IPF、H-IPF在血流感染中的應(yīng)用價值

羅麗香 熊德芳 楊 瀟 徐邦牢

1 廣州市第一人民醫(yī)院檢驗科(廣州 510180)

2 廣州市胸科醫(yī)院(廣州 510095)

血流感染是指血液循環(huán)系統(tǒng)被各種病原體和毒素入侵后釋放出毒素和代謝產(chǎn)物，進(jìn)而引起人體嚴(yán)重的全身感染性反應(yīng)，對人體所有臟器造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至危及性命的疾病[1]。其中，膿毒癥是感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致人體自身器官功能衰竭進(jìn)而危及生命的一種疾病，常見并發(fā)癥的有嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)、感染等等情況[2]。目前危急重癥醫(yī)學(xué)較常面臨的重要臨床問題是膿毒癥的案例在不斷增加，全球每年確診病例多于4 700萬人，其中有1 100萬患者死亡，膿毒癥病死率約為20%，全球5例死亡中就有1例與其與關(guān)，而存活的患者中將近 300萬患者存在認(rèn)知功能障礙的問題，給他們的生活帶來了較大的困擾[3]。近幾年，血流感染及其所致的膿毒癥的住院死亡率在不斷上升，以至于大家更加注重關(guān)于血流感染早期識別特殊指標(biāo)的研究[4]和用于診斷膿毒癥的疾病危重分層，而且目前取得了較為理想的效果[5]。目前血小板相關(guān)指標(biāo)在血流感染中的作用價值逐漸被挖掘出來，如王淼和De Blasi的研究中發(fā)現(xiàn)未成熟血小板分?jǐn)?shù)(immature platelet fraction，IPF)指標(biāo)在膿毒癥及非膿毒癥之間存在一定的關(guān)系，血小板的自身免疫應(yīng)答反應(yīng)在由感染所引起的宿主反應(yīng)發(fā)展中起到?jīng)Q定性作用[6- 7]。每個醫(yī)院所使用的病原譜都不相同，因此每個醫(yī)院的菌種檢出率不同，目前針對中老年患者的血流感染相關(guān)報道提及較少，因此，本研究擬通過臨床資料收集、結(jié)合相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)方法，分析IPF、高熒光未成熟血小板比例(high fluorescent immature platelet fraction，H-IPF)指標(biāo)在中老年患者血流感染中診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月—2021年1月廣州市第一人民醫(yī)院各科室中血培養(yǎng)陽性標(biāo)本100例，針對血培養(yǎng)陽性患者科室分布、年齡等因素，同時收集本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、ICU、重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科等40～80歲的重癥病人對照50例，40～80歲的磐松樓中高干體檢者為健康對照50例。所有的描述性數(shù)據(jù)，包括人口統(tǒng)計、診斷、臨床和實驗數(shù)據(jù)，以及血流感染的嚴(yán)重程度均從臨床病例和實驗室記錄中獲得。研究方案經(jīng)本院倫理委員會審批通過(倫理批件號：K- 2022- 077- 01)。

1.2 儀器

SysmexXE 5000型全自動血液細(xì)胞五分類分析儀、VITEK2 COMPACT 全自動微生物分析系統(tǒng)、羅氏COBAS E602全自動電化學(xué)分析儀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血培養(yǎng)陽性組的納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②血培養(yǎng)陽性(儀器報陽)。

1.3.2 重癥對照組的納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40～80歲；②屬于危重癥醫(yī)學(xué)科、ICU、重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科等科室。

1.3.3 健康對照組的納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40～80歲；②屬于體檢。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②惡性腫瘤患者；③免疫缺陷者；④血液系統(tǒng)疾病者；⑤非感染性疾病者；⑥孕婦；⑦血培養(yǎng)單瓶培養(yǎng)出革蘭氏陽性桿菌或凝固酶陰性葡萄球菌，疑似血培養(yǎng)污染。

1.5 評價指標(biāo)

記錄患者年齡、性別、科室分布、感染部位、住院時間、死亡或存活等基本信息；收集血培養(yǎng)陽性組、重癥對照組和健康組的IPF、H-IPF等實驗室檢查結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 血流感染的一般數(shù)據(jù)

2020年7月—2021年1月廣州市第一人民醫(yī)院共檢測出血培養(yǎng)陽性標(biāo)本411例，針對其科室分布、菌種及類型分布進(jìn)行了分析，簡單描述見圖1，見表1。在近半年時間里可以發(fā)現(xiàn)患者大多數(shù)來自老年科、急診、ICU和血液科等科室，其中菌種類型以革蘭陰性桿菌(占54%)和革蘭氏陽性球菌(占36%)為主，真菌和革蘭氏陽性桿菌所占比例較低，皆低于10%。白色念珠菌和熱帶念珠菌在真菌分布中的比例較高，細(xì)菌分布中大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等分布比例皆大于50%。本研究所納入的血流感染患者的科室分布和菌種分布與近階段患者分布情況一致。

表1 患者基本信息

圖1 2020年7月—2021年1月血培養(yǎng)陽性患者真菌分布

2.2 PF、H-IPF、大型血小板比率(platelet-large cell rate，P-LCR)、血小板體積分布寬度(platelet distribution width，PDW)、粒/淋、粒/單指標(biāo)在血流感染中的價值

圖2 2020年7月—2021年1月血培養(yǎng)陽性患者細(xì)菌分布

圖3 2020年7月—2021年1月血培養(yǎng)陽性患者菌種分布

圖4 2020年7月—2021年1月血培養(yǎng)陽性患者科室分布

2.2.1 IPF、H-IPF、P-LCR、PDW、粒/淋、粒/單各類指標(biāo)在3組之間的差異 比較血培養(yǎng)陽性患者、重癥患者對照、體檢患者對照3組之間的IPF、H-IPF、P-LCR、PDW、粒/淋、粒/單各類指標(biāo)，結(jié)果見表2。其中，血培養(yǎng)陽性組患者的IPF、H-IPF、粒/淋、粒/單高于重癥和健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而 P-LCR、PDW(P>0.05)在血培養(yǎng)陽性患者、重癥患者對照、健康對照3組之間無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 3組中6個指標(biāo)的數(shù)值分析

2.2.2 感染早期指標(biāo)對血流感染判斷的價值分析 根據(jù)以上各因素分析結(jié)果，選擇血培養(yǎng)陽性患者檢出一周以內(nèi)的IPF、H-IPF、P-LCR、PDW、粒/淋、粒/單、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A protein，SAA)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等指標(biāo)的數(shù)據(jù)繪制ROC曲線(見圖5)，比較各個指標(biāo)的ROC曲線下面積(area under the curve,AUC)，分析各指標(biāo)對血培養(yǎng)陽性患者的診斷效能。各指標(biāo)的AUC值見表3。其中IPF與H-IPF對血流感染診斷效能較高，其IPF的AUC為0.855(95%CI為0.737～0.973)，H-IPF的AUC為0.845(95%CI為0.722～0.968)，PDW、PCT、P-LCR診斷價值較IPF、H-IPF低，而粒/單、粒/淋、SAA、CRP診斷價值更低(AUC值分別為0.469、0.367、0.490、0.465)。

表3 本研究所選擇的指標(biāo)對血流感染的診斷效能

圖5 IPF、H-IPF、PCT、SAA、CRP診斷效力分析

2.2.3 IPF、H-IPF、P-LCR、PDW、粒/淋、粒/單在不同細(xì)菌導(dǎo)致的血流感染區(qū)別 見表4、5。

表4 不同類型血流感染中 IPF、H-IPF、粒/淋數(shù)值分析 M(P25，P75)

根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果將患者劃分為革蘭陽性球菌組和革蘭陰性桿菌組。對比可知革蘭陰性桿菌組的IPF、H-IPF及粒/淋的比值皆高于革蘭陽性球菌組(P<0.05)，組中的P-LCR、PDW、粒/單比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步對主要血流感染細(xì)菌菌種進(jìn)行分析。見圖6，IPF、H-IPF診斷大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌所引起血流感染的 AUC 分別為 0.604 6、0.646 2，其敏感度分別為47.06%、52.94%,特異度分別為 91.67%、91.67%。其中均P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 不同類型血流感染中 P-LCR、PDW、粒/單比較

圖6 IPF(左)、H-IPF(右)在大腸、肺克血流感染中的診斷效力分析

3 討 論

血流感染是一種對全身各臟器造成嚴(yán)重?fù)p害的全身感染性疾病，嚴(yán)重時可致死。近幾年，隨著臨床上廣泛使用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、化療藥物等，導(dǎo)致血流感染的發(fā)病率正在以一個較快的速度上升，在國外文獻(xiàn)研究中，血流感染的致死率達(dá)到20%～30%，其中發(fā)現(xiàn)在所有年齡層中≥65歲的老年人的死亡率超過 50%，且其預(yù)后效果較其他年齡層段差[8- 9]。多方面研究證明老年患者血流感染的發(fā)生率和死亡率比其他年齡層段高，因此需要及時對患有血流感染的中老年人進(jìn)行早期識別和干預(yù)。

若侵襲機(jī)體的病原體和毒素能夠及時被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除，那么患者的臨床癥狀將會改善，一些個體如存在免疫缺陷、免疫抑制、年齡偏大等情況時，細(xì)菌可隨血液流動而引起遷徙性炎癥，進(jìn)而形成膿毒癥，導(dǎo)致體內(nèi)多器官功能受到損害[10-11]。臨床上細(xì)菌感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是培養(yǎng)患者的各個感染部位的病原菌，但由于其耗時較長，不利于臨床早期診斷和治療方案的指導(dǎo)。近些年研究發(fā)現(xiàn)，血小板不僅在止血和血栓過程中發(fā)揮重要作用，在感染-免疫反應(yīng)的發(fā)生過程中也發(fā)揮重要作用，血小板相關(guān)指標(biāo)可成為高度敏感的識別血流感染的指標(biāo)[12-13]，在Vandijck[14]的研究中發(fā)現(xiàn)血流感染引起的血小板減少會增加其臨床的病死率，且血小板減少的程度與膿毒癥病情嚴(yán)重程度息息相關(guān)。在絕對不成熟血小板計數(shù)不斷增加引起嚴(yán)重感染的情況下，人體自身免疫反應(yīng)系統(tǒng)感應(yīng)到血小板的消耗過高從而輸出更多的未成熟血小板致體內(nèi)，未成熟血小板比率及高熒光未成熟血小板比率會呈現(xiàn)一定的上升趨勢[15]。鑒于血小板在血流感染中的重要性，血小板相關(guān)檢驗參數(shù)可能為血流感染的診斷提供新的指標(biāo)選擇。同時，血小板相關(guān)參數(shù)很容易從血常規(guī)檢測中獲得，更有利于監(jiān)控病情的變化。

現(xiàn)階段應(yīng)用較為廣泛的血小板參數(shù)有：IPF、H-IPF、PDW、P-LCR等。其中從PDW、P-LCR等參數(shù)可清楚了解血小板的大小及分布狀態(tài)，進(jìn)一步揭示了血小板的形成及活性[16]。IPF指標(biāo)反映網(wǎng)狀血小板的程度狀況，網(wǎng)狀血小板是不成熟、新近釋放的血小板，可以通過 RNA 含量和體積大小與成熟血小板區(qū)別開來，當(dāng)血小板生成速度增加，未成熟/成熟血小板分?jǐn)?shù)會增加，說明未成熟血小板分?jǐn)?shù)與網(wǎng)狀血小板有很好的相關(guān)性，這個比值可以反映骨髓產(chǎn)生血小板的能力，也可以成為巨核細(xì)胞活性的替代標(biāo)志物[17-18]。本研究結(jié)果顯示：血培養(yǎng)陽性患者的IPF、H-IPF明顯高于重癥患者和健康人，三者之間存在明顯差異，與研究一致。IPF、H-IPF升高的原因可能在于患者外周血小板的過度消耗、活化，引起骨髓代償性生成血小板，從而導(dǎo)致釋放至外周血的未成熟血小板增多。王瑞雪[19]研究發(fā)現(xiàn)PDW、P-LCR指標(biāo)在血流感染患者中能敏感反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度，但是，本文研究發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)陽性、重癥患者對照與健康對照組的 PDW、P-LCR值均較正常值升高，但3組組間未見明顯的差異。

PCT、SAA、CRP是目前大家比較熟知的能反映早期炎癥的敏感指標(biāo)，有助于臨床診斷炎癥的進(jìn)展及評估其活性，但是其對血流感染的診斷價值有限。本文研究同樣發(fā)現(xiàn)類似的現(xiàn)象，所研究的9個指標(biāo)當(dāng)中，PCT、CRP、PDW、粒/淋等的特異性非常高，但他們的敏感度并不高，在血培養(yǎng)陽性患者檢出的一周之內(nèi)，以上幾種指標(biāo)均升高，但是IPF、H-IPF的變化峰值均提前于PCT、SAA、CRP，說明IPF、H-IPF的變化更加敏感。PCT、SAA、CRP的AUC分別為0.535、0.490、0.465，根據(jù)其ROC曲線下面積可得知其三者在血流感染患者的效能診斷價值不佳，與IPF、H-IPF相較無診斷意義。Park SH等學(xué)者的研究證明IPF的靈敏度(89.80%，95%可信區(qū)間84.90%～99.80%)在截斷值3.1%時應(yīng)用，比PCT、SAA、CRP等等指標(biāo)高[20]。而本研究中，IPF這一指標(biāo)可在靈敏度(81.40%，95%可信區(qū)間66.60%～91.61%)和特異度(78.57%，95%可信區(qū)間49.20%～95.34%)，截斷值0.47%時可應(yīng)用。在不同類型菌種當(dāng)中IPE、H-IPF指標(biāo)也有著一定的統(tǒng)計學(xué)差異，可以證實這血小板相關(guān)指標(biāo)在中老年患者血流感染中有一定的診斷價值。

血流感染致病菌大多是革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌，臨床對其針對性的治療策略有不同安排?，F(xiàn)階段，余瀟[21]的研究報道指出，在單獨(dú)或者聯(lián)合使用血小板計數(shù)、降鈣素原及其它炎性指標(biāo)時，有助于鑒別血流感染中革蘭陽性菌和革蘭陰性菌感染。但是，單純分析血小板的數(shù)量變化影響因素過多，同時，前人文獻(xiàn)未進(jìn)行診斷效能的評價。本研究發(fā)現(xiàn)，IPF和H-IPF在中老年患者血流感染中有一定診斷價值。結(jié)果顯示，這2個指標(biāo)在本醫(yī)院病原譜的前提下，對不同染色性細(xì)菌的區(qū)分有一定的區(qū)分能力，提示這2個指標(biāo)可以初步判斷血流感染的細(xì)菌類型，為臨床經(jīng)驗用藥提供參考。

通過分析IPF、H-IPF兩個指標(biāo)在血流感染、效能診斷和菌種類型方面的差異，本研究認(rèn)為血流感染早期的IPF、H-IPF可作為血流感染與否的一個候選指標(biāo)，可為血流感染的診斷和治療提供提示作用，進(jìn)而提高血流感染的治療效果。