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    《傷寒論》之嘔吐治則探析

    2018-02-08 18:50:09周麗平
    關(guān)鍵詞:方選癥見干姜

    周麗平

    (浦口區(qū)中醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇 南京 211800)

    嘔吐為胃中之物從口吐出的一種臨床常見病證,病機(jī)為胃失和降,氣逆于上[2]。“嘔”“吐”大多同時(shí)出現(xiàn),常統(tǒng)稱為“嘔吐”,戴原禮之《秘傳證治要訣》所曰:“近世嘔吐二字,皆通用,然卻無甚利害,理亦不自妨”[3]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為嘔吐的成因多種,不僅與脾胃密切相關(guān),還與其它多種因素有關(guān),如外感六淫、五臟六腑病變等[1]?!秱摗分猩婕皣I吐的相關(guān)條文多達(dá)70余條,辨證施治,法度嚴(yán)謹(jǐn),通過研究其治療嘔吐的遣方用藥特點(diǎn),有助于顯著提高中醫(yī)藥治療各種嘔吐的臨床療效,正如《素問·百病始生》說:“察其所痛,以知其應(yīng),有余不足,當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ),當(dāng)瀉則瀉,勿逆天時(shí),是謂至治”。多有筆者已從六經(jīng)、三焦、虛實(shí)寒熱等角度研究之,本文將從“汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)”之傷寒八法分析、歸納之,具體內(nèi)容為以下幾點(diǎn)。

    1 汗法

    《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰:“其有邪者,漬形以為汗,其在皮者,汗而發(fā)之”[4]。汗法是通過開泄腠理,促其發(fā)汗,使邪隨汗解的一種治療手段,可治療表證、風(fēng)濕痹痛、水腫、瘡瘍等?!秱摗分兄赋鎏栮柮骱喜。庑皟?nèi)迫于胃,胃氣上逆,癥見不下利但嘔者,予解表發(fā)汗,疏通經(jīng)腧,降逆止嘔,方選葛根加半夏湯,用藥葛根、麻黃、桂枝、生姜、半夏等,需覆取微似汗;若出現(xiàn)吐后陰傷,熱郁于內(nèi)而貪飲者,形成熱結(jié)飲阻之證,予發(fā)散祛邪,清熱止渴,方選文蛤湯主之,用藥文蛤咸寒利水消飲,麻黃、杏仁宣肺發(fā)汗行水等。但臨床應(yīng)用時(shí)需注意氣血虧虛、陰陽耗損、內(nèi)熱等不可發(fā)汗。

    2 吐法

    吐法最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇曰:“其高者,因而越之”[5],指出病位在上部的疾病可用因勢利導(dǎo),順勢而上的吐法治療,張子和亦謂“如引涎、漉涎、嚏氣、追淚。凡上行者,皆吐法也”?!秱摗分兄赋錾訇幉。刂袑?shí),癥見飲食入口則吐,心中慍慍欲吐,手足寒,脈弦遲者,此不可下也,予涌吐停痰宿食,胸中實(shí)邪阻滯,方選瓜蒂散;嘔家有癰膿者,癥見病人欲吐,予嘔吐排膿,膿盡則自愈,王好古《醫(yī)壘元戎》亦云:“見痰休治痰,見血休止血”。

    3 下法

    下法是運(yùn)用具有通便、利水、逐瘀作用的方藥排除病邪的治療大法?!秱摗分兄赋錾訇栍魺峒骊柮骼飳?shí),癥見嘔不止,心下急,郁郁微煩,予和解少陽、通下里實(shí),方選大柴胡湯,用藥:柴胡、黃芩、枳實(shí)等;胃腸實(shí)熱,癥見食已即吐者,予瀉熱去實(shí),方選大黃甘草湯主之,用藥大黃、甘草;噦而腹?jié)M,《心典》所謂“病在下而氣溢于上也”,癥見有形邪氣阻滯而腹?jié)M,小便不利,大便不通,予利之則愈,方選豬苓湯、調(diào)胃承氣湯等。

    4 和法

    《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“血?dú)獠缓?,百病乃變化而生”,和法通過調(diào)和人體臟腑、陰陽、氣血等,“和其不和”,從而達(dá)到機(jī)體新的平衡。戴北山亦說:“寒熱并用之謂和,補(bǔ)瀉合劑之謂和,表里雙解之謂和,平其亢厲之謂和”,如調(diào)和營衛(wèi)、和解少陽、調(diào)和肝脾之法等?!秱摗分兄赋錾訇枠袡C(jī)不利,膽胃不和,三焦不暢,癥見一身及目悉黃,小便難,時(shí)時(shí)嘔惡,有潮熱,予和解少陽,清熱祛濕,調(diào)達(dá)樞機(jī),方選小柴胡湯,用藥小柴胡、黃芩、人參、半夏等;邪傳少陽,外邪入侵或厥陰陽氣來復(fù),癥見嘔而發(fā)熱者,方選小柴胡湯主之;少陽邪熱迫胃,癥見嘔而發(fā)熱,方選小柴胡湯。

    5 溫法

    溫法主要是采用溫?zé)嵝再|(zhì)的藥物來治療寒癥,依據(jù)“寒者熱之”的原則來立法[6]?!秱摗分兄赋鲫柮鞑『C,中焦陽虛,脾胃或肝胃虛寒,濁陰上逆,癥見食谷欲嘔,干嘔吐涎沫,嘔而胸滿著,頭痛,吐利,手足逆冷,煩躁欲死,予溫中散寒,和胃降濁,方選吳茱萸湯,用藥:吳茱萸、人參、生姜等;胃寒致噦,寒氣滯于胸膈,胸陽不展,陽抑郁不能伸,癥見干嘔噦,手足厥,予散寒降逆止嘔,方選橘皮湯,用藥橘皮、生姜;虛寒胃反,健運(yùn)失職,不能化氣生津,癥見嘔吐,心下痞硬,大便燥結(jié),予和胃降逆,補(bǔ)虛潤燥,方選大半夏湯,用藥半夏、人參等。

    若寒邪克伐人體陽氣甚重,需運(yùn)用回陽救逆、破陰回陽之法?!秱摗分兄赋錾訇幒C,脾腎陽虛,胃氣上逆,癥見欲吐不吐,心煩,但欲寐,自利而渴,引水自救,小便色白,甚則陰盛陽亡,癥見脈陰陽俱緊,反汗出,咽痛,吐利,亡陽,治以回陽救逆,方選四逆湯或通脈四逆湯,用藥:炙甘草、干姜、生附子;陰盛格陽證,陰寒上逆,陽氣虛弱,癥見嘔而脈弱,小便復(fù)利,身有微熱,肢厥,方選四逆湯;少陰病陰脫陽竭,寒熱格拒,逆于胃脘,癥見下利不止,脈微,干嘔煩者,予破陰回陽,宣通上下,方選白通加豬膽汁湯,用藥蔥白、干姜、生附子、豬膽汁等。上述諸方中多選用附子、干姜以溫散寒邪、破陰回陽,正如《本草經(jīng)讀》曰:“附子味辛氣溫火性迅發(fā),可振奮心陽”,《傷寒藥性賦》云:“干姜能去沉寒”。明代張景岳[7]亦提出“陽常不足,陰本不足”及“氣不足便是寒”的理論,創(chuàng)制出四味回陽飲、理陰煎等。

    6 清法

    清法源于《內(nèi)經(jīng)》,取自“熱者寒之”“治熱以寒”之意。臨床上運(yùn)用清法祛除火熱之邪,可清里熱,暢氣機(jī),復(fù)陰津。近代名醫(yī)何廉臣曰:“火屬血分,為實(shí)而有物,其所附麗者,非瘀即滯,非滯即瘀,非瘀即蟲。但清其火,不去其物,何以奏效。必視其附麗者為何物,而于清火諸方,加入取消痰滯瘀積蟲等藥,效始能捷……”[8]。《傷寒論》中清法分虛實(shí)論治,按病位分治為清胸膈熱、清胃熱、清腸熱、清膀胱熱等,根據(jù)兼夾癥狀、病理產(chǎn)物等辨證用藥。如發(fā)汗后,余熱未盡,留于胸膈,胃氣上逆,癥見虛煩不得眠,嘔吐,方選梔子生姜豉湯;熱利兼嘔,飲食所傷,實(shí)熱內(nèi)擾,肝膽胃腸不和,癥見干嘔而利,予清熱止利,和胃降逆,方選黃芩加半夏生姜湯,用藥黃芩、芍藥、半夏、生姜等:少陽邪熱內(nèi)迫陽明,癥見自下利,嘔者,予清熱止利,和胃降逆,方選黃芩加半夏生姜湯,用藥:黃芩、芍藥、半夏等;少陰熱化證,少陰真陰虛衰,邪熱與水氣互結(jié),癥見下利,咳而嘔渴,心煩不得眠,予清熱滋陰利水,方選豬苓湯,用藥豬苓、阿膠、澤瀉、滑石等。

    7 消法

    消法,是指運(yùn)用有消導(dǎo)或散結(jié)作用的方藥以治療氣、血、痰、食、水、熱、寒等所結(jié)成的病邪,可消痞除滿、消水逐飲、散結(jié)祛淤、調(diào)和脾胃等?!秲?nèi)經(jīng)》有“結(jié)者散之”“堅(jiān)者削之”“其實(shí)者散而瀉之”“血實(shí)宜決之”等相關(guān)論述?!秱摗分兄赋鲲嬓爸聡I,可分虛實(shí),如飲停于中,氣化不利,飲阻氣逆而嘔吐,方選小半夏湯或小半夏加茯苓湯,用藥半夏、生姜;寒飲搏結(jié)胸胃,寒飲擾胸,肺氣不利,胃失和降,癥見胸中似喘不喘,似嘔不嘔,似噦不噦,徹心中憤憤然,予辛散寒飲,舒展胸陽,方選生姜半夏湯,用藥半夏、生姜;水飲停聚胸脅,氣機(jī)升降不利,胸陽被阻,癥見下利嘔逆,干嘔短氣,心下痞硬滿,予攻逐水飲,方選十棗湯,用藥芫花、甘遂、大戟;水飲內(nèi)停,風(fēng)寒束表,小青龍湯證,癥見傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,予辛溫解表,溫化水飲,方選小青龍湯證,用藥麻黃、細(xì)辛、干姜、桂枝、半夏等;水蓄膀胱,太陽蓄水證,氣化不利,表邪未解,癥見渴欲飲水,水入則吐,方選五苓散,用藥豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓等。

    若素體陽虛或因病致脾胃虛衰,則在驅(qū)逐水飲的基礎(chǔ)上酌情使用溫陽、健脾、和胃等藥。陽虛飲停,寒飲不化,聚為痰涎,隨胃氣上逆,癥見干嘔,吐逆,吐涎沫,方選半夏干姜散主之,用藥半夏、干姜;胃虛水飲食滯,脾胃氣虛,寒熱錯(cuò)雜,癥見心下痞硬,干噯食臭,脅下水氣,腹中雷鳴,下利,予和胃降逆,散水消痞,方選生姜瀉心湯,用藥生姜、人參、干姜、半夏、黃連等;脾虛水飲內(nèi)停,渴飲水而嘔者,予溫陽化氣,健脾利水,方選苓桂術(shù)甘湯。

    8 補(bǔ)法

    補(bǔ)法指運(yùn)用補(bǔ)益之品補(bǔ)充機(jī)體之不足,達(dá)到祛除病邪、恢復(fù)正氣之目的。根據(jù)“虛則補(bǔ)之,損者益之”“腑以通為用”等原則,《傷寒論》中相關(guān)補(bǔ)法,多通補(bǔ)結(jié)合,以通為補(bǔ),從而糾正人體氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)偏損偏衰,可分為溫補(bǔ)、清補(bǔ)、平補(bǔ)、滋補(bǔ)等,亦可見塞因塞用?!秱摗分兄赋霭l(fā)汗不當(dāng),陰寒犯胃,胃氣上逆,癥見手足厥逆,咽干,煩躁,吐逆,予溫中復(fù)陽,方選甘草干姜湯,用藥炙甘草、干姜;誤用吐下,胃虛痰阻,肝胃氣逆,癥見心下痞硬,噯氣不除,予和胃化痰,鎮(zhèn)肝降逆,方選旋覆代赭湯,用藥旋覆花、人參、代赭石、大棗等;陰陽易差后勞復(fù)病,病后余熱未清,氣陰兩傷,余熱在胃,胃失和降,癥見虛弱消瘦少氣,氣逆欲吐,予清熱和胃,益氣生津,方選竹葉石膏湯,用藥竹葉、半夏、麥門冬、人參、粳米等;胃虛有熱,癥見噦逆,予補(bǔ)虛清熱,和胃降逆,方選橘皮竹茹湯,用藥橘皮、竹茹、人參等;婦人產(chǎn)后虛熱煩嘔,癥見婦人乳中虛,煩亂嘔逆,予安中益氣,方選竹皮大丸,用藥生竹茹、石膏、白薇等。

    9 八法合用

    9.1 溫清并用 溫清并用是指用清熱、溫陽之法治療寒熱錯(cuò)雜癥,根據(jù)病位可分為上熱下寒、胃熱脾寒、寒熱互結(jié)于中焦等。正如《靈樞·官能》云:“寒與熱爭,能合而調(diào)之”[9],《傷寒論》中指出上熱下寒,升降失調(diào),癥見胸中熱,腹痛欲嘔吐,予清上溫下,和胃降逆,方選黃連湯,用藥黃連、干姜、人參、半夏等;胃熱脾寒,寒熱格拒,癥見食入口即吐,予清胃溫脾,方選干姜黃連黃芩人參湯,用藥干姜、黃芩、人參等;寒熱錯(cuò)雜,互結(jié)于中焦,升降失調(diào),癥見嘔而腸鳴,心下痞者,予散結(jié)除痞,和胃降逆,方選半夏瀉心湯,用藥半夏、黃芩、干姜、人參等。

    9.2 消補(bǔ)兼施 消補(bǔ)兼施法運(yùn)用消導(dǎo)、補(bǔ)益之藥治療脾胃虛弱兼有水飲、食滯停積之虛實(shí)夾雜癥。《素問·陰陽氣象大論》云:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補(bǔ)之以味。其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中滿者,瀉之于內(nèi)”“其實(shí)者,散而瀉之。審其陰陽,以別柔剛……血實(shí)宜決之,氣虛宜掣引之”?!端貑枴?biāo)本病傳論》亦曰:“謹(jǐn)察間甚,以意調(diào)之;間者并行,甚者獨(dú)行”[10]?!秱摗分兄赋鑫阜矗赣型o?,脾虛不運(yùn),脾胃兩虛不能腐熟水谷,津不上乘,加之復(fù)飲,飲動(dòng)于內(nèi),升降失常,癥見吐而渴欲飲水者,予健脾利水,化氣散飲,方選茯苓澤瀉湯,用藥茯苓、澤瀉、桂枝等。

    10 愈后調(diào)理

    《傷寒論》中指出嘔家愈后調(diào)理,飲食需“少少與之,令胃氣和則愈”,即節(jié)制飲食,佐用少許健脾和胃消食之藥,不可濫用攻邪之藥;另外,思水者,胃弱不能消水,舊飲未除,新飲聚增,恐可再吐,予健脾利水,方選豬苓散,用藥豬苓、茯苓、白術(shù)。

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