黃世敬教授從“腎虛髓減腦消”論治老年失眠癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

陳明琪 黃世敬

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院中藥研發(fā)中心，北京 100053

老年失眠癥是指特發(fā)于60 歲以上群體的原發(fā)性失眠，以經(jīng)常性不能獲得正常睡眠為特征的一類睡眠障礙性疾病。臨床主要表現(xiàn)為難以入寐，寐而不酣，或時(shí)寐時(shí)醒，或醒后難以入寐，甚者徹夜難寐。有研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)老年群體睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)49.9%[1]，長(zhǎng)期失眠不僅影響老年人的日常生活及身心健康[2]，還會(huì)增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚者可加重或誘發(fā)高血壓、腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病[3-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療老年失眠癥以安眠鎮(zhèn)靜類藥物為主，此類藥物易產(chǎn)生耐藥性，長(zhǎng)期服用易出現(xiàn)成癮性，停藥后不良反應(yīng)較多。中醫(yī)藥治療老年失眠癥具有療效可靠、副作用少等特點(diǎn)。黃世敬教授為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士后，博士生導(dǎo)師，師從著名中醫(yī)藥學(xué)家王永炎院士，主要從事中醫(yī)藥防治腦病的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，在多年的臨床實(shí)踐中，積累了大量臨床治療老年失眠癥的豐富經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)老年人特殊的生理病理特性，黃教授認(rèn)為老年失眠癥發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)在“腎虛髓減腦消”，治療當(dāng)以“補(bǔ)腎培元，健腦安神”為主，兼顧余臟腑。本文就黃教授論治老年失眠癥的臨床特點(diǎn)進(jìn)行闡述。

1 “腎虛髓減腦消”的理論淵源

老年失眠癥屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得眠”“目不瞑”等范疇，其主要病機(jī)為“陰陽(yáng)失和，臟腑功能失調(diào)”[6]。黃教授認(rèn)為老年失眠癥的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)正虛的過(guò)程。腎為先天之本，亦為一身臟腑陰陽(yáng)之本[7]。腎所藏之精是五臟六腑之根源，生命活動(dòng)的根本，腎精化髓充腦，腦為元神之府[8-9]。結(jié)合《難經(jīng)·四十六難》云：“老人臥而不寐，……，何也？然：……。老人血?dú)馑?，肌肉不滑，營(yíng)衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共坏妹乱?。”[10]黃教授認(rèn)為老年失眠患者多因年老體衰，過(guò)度勞作，或久病體弱，損及于腎，腎精不足，以致腎虛。人體正氣的充盛全賴腎中精氣的充盈，而腎中精氣的充盛又有賴于他臟精氣的充養(yǎng)。腎精充盛，上可生髓充腦，腦髓得養(yǎng)，元神得安[11]，下可滋養(yǎng)肝血，精血相生，乙癸同源，神魂得安。腎陽(yáng)充沛，中可暖中焦脾土，氣化水液。腎水充沛，上濟(jì)于心，心火下降，心腎相交，水火既濟(jì)，心神得安。腎中精氣充足，臟腑氣血陰陽(yáng)調(diào)和，病安從來(lái)，若腎精不足，必然會(huì)累及腦、心、肝、脾等臟腑，臟腑功能失司，邪氣入侵，百病叢生。因而腎臟功能正常是保證機(jī)體臟腑氣血陰陽(yáng)功能正常發(fā)揮的重要條件。正如清代馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄·卷十二》提出：“壯年人腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng)，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知?！盵12]

黃教授認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，在生理上相互協(xié)調(diào)，在病理上相互影響，老年失眠癥的后期進(jìn)展并非局限于腎臟，與腦密切相關(guān)。結(jié)合《類經(jīng)·卷七》：“精藏于腎，腎通于腦。腦者陰也，髓者骨之充也，諸髓皆屬于腦，故精成而后腦髓生?！盵13]黃教授認(rèn)為腦的生長(zhǎng)發(fā)育及其功能的發(fā)揮離不開(kāi)腎精的充養(yǎng)[14]。腎中精氣虧虛，神經(jīng)血管單元細(xì)胞則發(fā)生重塑及再生障礙，導(dǎo)致其凋亡、壞死增加，細(xì)胞減少，形成髓減腦消之證?！爸T髓者，皆屬于腦”（《素問(wèn)·五臟生成篇》）[15]，“腦為元神之府”，腎中精氣匱乏，不能生髓充腦，髓?？仗?，腦無(wú)以為養(yǎng)，元神不守，以致失眠。正如《靈樞·海論》云：“髓海不足則，腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥。”[16]

2 治法用藥

黃教授在臨床治療老年失眠癥時(shí)謹(jǐn)遵《素問(wèn)·至真要大論》：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之。”[17]年老之人出現(xiàn)失眠之時(shí)，并非一朝一夕，而是機(jī)體腎元虛衰已久，導(dǎo)致腎不藏精，腎精無(wú)以化生腦髓，髓?？仗?，腦之功能失司，元神不安。針對(duì)老年失眠癥發(fā)生、發(fā)展的核心病機(jī)，黃教授從“補(bǔ)腎培元，健腦安神”出發(fā)治療老年失眠癥。

2.1 補(bǔ)腎培元

由于老年人特殊的病理生理特性，結(jié)合清代陳士鐸《石室秘錄》中指出：“蓋老人氣血之虛，盡由腎水之涸。”黃教授認(rèn)為老年失眠癥的關(guān)鍵病機(jī)在于腎虛，治療當(dāng)以“補(bǔ)腎培元”為法。老年患者氣血虧虛，腎元虛衰，并非一朝一夕而成，治療不可峻補(bǔ)，宜緩進(jìn)緩補(bǔ)。黃教授推崇六味地黃丸為基本方。六味地黃丸出自北宋錢乙《小兒藥證直訣》，據(jù)東漢張仲景《金匱要略》腎氣丸化裁而來(lái)，為滋陰補(bǔ)腎之代表方[18]。方中重用熟地黃，滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，為君藥。熟地黃、山萸肉、山藥三藥滋養(yǎng)肝脾腎，為“三補(bǔ)”；茯苓、澤瀉、牡丹皮三藥滲濕瀉濁，清虛熱，為“三瀉”；三補(bǔ)三瀉，以補(bǔ)為主，肝脾腎同補(bǔ)，以補(bǔ)腎陰為主。在臨床治療中，黃教授以辨證論治為主，腎精虧虛者，方選六味地黃丸為基礎(chǔ)方，以滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；陰虛火旺者，方選知柏地黃丸，滋陰降火；腎陽(yáng)不足者，方選金匱腎氣丸為基礎(chǔ)方，以補(bǔ)腎助陽(yáng)；心腎不交者，方選六味地黃丸合交泰丸為基礎(chǔ)方，以補(bǔ)腎填精，交通心腎。

2.2 健腦安神

老年失眠癥患者常出現(xiàn)頭暈頭痛、耳鳴腦鳴、健忘、日間困倦等癥狀，日久可影響患者的認(rèn)知功能。黃教授認(rèn)為這是由于老年患者年老體衰，或久病體弱，損及于腎，精髓化生不足，元?dú)馓撍ィ衲X府失養(yǎng)，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利，腦功能得不到正常發(fā)揮，則出現(xiàn)“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”等癥[19]。黃教授根據(jù)多年治療腦病的臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)常用經(jīng)典名方，自擬黃精健腦方，治法益腎填精，健腦安神。方由黃精、葛根、茯苓、遠(yuǎn)志、石菖蒲、酸棗仁、丹參、人工牛黃等中藥組成。黃精有益腎健脾、培補(bǔ)元?dú)?、充髓益腦之效；葛根可解痙通絡(luò)；茯苓、遠(yuǎn)志、石菖蒲三藥共奏化痰開(kāi)竅安神之效；酸棗仁既可養(yǎng)肝，又可助茯苓寧心安神；丹參活血化瘀，又助葛根通行腦絡(luò)；人工牛黃既可清熱解毒化痰，又可引諸藥上行入腦。偏于頭暈者，常加天麻、鉤藤等；偏頭痛者，常加鉤藤、蔓荊子等；偏耳鳴、腦鳴者加大菖蒲用量，酌加地龍、全蝎等活血通絡(luò)藥；偏于認(rèn)知功能障礙者，常加石菖蒲、遠(yuǎn)志、益智仁等。

2.3 辨證加減

老年失眠癥的臨床主癥有入睡困難、眠淺易醒、醒后復(fù)睡困難、早醒、夢(mèng)多等，一般患者臨床并非諸癥具備，在臨床實(shí)踐中黃教授據(jù)患者主癥辨證加減用藥。入睡困難者，常用酸棗仁、合歡花、遠(yuǎn)志、郁金寧心解郁安神。楊波等[20]研究發(fā)現(xiàn)，酸棗仁皂苷A 能減少嚙齒動(dòng)物小鼠與無(wú)脊椎動(dòng)物果蠅的自主活動(dòng)，加快入睡速度，提升睡眠質(zhì)量。夢(mèng)多者，常用柏子仁、首烏藤養(yǎng)心安神。馬欣悅等[21]在試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，柏子仁總萜類對(duì)小鼠具有鎮(zhèn)靜催眠作用，其可以降低小鼠的自發(fā)活動(dòng)，增加小鼠睡眠個(gè)數(shù)。噩夢(mèng)者，多用珍珠母鎮(zhèn)靜安神，珍珠母性涼味咸，具有平肝潛陽(yáng)、安神魂之功效[22]。眠淺易醒者，多用龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)安神之品。金翔等[23]在一項(xiàng)基于MEK/ERK 通路探討柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠的機(jī)制實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯可抑制失眠大鼠氧化應(yīng)激反應(yīng)，減弱其腦神經(jīng)活躍度，提高睡眠質(zhì)量，改善記憶力。

3 病案舉隅

3.1 醫(yī)案一

患者，女，71 歲，2019 年11 月25 日就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院老年病科，主訴：失眠10 年余?？滔掳Y見(jiàn)：眠差，入睡困難，夢(mèng)多，頭沉，健忘，焦慮易怒，胸悶，時(shí)有心悸，腰膝酸軟，納一般，二便調(diào)。舌紅，有齒痕，苔白，脈弦細(xì)。既往史：高血壓病史5 年，糖尿病史4 年。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐-腦髓失養(yǎng)。治以補(bǔ)腎健腦、開(kāi)竅安神。方選六味地黃丸合黃精健腦方加減。處方：知母10 g、黃柏10 g、生地20 g、山藥20 g、山萸肉15 g、茯苓20 g、丹皮10 g、葛根30 g、黃精20 g、遠(yuǎn)志10 g、菖蒲10 g、人工牛黃0.5 g、棗仁30 g、合歡花6 g、山楂10 g、丹參20 g、五味子6 g。中藥共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

二診：2019 年12 月9 日復(fù)診，患者入睡困難較前改善，仍多夢(mèng)，晨起手麻，時(shí)有胸悶，心悸，舌紅，苔薄白，脈弦。前方加首烏藤15 g。共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

三診：2019 年12 月23 日復(fù)診，患者夜間做夢(mèng)次數(shù)減少，仍有頭發(fā)蒙，胸悶，白天易困倦，手麻不明顯，舌紅，苔白厚，脈沉弦。前方加紅景天10 g、黃連6 g。共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

四診：2020 年1 月6 日復(fù)診，患者睡眠好轉(zhuǎn)，頭蒙，白天仍感困倦，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)。前方減酸棗仁20 g，去黃連，加天麻15 g、黃芪30 g、知母10 g。共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

按語(yǔ)：患者老年女性，久病體弱，腎精衰弱，無(wú)以充髓，髓不充腦，元神不安，以致失眠反復(fù)。黃教授方選六味地黃丸合黃精健腦方為基礎(chǔ)方，其辨證要點(diǎn)為頭沉，健忘，焦慮易怒，胸悶心悸，腰膝酸軟，舌紅，有齒痕，苔白，脈弦細(xì)等?；颊呃夏昱?，腰膝酸軟，方選六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎。頭沉健忘，方選經(jīng)驗(yàn)方黃精健腦方，取其補(bǔ)腎益腦之功效；夢(mèng)多，加合歡皮解郁安神；五味子益氣滋腎，寧心安神。二診時(shí)患者入睡困難較前改善，但仍多夢(mèng)，心悸，血虛心失所養(yǎng)，遂加首烏藤養(yǎng)血安神。三診時(shí)患者白天易感困倦，加用紅景天益氣健脾；結(jié)合患者舌紅，苔白厚，予黃連清熱燥濕。四診時(shí)患者睡眠改善，減酸棗仁；頭蒙，遂加天麻祛風(fēng)通絡(luò)；氣虛未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，仍困倦，予黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)；結(jié)合舌脈，加知母清熱瀉火。患者服藥后諸癥緩解，睡眠改善。

3.2 醫(yī)案二

患者，男，69 歲，2020 年6 月15 日就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院老年病科。主訴：失眠反復(fù)發(fā)作3 年，加重半年?？滔掳Y見(jiàn)：入睡困難，噩夢(mèng)，耳鳴，健忘，時(shí)有心煩，情緒不穩(wěn)，下肢發(fā)涼，右膝關(guān)節(jié)酸痛，納可，便溏，夜尿頻，5～6 次/晚，舌紅，苔白，有齒痕，脈弦。既往史：腔隙性腦梗死。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐-心腎不交。治以補(bǔ)腎助陽(yáng)、交通心腎。方選金匱腎氣丸合交泰丸加減。處方：黑附片5 g、桂枝5 g、生地黃20 g、山萸肉15 g、丹皮10 g、澤瀉10 g、黃連6 g、肉桂3 g、淫羊藿10 g、杜仲10 g、牛膝15 g、茯神30 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、酸棗仁50 g、合歡花10 g、丹參20 g、黨參15 g、地龍6 g、三七粉3 g、琥珀粉3 g。中藥共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

二診：2020 年6 月29 日復(fù)診，患者入睡困難較前改善，情緒轉(zhuǎn)佳，仍早醒，打呼，晨起頸背不適，便溏同前，舌暗紅，苔白，脈細(xì)。加炒白術(shù)20 g、桑寄生20 g、生龍骨20 g。共14 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

三診：2020 年7 月13 日復(fù)診，患者偶有早醒，諸癥較前緩解，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。前方加柏子仁10 g。共28 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

四診：2020 年8 月10 日復(fù)診，患者睡眠改善，情緒改善，偶有腰部不適。舌紅，苔白，脈細(xì)。前方減酸棗仁40 g，去地龍。共28 付，水煎服，每日1 付，早晚分服。

按語(yǔ)：患者老年男性，勞作過(guò)度損耗腎陽(yáng)，腎陽(yáng)不足無(wú)以上濟(jì)心火，心腎失交，心火獨(dú)亢，以致失眠。黃教授以金匱腎氣丸合交泰丸為基礎(chǔ)方，辨證要點(diǎn)為膝關(guān)節(jié)酸痛，下肢發(fā)涼，夜尿頻，舌紅，苔白，有齒痕，舌淡胖，脈弦等?；颊呃夏昴行?，膝關(guān)節(jié)酸痛，下肢發(fā)涼，方選金匱腎氣丸補(bǔ)腎助陽(yáng)；下肢發(fā)涼、心煩等方選交泰丸交通心腎；下肢發(fā)涼加用淫羊藿、杜仲、牛膝補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋骨；耳鳴加用茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲化痰開(kāi)竅；入睡困難、夢(mèng)多加酸棗仁、合歡花解郁安神；琥珀粉可寧心安神，緩解焦慮；患者既往腦梗死病史則加丹參、地龍、三七粉活血化瘀。二診患者睡眠較前改善，但仍早醒，加生龍骨重鎮(zhèn)安神潛陽(yáng)；脾虛濕盛，加用炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾燥濕；濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，遂加桑寄生祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨。三診患者偶有心悸，加用柏子仁，其可“養(yǎng)心氣，潤(rùn)腎燥，安魂定魄，益智安神”。四診患者睡眠改善，情緒轉(zhuǎn)佳，減酸棗仁用量，去地龍以顧護(hù)脾胃。服藥2 個(gè)月余，患者睡眠改善，后一直于門(mén)診隨診治療，綜合調(diào)理。

4 小結(jié)

當(dāng)前，我國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，失眠作為老年群體普遍存在的問(wèn)題，日益受到重視。當(dāng)前老年群體以服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物為主，此類藥物可快速緩解睡眠障礙，但往往具有成癮性，停藥后不良反應(yīng)較多。中醫(yī)藥在臨床診治老年失眠癥方面有著特殊的優(yōu)勢(shì)?；诶夏耆颂厥獾纳聿±硖匦?，在臨床治療中黃教授認(rèn)為老年失眠是一個(gè)慢性過(guò)程，機(jī)體氣血慢性虧損，損及腎精，精不生髓，無(wú)以充髓，不可過(guò)用峻補(bǔ)之劑，宜緩進(jìn)緩補(bǔ)，以培元補(bǔ)腎，顧護(hù)正氣，兼以健腦安神，隨癥加減，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證論治的觀念。