中央性前置胎盤(pán)的孕婦。

彩色多普勒超聲檢查是胎盤(pán)植入產(chǎn)前檢查最重要的檢查方法，本研究中產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查檢出胎盤(pán)植入的檢出的靈敏度72%，特異度92.6%，準(zhǔn)確度82%，誤診率7%，漏診率28%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90%，陰性預(yù)測(cè)值83.3%，這一結(jié)果也與多個(gè)研究報(bào)道類(lèi)似，研究報(bào)道產(chǎn)前超聲診斷胎盤(pán)植入的敏感度77%～93%，特異度71%～97%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值65%～88%，陰性預(yù)測(cè)值92%～98%[10-12]。說(shuō)明產(chǎn)前超聲對(duì)于診斷胎盤(pán)植入有非常重要的價(jià)值。

有報(bào)道提出高齡孕婦(年齡≥35歲)發(fā)生胎盤(pán)植入的概率顯著增高，在本研究中高齡孕婦發(fā)生胎盤(pán)植入的例數(shù)高于<35歲組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明年齡在胎盤(pán)植入危險(xiǎn)因素中作用還有待研究。正常情況下，胎盤(pán)不會(huì)侵入子宮肌層，是由于子宮蛻膜層部分或完全缺失，從而導(dǎo)致絨毛直接植入子宮肌層。而剖宮產(chǎn)、人流術(shù)、宮腔手術(shù)等操作會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜造成損傷，內(nèi)膜缺損處的蛻膜發(fā)育不全會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛侵入子宮內(nèi)膜肌層，致胎盤(pán)植入形成[13]。本研究中在胎盤(pán)植入中有過(guò)流產(chǎn)史或剖宮產(chǎn)史≥2次的孕婦比非胎盤(pán)植入中多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，驗(yàn)證了上述內(nèi)膜損傷的觀點(diǎn)。Baughman WC[14]的研究結(jié)論也提出胎盤(pán)植入的發(fā)生與剖宮產(chǎn)、宮腔操作等引起的內(nèi)膜受損相關(guān)。故在對(duì)既往有宮腔操作史的孕婦檢查時(shí)要留意是否合并有胎盤(pán)植入的發(fā)生。

前置胎盤(pán)作為胎盤(pán)植入植入的危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到證實(shí)，而兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)(pernicious placenta previa，PPP)合并胎盤(pán)植入后果可能更為嚴(yán)重。PPP于1993年首次被定義[15]為：既往有剖宮產(chǎn)史，而再次妊娠為前置胎盤(pán)者。目前很多學(xué)者認(rèn)為既往PPP為既往有子宮肌瘤剔除術(shù)史或剖宮產(chǎn)史，再次妊娠為前置胎盤(pán)，而且胎盤(pán)附著于原手術(shù)瘢痕處者。李琴[16]等的研究結(jié)果顯示兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入率較高，達(dá)82.4%(42/51)，本研究結(jié)果也提示合并了PPP的孕婦發(fā)生胎盤(pán)植入的概率顯著高于普通前置胎盤(pán)的孕婦。故在對(duì)PPP孕婦進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查時(shí)要特別關(guān)注是否合并胎盤(pán)植入的發(fā)生。

張曉娜[17]等的研究報(bào)道在胎盤(pán)植入產(chǎn)前超聲診斷中比較重要的聲像圖特征為胎盤(pán)內(nèi)陷窩征和胎盤(pán)后間隙消失，其研究結(jié)果顯示胎盤(pán)植入孕婦中胎盤(pán)內(nèi)陷窩征象的檢出率高達(dá)73.3%，胎盤(pán)后間隙消失征象的檢出率大于50%。在本研究中胎盤(pán)內(nèi)陷窩征象的檢出率為56%，胎盤(pán)后間隙消失檢出高達(dá)86%。與上述研究結(jié)果相似但略有不同，而盧展輝[18]的研究結(jié)果顯示，胎盤(pán)內(nèi)陷窩征占79.31%，胎盤(pán)后間隙部分或完全消失占68.97%。以上研究結(jié)果均顯示了胎盤(pán)內(nèi)陷窩征和胎盤(pán)后間隙消失在胎盤(pán)植入孕婦中有較高的檢出率。表明兩者均可作為判斷胎盤(pán)是否植入的標(biāo)志性特征。而且有研究[19- 20]指出胎盤(pán)內(nèi)陷窩數(shù)目越多，穿透性胎盤(pán)植入的發(fā)生率越高，子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)也越大。

對(duì)于胎盤(pán)植入的產(chǎn)前診斷，彩色多普勒超聲有非常重要的意義，但診斷仍缺乏更客觀的依據(jù)。而種軼文[6]團(tuán)隊(duì)于2016年制定的超聲評(píng)分量表就是為了找出胎盤(pán)植入診斷的客觀依據(jù)而制定的，該研究團(tuán)隊(duì)還提出超聲評(píng)分≥3分可考慮為胎盤(pán)植入，評(píng)分越高表明侵入肌層越嚴(yán)重。黃田田[21]的研究也表明超聲評(píng)分≥3分時(shí)，前置胎盤(pán)患者伴發(fā)胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)增加，提醒臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)該類(lèi)孕婦加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并提早采取相應(yīng)的預(yù)防措施和相關(guān)準(zhǔn)備。本研究中胎盤(pán)植入組的平均超聲評(píng)分(5.16±1.16)高于非胎盤(pán)植入組(2.70±0.86)，說(shuō)明在胎盤(pán)植入的診斷中，胎盤(pán)超聲評(píng)分可作為重要的客觀指標(biāo)來(lái)協(xié)助診斷。

本研究分析了所有孕婦產(chǎn)的并發(fā)癥及產(chǎn)后結(jié)局情況，胎盤(pán)植入組在產(chǎn)時(shí)的出血量顯著高于非胎盤(pán)植入組，出現(xiàn)產(chǎn)后出血的概率也是有顯著性差異，胎盤(pán)植入組產(chǎn)時(shí)出血和產(chǎn)后出血都比非胎盤(pán)植入組要高，所以2組孕婦之間使用介入治療(雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù))也是有顯著性差異的。在胎盤(pán)植入組孕婦中出現(xiàn)3例子宮切除的情況，在非胎盤(pán)植入中沒(méi)有出現(xiàn)，但2組之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是因?yàn)樵诋a(chǎn)前的超聲已經(jīng)及時(shí)診斷出胎盤(pán)植入，臨床醫(yī)師提前做好應(yīng)對(duì)方案，故而改善了預(yù)后。研究也表明[22]雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療胎盤(pán)植入導(dǎo)致產(chǎn)后出血的效果較好。

綜上所述：前置胎盤(pán)者伴發(fā)胎盤(pán)植入的發(fā)生率增高，尤其是合并兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)者，產(chǎn)前超聲檢查需特別仔細(xì)，產(chǎn)前及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，對(duì)其兇險(xiǎn)程度進(jìn)行客觀準(zhǔn)確的評(píng)估，預(yù)測(cè)術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，并提前做好相應(yīng)的方案，改善母兒的圍產(chǎn)結(jié)局。彩色多普勒超聲檢查作為孕期最重要的檢查對(duì)于產(chǎn)前胎盤(pán)植入的診斷有重大意義。

彩色多普勒超聲檢查在診斷前置胎盤(pán)孕婦伴發(fā)胎盤(pán)植入中的靈敏度及特異度均較高，說(shuō)明產(chǎn)前超聲檢查在胎盤(pán)植入的診斷中有重要的價(jià)值；胎盤(pán)內(nèi)陷窩征和胎盤(pán)后方間隙消失在胎盤(pán)植入診斷的檢出較高，可作為判斷胎盤(pán)是否植入的標(biāo)志性特征。運(yùn)用超聲評(píng)分系統(tǒng)可以更加客觀的評(píng)價(jià)胎盤(pán)植入的診斷，對(duì)于預(yù)測(cè)其預(yù)后有重要的價(jià)值，彩色多普勒超聲聯(lián)合超聲評(píng)分系統(tǒng)綜合診斷胎盤(pán)植入價(jià)值更大，值得推廣。前置胎盤(pán)孕婦伴發(fā)胎盤(pán)植入者出現(xiàn)產(chǎn)后并發(fā)癥明顯增多，產(chǎn)前超聲及時(shí)準(zhǔn)確診斷非常重要。但本研究中設(shè)計(jì)的研究對(duì)象例數(shù)有限，可能存在一些結(jié)論的偏差，希望未來(lái)多中心的合作研究能得出更客觀的結(jié)論，更好的服務(wù)臨床。