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    齊向華教授基于系統(tǒng)辨證脈學(xué)治療郁悶不舒狀態(tài)的多系統(tǒng)萎縮的經(jīng)驗(yàn)

    2022-11-28 06:04:54韓圣男齊向華田好雨
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2022年11期
    關(guān)鍵詞:脈象氣機(jī)病機(jī)

    韓圣男 齊向華 滕 晶 田好雨 丁 曉 閆 偉

    1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東濟(jì)南 250013;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病二科,山東濟(jì)南 250011;3.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,山東濟(jì)南 250013

    多系統(tǒng)萎縮是在成年期發(fā)病,并呈散發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1],臨床表現(xiàn)為以帕金森病、自動(dòng)神經(jīng)功能紊亂、共濟(jì)功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的綜合癥狀群,其起病隱匿、進(jìn)展迅速、病因繁冗、治療乏效,因此尋求有效的中醫(yī)藥替代療法備受矚目。在中醫(yī)藥領(lǐng)域本病多以“審證求因”的思路進(jìn)行論治[2]。多數(shù)醫(yī)家以陽氣虛損[3]、肝腎虧虛[4]、毒損腦絡(luò)、痰邪壅盛[5]、腦腎軸[6]的紊亂為主要病因,治療多用諸如六味地黃丸[7]、金匱腎氣丸[8]、左歸丸[9]、補(bǔ)中益氣湯[10]等方劑。但對本病的病機(jī)復(fù)雜性和疾病遷延性缺少整體把握,心理精神層面也缺少精準(zhǔn)的辨證論治。齊向華教授在臨證中借助自創(chuàng)“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”精準(zhǔn)辨識(shí)工具,剖析患者心理紊亂狀態(tài)的底層病機(jī),深入挖掘郁悶不舒狀態(tài)在本病衍變中的作用,進(jìn)行特色辨證論治,為多系統(tǒng)萎縮的高效論治開拓了新思路。

    1 系統(tǒng)辨證脈學(xué)

    “系統(tǒng)辨證脈學(xué)”體系揭示了脈象系統(tǒng)所包含的25 對脈象要素[11],分別為上下、左右、曲直、浮沉、粗細(xì)、內(nèi)外、寒熱、厚薄、剛?cè)帷可?、?dòng)靜、清濁、稀稠、疾緩、滑澀、來去、長短、高深、怠駛、遲數(shù)、結(jié)代、強(qiáng)弱、進(jìn)退、凸凹、枯榮要素。不同脈象要素相互聯(lián)系、相互作用,用以表征人體不同的體質(zhì)、個(gè)性、心理狀態(tài)等,是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的內(nèi)在機(jī)制的脈象信息集合[12]。齊向華教授認(rèn)為特定頻率與振幅的諧振波與人類的心理狀態(tài)密切相關(guān),根據(jù)諧振波頻率和振幅的特點(diǎn)可以判斷不同的心理紊亂狀態(tài)。如在思慮過度、郁悶不舒、煩躁焦慮、驚悸不安和精神萎靡狀態(tài)下[13],則脈現(xiàn)不同特征的“動(dòng)”象;若心理健康者,則脈現(xiàn)“靜”象。所以《素問·脈要精微論》中云:“切脈動(dòng)靜而視精明,察五色,觀五藏有余不足,六腑強(qiáng)弱,形之盛衰,以此參伍,決死生之分。”

    2 齊向華教授的辨證思路及治療

    齊向華教授在臨證過程中不斷總結(jié)情志導(dǎo)致的疾病的發(fā)生發(fā)展過程,提出了時(shí)間-空間疾病過程流,齊向華教授認(rèn)為情志伏邪形成的本源和主導(dǎo)是五神的偏頗,而“情志伏邪”又導(dǎo)致心理紊亂狀態(tài)的發(fā)生,心理紊亂狀態(tài)作為情緒的復(fù)合狀態(tài),對氣機(jī)有著深刻影響,產(chǎn)生的氣消耗過多、升降乖戾、儲(chǔ)存失位等氣機(jī)失常,逆亂的氣機(jī)通過經(jīng)絡(luò)傳至五臟六腑,影響精氣血津液的代謝,進(jìn)一步影響元神功能和臟腑協(xié)調(diào)[14]。最終發(fā)為不同系統(tǒng)的西醫(yī)疾病。

    根據(jù)上述的病機(jī)理論,齊向華教授將情志伏邪導(dǎo)致的心理紊亂狀態(tài)劃分為不同的層次,即:原發(fā)病機(jī)、衍化病機(jī)。原發(fā)病機(jī),是心理紊亂狀態(tài)的本質(zhì)病機(jī),又是導(dǎo)致其病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的維持因素,是臨床治療的核心。衍化病機(jī),是心理紊亂狀態(tài)的第二位病機(jī),是結(jié)合患者的體質(zhì)、個(gè)性及事件本身的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間等因素,在原發(fā)病機(jī)的基礎(chǔ)上,導(dǎo)致病機(jī)發(fā)生的延展性變化。第一、二位病機(jī)對于臨床回溯疾病的發(fā)生、發(fā)展過程,統(tǒng)觀大局,把握病因和疾病發(fā)展趨勢具有重要意義[15]。

    原發(fā)病機(jī)的治療是糾正氣的紊亂狀態(tài),氣虛則補(bǔ)氣、氣滯則行氣、氣逆則降逆、氣陷則升提、氣閉則通閉、氣脫則補(bǔ)氣固脫等,最終達(dá)到“氣從以順”的狀態(tài)。對衍化病機(jī)則需要根據(jù)虛實(shí)的不同采用“虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”的治療原則。實(shí)者,根據(jù)不同的情況,可用活血、化痰、潛陽等方法,虛者,根據(jù)氣血陰陽虧虛的不同,可用益氣、溫陽、滋陰、補(bǔ)血等治療方法,對于虛實(shí)夾雜者,治療要虛實(shí)兼顧。

    3 郁悶不舒狀態(tài)與多系統(tǒng)萎縮之間病機(jī)關(guān)聯(lián)闡述

    齊向華教授提出的5 種心理紊亂狀態(tài)之一的郁悶不舒狀態(tài)是指憂郁、憤懣情緒不愿或不敢向人訴說,憂思、煩冤糾結(jié)不能緩解,不良情緒長期積壓,出現(xiàn)對周圍事物缺乏興趣、對外界刺激反應(yīng)遲鈍的情況。是“七情”之一的“怒”的長期疊加與復(fù)合狀態(tài),是一種心理紊亂狀態(tài)[16]。

    3.1 原發(fā)病機(jī)

    郁悶不舒狀態(tài)的原發(fā)病機(jī)是肝氣郁結(jié),又是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的維動(dòng)病因[17]?!夺t(yī)旨緒余·論五郁》曰:“夫《內(nèi)經(jīng)》曰:木郁達(dá)之,木郁者,肝郁也。達(dá)者,條達(dá)、通達(dá)之謂也。木性上升,怫逆不隨,則郁?!备蜗矖l達(dá)主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī),使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣暢通。若長期情懷不暢,郁悶不舒,積累的不良情緒無法發(fā)泄,“大怒而形氣絕,而血菀于上”,氣血逆亂于形體百骸、經(jīng)絡(luò)孔脈,滋生瘀血、邪毒、痰濁,三陽經(jīng)脈會(huì)于清陽之府,濁陰擾陽,氣血難達(dá)元神之府,腦竅失養(yǎng),腦髓失充,日久腦竅萎縮,其主宰生命活動(dòng)的作用受損,主宰感覺運(yùn)動(dòng)能力下降,四肢經(jīng)絡(luò)廢痿不用,臟腑功能實(shí)滿失序,此為多系統(tǒng)萎縮的復(fù)雜癥狀群的形成基礎(chǔ)。

    3.2 衍化病機(jī)

    衍化病機(jī)是在“肝氣郁結(jié)”原發(fā)病機(jī)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的,在患者體質(zhì)的影響下,根據(jù)具體的發(fā)病部位和病理產(chǎn)物的不同,結(jié)合疾病過程,形成不同的衍化病機(jī),直接導(dǎo)致疾病發(fā)生,產(chǎn)生具體的癥候和體征。多系統(tǒng)萎縮一般有4 個(gè)不同的衍化病機(jī):脾虛痰盛、氣虛下陷、肝火犯肺、肝腎陰虛,現(xiàn)將其論述如下:

    在中醫(yī)學(xué)中,“脾主運(yùn)化”“脾主升清”,肝郁乘脾,脾虛則運(yùn)化失司、清揚(yáng)不升,水谷精微不能上榮于腦,故易頭暈黑矇,甚為暈厥[18]。脾主四肢肌肉,為“氣血生化之源”“后天之本”[19]。脾失健運(yùn),不能將水谷轉(zhuǎn)化為精微,故可出現(xiàn)肌肉萎縮?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》言:“清陽出上竅,濁音出下竅?!鼻尻柌簧?,濁陰不降,痰濕上犯清竅之官,影響腦的情緒控制、思維調(diào)節(jié)、意識(shí)判斷等功能,易產(chǎn)生抑郁、焦慮、煩躁等情緒,或全身感覺失常、性欲減退等情況[15]。此為脾虛痰盛的主要表現(xiàn)。若脾虛日久,氣虛之極則固攝無力,氣虛下陷,濁竅受到嚴(yán)重影響,更容易產(chǎn)生尿失禁或尿潴留、排便無力?!鹅`樞·經(jīng)脈篇》曰:“脾足太陰之脈,……屬脾,絡(luò)胃,上膈,挾咽,連舌本,散舌下。”脾氣衰弱,脾臟之氣不能上榮于舌脈,舌活動(dòng)不靈活,故更易見言語不清等癥。“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,肝郁日久,郁而化火,灼傷肝陰,肝陰不足,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則手足動(dòng)搖不定,“肝主筋”筋失肝血濡養(yǎng),則四肢拘急攛縱[20],肝火橫逆犯肺更容易表現(xiàn)為咳嗽及肺功能下降等表現(xiàn),綜合來說,肝火犯肺更容易導(dǎo)致以帕金森病為主要表現(xiàn)的MSA-P 型多系統(tǒng)萎縮。以上3 種類型逐漸發(fā)展,可出現(xiàn)肝腎陰虛的病機(jī)變化,此時(shí)患者臟腑大虛,精氣衰敗,主要表現(xiàn)為肢體功能喪失,呼吸肌嚴(yán)重萎縮,諸多臟器衰竭,預(yù)后不良。

    4 郁悶不舒狀態(tài)的多系統(tǒng)萎縮的系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象分析

    4.1 整體脈象

    郁悶不舒狀態(tài)多系統(tǒng)萎縮患者的整體脈象要素為“動(dòng)”“短”。因患者平素不善言辭,當(dāng)心情郁悶時(shí),不能及時(shí)排解;或雖然活潑善談,但與之產(chǎn)生矛盾的對方實(shí)力太強(qiáng),不得不強(qiáng)忍自己的憤怒,最終導(dǎo)致郁悶不舒。摸脈時(shí)診者會(huì)有一種麻澀郁悶不適的感覺[21],是因?yàn)榛颊哐鼙诘闹C振波增多。這種麻澀感也可在個(gè)別患者的單部脈象中出現(xiàn)。由于氣機(jī)郁滯,不能推動(dòng)血液的運(yùn)行,故見脈短。

    4.2 衍化脈象

    在疾病發(fā)展過程中,根據(jù)患者體質(zhì)及病情差異,其疾病發(fā)展出4 種衍化病機(jī),其脈象要素如下:①脾虛痰盛。在整體脈象的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)右關(guān)“粗”“凸”“熱”“滑”則表示脾失健運(yùn),內(nèi)生痰濁。肝木乘脾者,表現(xiàn)為右關(guān)脈的“凸”“粗”“滑”和熱輻射感,并同時(shí)伴有左關(guān)脈的麻澀感,“滑”要素表明氣機(jī)結(jié)滯,脾失健運(yùn),水液運(yùn)化功能失常,水濕內(nèi)?;瞪媱t脈呈滑象。②氣虛下陷。如出現(xiàn)尺部“下”“進(jìn)少退多”“澀”則表示氣虛下陷,“下”表示氣機(jī)陷于身體下部,氣血運(yùn)動(dòng)的趨勢是降大于升,則脈位向近心端移位?!斑M(jìn)少退多”表示推動(dòng)血液振蕩式前進(jìn)的力量減少,出現(xiàn)血液前進(jìn)減少而后退增加的情況。③肝火犯肺。如出現(xiàn)“疾”“上”“動(dòng)”及右寸“粗”“凸”則表示肝郁化火,上犯于肺。性格容易著急且易與他人對抗者,易肝火上炎,常表現(xiàn)為左手脈搏血流傳導(dǎo)速度加快的“疾”,也易出現(xiàn)脈體超出腕橫紋,出現(xiàn)三部脈位整體的向遠(yuǎn)心端移位的情況;右寸脈的“粗”“凸”“滑”和熱輻射感則是肝木侮金的典型脈象。④肝腎虧虛。如出現(xiàn)尺部“細(xì)”“枯”“澀”則表示肝腎陰虛,陰虛則體內(nèi)的陰液不足,血液總?cè)萘坎蛔?,不能充盈血脈,脈管變細(xì)。陰液不足,臟腑組織等失于滋潤、榮養(yǎng),則脈枯?!皾北硎娟幪摻蛱潱瑯s潤血液成分的不足,在運(yùn)行中血液有形成分之間的摩擦力加大。

    5 系統(tǒng)辨證脈學(xué)指導(dǎo)下郁悶不舒狀態(tài)多系統(tǒng)萎縮治療

    5.1 治療原發(fā)病機(jī),調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行

    郁悶不舒狀態(tài)的多系統(tǒng)萎縮直接的病機(jī)為肝氣郁結(jié)、氣機(jī)阻滯?!夺t(yī)林改錯(cuò)》中提到:“無故愛生氣,是血府血瘀,不可以氣治,此方應(yīng)手效?!睔鈾C(jī)阻滯多導(dǎo)致血行不暢,形成瘀血,故治療郁悶不舒狀態(tài)的多系統(tǒng)萎縮的主要方劑為血府逐瘀湯加減,血府逐瘀湯出自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》,藥物組成為桃仁四錢、紅花三錢、當(dāng)歸三錢、生地三錢、川芎一錢半、赤芍二錢、牛膝三錢、桔梗一錢半、柴胡一錢、枳殼二錢、甘草二錢[22]。

    本方具有疏肝理氣、活血化瘀之功效,因肝郁日久,郁而化火,易灼傷肝陰,故齊向華教授將生地改為熟地,以達(dá)滋陰補(bǔ)血之功效,將赤芍改為白芍以奏養(yǎng)血柔肝之功效,藥物組成為:當(dāng)歸、熟地、桃仁、紅花、枳殼、甘草、白芍、柴胡、川芎、桔梗、川牛膝。當(dāng)歸可助熟地、白芍補(bǔ)血之效,枳殼、牛膝引濁陰,柴胡、桔梗升達(dá)清陽,一升一降,調(diào)理氣機(jī),氣行則血行,通則不痛[1]。川芎可清瀉肝火并且疏肝解郁,郁悶不舒時(shí)常伴有頭痛,川芎辛香善升,能上行頭目顛頂,又為血中之氣藥,可上達(dá)腦竅,下達(dá)腳底,周游于全身,令壅遏郁滯之氣無可避所[23]。桃仁苦,平,質(zhì)潤,味苦性降,紅花辛散溫通,二藥一升一降,一散一收,增強(qiáng)了活血祛瘀之力。

    5.2 確立衍化病機(jī),實(shí)行辨證論治

    在原發(fā)病機(jī)的基礎(chǔ)上常出現(xiàn)衍化病機(jī)的治療:①脾虛痰盛。臨床表現(xiàn)為肌肉萎縮,肌肉強(qiáng)直,行動(dòng)遲緩,尿失禁,吞咽困難,咽中有痰,咳嗽,大便黏膩。治療可在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上加用山藥、白術(shù)、茯苓、陳皮等健脾化痰。②氣虛下陷。臨床表現(xiàn)為肌肉萎縮、吞咽困難、飲水嗆咳、行動(dòng)遲緩、言語不清,伴有形體消瘦、少氣懶言、排便困難腹部墜脹。治療可用血府逐瘀湯加黃芪、黨參以升提氣機(jī)。③肝火犯肺。肌肉強(qiáng)直、行動(dòng)遲緩、尿失禁、吞咽困難、易嗆咳,伴有眼目干澀、頭暈?zāi)垦!⒓痹暌着?。治療可在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上加用清肝平肺的藥物,如金銀花、川貝母、黃芩等。④肝腎陰虛。臨床表現(xiàn)為肌肉萎縮、飲水嗆咳,伴有全身乏力、眩暈耳鳴、兩目干澀等,嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體功能喪失、呼吸肌萎縮。治療亦在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上加用滋補(bǔ)肝腎的藥物,如枸杞、龜甲、鱉甲、山萸肉等。

    6 驗(yàn)案舉隅

    患者,男,68 歲,2021 年3 月6 日初診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病二科,患者主訴為“行走拖曳2 年余?;颊哂? 年前因無明顯誘因出現(xiàn)情緒焦慮睡眠不佳,口服鹽酸丁螺環(huán)酮及佐匹克隆,2019 年出現(xiàn)行走拖地,站立時(shí)頭暈,自覺舌體僵硬,寫字等精細(xì)活動(dòng)受限,反應(yīng)遲緩,記憶力下降,就診于山東齊魯醫(yī)院,行顱腦MRI,診為多系統(tǒng)萎縮,未系統(tǒng)治療?,F(xiàn)患者行走無力伴拖地,雙下肢腫脹,站立時(shí)頭暈,寫字等精細(xì)活動(dòng)受限,舌體僵硬,言語不清,飲水飲食偶有嗆咳,腹部墜脹,納一般,眠差,入睡困難,小便調(diào),大便排便無力且便秘。既往冠心病病史5 年余,口服丹參片。查體:舌淡紅。整體脈象:弱、細(xì)、斂、直、剛、下、進(jìn)少退多、薄。局部脈象:寸細(xì)尺粗,左手郁動(dòng)。中醫(yī)診斷:肌痿 氣虛下陷證。西醫(yī)診斷:①多系統(tǒng)萎縮;②穩(wěn)定型心絞痛。處方以血府逐瘀湯加減:當(dāng)歸15 g、熟地20 g、桃仁12 g、紅花9 g、枳殼12 g、甘草6 g、白芍20 g、柴胡12 g、川芎15 g、桔梗12 g、川牛膝15 g、沙黃芪30 g、黨參30 g、獨(dú)活12 g、黃芩12 g、秦艽15 g。7 劑。后患者自訴排便困難緩解,頭暈、雙下肢腫脹諸癥狀減輕,繼服上方。

    按:患者脈“細(xì)”“斂”“弱”“薄”,屬于金形人[24],加之脈“直”“剛”“郁動(dòng)”表征患者做事認(rèn)真,工作生活謹(jǐn)慎,細(xì)心膽小,容易生悶氣,長期處于郁悶不舒狀態(tài),氣機(jī)郁結(jié),升降失常,氣機(jī)下沉。左手“郁動(dòng)”表明肝氣郁結(jié),肝失疏泄,《素問·寶命全形論》中提到“土得木則達(dá)?!备蔚氖栊构δ芘c胃腸氣機(jī)的升降密切相關(guān)[25],肝失疏泄影響胃的降濁及大腸傳導(dǎo),易形成便秘[26]。正如《難經(jīng)·第十六難》所云:“假令得肝脈,其外證:善潔,面青,善怒;……其?。核闹珴M,閉淋,溲便難,轉(zhuǎn)筋?!被颊呙}弱、下、進(jìn)少退多、寸細(xì)尺粗,提示氣虛且氣的升降運(yùn)動(dòng)失衡,肝氣郁結(jié),肝郁乘脾,肺脾氣虛,運(yùn)化失職,大腸傳導(dǎo)無力,故見排便困難;脾虛日久,脾胃升清降濁的功能減弱,氣陷于下,故見腹脹,升清之力不足,氣血無法濡養(yǎng)于頭目,故見頭暈,氣機(jī)下沉,郁于腿部,故見下肢腫脹;脾氣虛弱,氣血不能通過經(jīng)脈上榮于舌,導(dǎo)致舌體僵硬,言語不清。綜合脈象分析,病機(jī)為氣陷氣滯證。方中以黃芪為君,補(bǔ)肺脾之氣、升陽舉陷、緩解氣機(jī)不升之狀態(tài);臣以黨參助君藥補(bǔ)氣之功,枳殼行氣,破除氣機(jī)之郁滯。佐以柴胡、桔梗升發(fā)陽氣、梳理氣機(jī),川芎、牛膝、桃仁、紅花活血祛瘀,當(dāng)歸、熟地、白芍補(bǔ)血,獨(dú)活、秦艽祛風(fēng)通絡(luò),黃芩清熱燥濕,甘草調(diào)和諸藥。

    7 結(jié)語

    多系統(tǒng)萎縮病機(jī)較為復(fù)雜,齊向華教授在臨證過程中,通過系統(tǒng)辨證脈學(xué)分析多系統(tǒng)萎縮患者的心理及臟腑功能的變化,發(fā)現(xiàn)多系統(tǒng)萎縮的患者,多伴有郁悶不舒狀態(tài),原發(fā)病機(jī)為肝氣郁結(jié),衍化病機(jī)主要有脾虛痰盛、氣虛下陷、肝火犯肺、肝腎陰虛。從心理、臟腑功能等角度進(jìn)行辯證,傳承了古人“治病必求于本”的思想,既有繼承又有發(fā)展,在臨床上不僅減輕了患者的痛苦、改善了臨床癥狀,更從中醫(yī)學(xué)“整體觀念”角度全面診查疾病,更好地指導(dǎo)臨床工作[10]。

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