支氣管鏡下肺泡灌洗阿米卡星治療老年支氣管擴(kuò)張合并感染患者的療效

黃 娟 溫 雅 張華根 朱旭華 曾漢華

梅州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 (梅州 514000)

支氣管擴(kuò)張癥是常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰、咯血、氣促等，反復(fù)支氣管感染是導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥癥狀反復(fù)、病情加重、治療效果差的重要因素[1],晚期可能并發(fā)肺心病、呼吸或心臟衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，長時(shí)間危害患者身體健康，給患者的正常生活帶來嚴(yán)重的影響。目前，針對支氣管擴(kuò)張癥的治療主要是以抗感染為關(guān)鍵，輔以氣道廓清的綜合治療，但是常規(guī)的靜脈或口服抗生素治療經(jīng)常會存在效果差、病原菌耐藥的情況，尋找療效更好的治療措施仍是支氣管擴(kuò)張癥臨床研究的重點(diǎn)[2- 4]。本研究通過比較支氣管鏡下肺泡灌洗阿米卡星的方法和單純的支氣管鏡下肺泡灌洗對老年支氣管擴(kuò)張癥患者的療效及血清炎性因子水平，探究支氣管鏡下肺泡灌洗阿米卡星治療方法對老年支氣管擴(kuò)張癥合并感染患者的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：選取我院2018年3月—2019年5月確診為支氣管擴(kuò)張癥合并感染的老年患者共64例，按照1:1比例隨機(jī)分為2組，對照組(n=32)和觀察組(n=32)。其中對照組:女:男=14:18，年齡63～78歲，平均(70.25±1.15)歲；對照組:女:男=15:17例，年齡64～79歲，平均(70.11±1.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(2012 版)》[5]； ②患者的神志清醒及意識清楚，能夠積極主動配合診治；③年齡60～80歲；④保證患者知情權(quán)益,并獲得患者及家屬書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重合并癥不能耐受電子支氣管鏡檢查；②先天性神經(jīng)疾病患者或心臟病等；③喪失自理和日常生活能力者；④凝血功能異常，血小板低于50×109/L；⑤拒絕加入此項(xiàng)臨床研究的患者。研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且保證2組患者符合公平對比研究的基礎(chǔ)條件。

1.2 研究方法

研究組：在病變段支氣管，在常規(guī)支氣管鏡檢查基礎(chǔ)上病變肺段注入阿米卡星(每個(gè)病變肺段予阿米卡星0.2 g加入10 mL生理鹽水稀釋)。對照組：在病變段支氣管，予生理鹽水行肺泡灌洗。其余操作按照常規(guī)電子支氣管鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行[6]。

2組患者在行治療前均行胸部CT檢查，依據(jù)胸部CT結(jié)果選擇病變段支氣管；2組患者在治療前后均需要記錄臨床癥狀及接受肺功能、血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)檢查。治療前后及治療過程中需要注意密切觀察所有患者生命體征、面部表情、身體狀況等。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效評價(jià)：治療完成后根據(jù)患者自主陳述、客觀觀察，將療效分為三個(gè)等級：顯效(患者自述無氣喘感，日?？人浴⒖忍祷鞠?、有效(患者氣喘明顯減少，咳嗽、咳痰等較少)、無效(患者病情與治療前無差異，或者更為嚴(yán)重)。對比2組患者的總有效率(顯效+有效)。②肺功能情況：分別于治療前后檢測患者的靜態(tài)肺活量(slow vital capacity，SVC)、補(bǔ)呼氣量(expiratory reserve volume，ERV)、補(bǔ)吸氣量(inspiratory reserve volume，IRV)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)指標(biāo)水平。③血清炎性因子水平：分別在治療前后檢測患者血清炎性因子水平，取得平均數(shù)值后進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者療效比較

觀察組總有效占比率96.9%(15例顯效，16例有效，1例無效)；對照組總有效占比率率為75.0%(8例顯效，16有效，8例無效)，觀察組高于對照組，P<0.05(χ2=4.655，P=0.031)。

2.2 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較

治療前后記錄患者血清炎性因子水平，根據(jù)比較，未治療時(shí)，2組血清炎性因子水平差異不明顯(P>0.05,)，經(jīng)過治療后，觀察組明顯優(yōu)于對照組，并且2組比較可得到P<0.05，見表1。

表1 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較 (n=32)

2.3 2組患者肺功能情況比較

觀察組SVC、ERV、IRV、FVC均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者肺功能情況比較 (n=32)

3 討 論

支氣管擴(kuò)張癥是由于各種病因引起支氣管(>2 mm)管壁結(jié)構(gòu)破壞、管壁增厚的異質(zhì)性疾病的總稱，其中支氣管阻塞及反復(fù)感染導(dǎo)致的化膿性改變是常見的病因[1]，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳膿痰、咯血或喘息等，是一種不能完全治愈的氣道慢性疾病，晚期患者會并發(fā)肺心病、呼吸衰竭、心力衰竭等，給患者及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。支氣管擴(kuò)張癥在全世界患病率和病死率較高[7]，雖然在我國尚未有大規(guī)模類型的流行病學(xué)調(diào)查，但有國內(nèi)臨床數(shù)據(jù)顯示反復(fù)的支氣管感染是導(dǎo)致疾病經(jīng)久不愈的重要原因，目前全球有關(guān)支氣管擴(kuò)張癥有效診治的多中心臨床研究仍比較少，沒有明確統(tǒng)一的診療規(guī)范，治療是以抗感染為關(guān)鍵、輔以氣道廓清的綜合治療，對于支氣管擴(kuò)張癥急性加重期的有效抗感染治療，穩(wěn)定期的管理和教育是臨床研究的重點(diǎn)[8]。

隨著我院呼吸介入診治水平的不斷提升，開展本次臨床研究，為制定支氣管擴(kuò)張癥的診療規(guī)范提供臨床依據(jù)。本臨床研究選取觀察對象64例，分別采取單純的氣管鏡下支氣管肺泡灌洗治療和支氣管鏡下肺泡灌洗并局部使用阿米卡星治療。結(jié)合最終研究結(jié)果，支氣管鏡下肺泡灌洗并局部使用阿米卡星治療的患者，總有效率達(dá)到96.9%，血清炎性因子水平也有所改善，肺功能情況及治療效果明顯更優(yōu)，而且治療過程中未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有較好的安全性。研究結(jié)果跟國內(nèi)大多數(shù)臨床研究結(jié)果相似[9-15],支氣管肺泡灌洗阿米卡星對支氣管擴(kuò)張癥具有較好的治療效果，且安全性較高。雖然國內(nèi)外已有較多相關(guān)的臨床研究，2021年國內(nèi)發(fā)布了《成人抗感染藥物下呼吸道局部應(yīng)用專家共識》[16]，市面上也將出現(xiàn)更多的局部使用抗生素制劑，并應(yīng)用于下呼吸道感染性疾病，但是目前針對支氣管擴(kuò)張癥合并感染患者尚未有明確的支氣管局部抗生素治療規(guī)范，比如局部灌洗抗生素種類的選擇、局部支氣管肺泡灌洗的療程等；局部使用不同種類抗生素或全身使用敏感抗生素聯(lián)合支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗的臨床研究也比較多見[17- 22]，因?yàn)橹夤軘U(kuò)張癥特殊的發(fā)病機(jī)制，革蘭氏陰性菌尤其是銅綠假單胞菌及多重耐藥菌是常見的感染病原菌[23- 26],靜脈或口服抗生素治療往往不能很快達(dá)到局部抗菌的有效濃度，甚至?xí)?dǎo)致耐藥菌或定植菌更加泛濫。本研究選擇使用阿米卡星，是因?yàn)榘⒚卓ㄐ悄軌蚩焖俜稚⒌交颊叩难芡忾g隙，快速達(dá)到較高的局部藥物濃度，對銅綠假單胞菌及耐藥菌具有較好的殺菌作用，且價(jià)格便宜，在梅州地區(qū)容易獲取；局部使用阿米卡星亦很大程度減少了藥物的副作用。氨基糖糖苷類抗生素自20世紀(jì)40年代就開始應(yīng)用于臨床，全身使用會導(dǎo)致腎毒性、耳毒性等嚴(yán)重的副作用，研發(fā)新的藥劑，最大程度利用其抗菌作用，減少藥物的不良反應(yīng)，仍是此類抗生素相關(guān)研究的熱點(diǎn)內(nèi)容[27- 28]。輔以局部支氣管肺泡灌洗則通過清除支氣管內(nèi)痰液，疏通支氣管，調(diào)節(jié)患者的黏膜情況，改善病情，亦有臨床研究證實(shí)了單純的氣管鏡下吸痰和/或支氣管肺泡灌洗對支氣管擴(kuò)張伴感染就有比較好的治療效果[29- 33],二者雙管齊下顯著提升療效。術(shù)后將支氣管吸出痰液或支氣管肺泡灌洗液送檢病原學(xué)檢查，明確感染病原菌及藥敏情況，指導(dǎo)抗生素的使用或調(diào)整，對于支氣管擴(kuò)張癥的診治具有重要臨床意義。

該研究選擇觀察指標(biāo)為患者的臨床表現(xiàn)，比較2組患者治療前后的血清炎性因子[34- 35]及肺功能變化，血清炎性因子為常規(guī)檢查項(xiàng)目：C-反應(yīng)蛋白，支氣管擴(kuò)張癥主要客觀診斷依據(jù)為影像學(xué)檢查，但是對于支氣管擴(kuò)張癥患者臨床分期和病情嚴(yán)重程度一般是通過患者臨床癥狀、血清感染相關(guān)的炎癥指標(biāo)作為判斷依據(jù)，肺功能檢查也是支氣管擴(kuò)張癥病情評估的重要條件之一[12]。選用以上指標(biāo)，能夠客觀科學(xué)地分析支氣管肺泡灌洗阿米卡星對老年支氣管擴(kuò)張癥合并感染患者的治療效果。

本臨床研究證實(shí)了支氣管鏡下肺泡灌洗阿米卡星治療支氣管擴(kuò)張癥有效，且有較高的安全性。不足之處是跟國內(nèi)大多研究相同，研究樣本量較少，觀察指標(biāo)不夠完全，局部使用抗生素對支氣管擴(kuò)張癥的治療效果及安全性需要大規(guī)模、多中心的臨床研究進(jìn)一步探討，為規(guī)范支氣管擴(kuò)張癥的診療提供臨床證據(jù)。

綜上所述，對老年支氣管擴(kuò)張合并感染患者應(yīng)用阿米卡星聯(lián)合支氣管鏡下肺泡灌洗治療，促進(jìn)臨床效果改善，患者的癥狀、炎癥及肺功能等指標(biāo)均得到明顯改善，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。