貓抓病的眼部并發(fā)癥

陳瑩 綜述 何宇 審校

(1.成都中醫(yī)藥大學眼科學院，成都 610000；2.成都市第一人民醫(yī)院/成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院眼科，成都 610000)

貓抓病(cat scratch disease，CSD)是一種由革蘭氏陰性桿菌巴爾通氏菌引起的全身性疾病。1889年，Henri Parinaud首次在慢性發(fā)熱、區(qū)域性淋巴結病和濾泡性結膜炎患者中描述了此病，1931年，Debré描述了貓和CSD之間的關系，1992年，漢賽巴爾通體(原名Rochalimaea henselae)被確定為病原體[1]。巴爾通體增殖于宿主的紅細胞和血管內(nèi)皮細胞中，觸發(fā)血管內(nèi)皮細胞增生形成血管瘤，屬于兼性胞內(nèi)寄生、革蘭氏陰性需氧桿菌[2]，貓是此菌的天然攜帶者[3]，10%～40%的貓被認為感染了這種病原體[4]。巴爾通體通常通過咬、抓或舔直接傳播給人類，盡管貓蚤被認為是貓-貓傳播的罪魁禍首，但它們在貓-人傳播中的作用仍然存在爭議，此外，感染在人與人之間的傳播途徑仍不清楚[5]。然而，最近的研究[6]表明巴爾通體可以通過輸血產(chǎn)品傳播。雖然流行病學研究[7]報道了60%的病例有被貓咬傷或抓傷的病史，約90%的病例存在與貓的接觸，但在一些眼部CSD患者中，無法檢測到與貓接觸的病史。根據(jù)美國疾病預防和控制中心的數(shù)據(jù)，CSD每年的平均發(fā)病率為4.5/10萬[8]。本病多見于兒童和年輕人，偶見于成年人，男性多于女性，通常在免疫能力強的個體中具有自限性[9]。為提高眼科醫(yī)師對本病的重視，本文將對CSD的眼部并發(fā)癥作一綜述。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 全身表現(xiàn)

CSD的特征是局部淋巴結病變、不明原因發(fā)熱和肝脾腫大等。最開始通常有原發(fā)性皮膚病變，如丘疹和潰瘍，并在貓接觸或抓傷后出現(xiàn)，幾周后出現(xiàn)全身反應，包括局部淋巴結炎、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、疲勞和頭痛等不適[5]。齊文娟等[10]曾報道以肘部、腋窩、腹股溝處淋巴結腫大為特征的CSD病例，以頸部腫塊、急性膽管炎、肝脾膿腫為首發(fā)癥狀的CSD病例也被報道[11-13]。可見，CSD的全身表現(xiàn)多種多樣。另有少數(shù)患者會發(fā)生淋巴結外轉(zhuǎn)移，引起全身病變，如血小板減少性紫癜、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、腦炎、腦膜炎或腦動脈炎等，此種情況更常見于艾滋病或其他免疫功能低下者[10]。

1.2 眼部表現(xiàn)

少數(shù)情況下，CSD可能會遵循播散性的過程，在播散性CSD中，眼睛是最常見的受累器官。文獻報道的眼后段表現(xiàn)包括視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎、局灶性視網(wǎng)膜炎、脈絡膜炎、脈絡膜視網(wǎng)膜炎、滲出性黃斑病變、漿液性視網(wǎng)膜脫離和玻璃體炎、視網(wǎng)膜分支血管阻塞、黃斑裂孔、乳頭狀周圍血管瘤病[9]。結膜炎表現(xiàn)，如Parinaud眼腺綜合征和非特異性濾泡性結膜炎也曾被報道[9]。下面介紹幾種典型的眼部表現(xiàn)。

1.2.1 視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎

1.2.1.1 Leber特發(fā)性視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎

視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎是CSD最典型的眼后段表現(xiàn)，常表現(xiàn)為單眼視力下降、視盤水腫和黃斑部星芒狀滲出，可伴有輕度玻璃體炎，也可出現(xiàn)局灶性或多灶性灰白色視網(wǎng)膜病灶[14]。Leber于1916年首次描述了此病，9例患者均表現(xiàn)為單眼視力驟降，眼底見視乳頭水腫及黃斑區(qū)星芒狀滲出。1984年Dreyer等[15]分析27例CSD的熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)結果，認為黃斑區(qū)星芒狀滲出是源于視乳頭深層毛細血管滲漏，并非黃斑部本身的毛細血管滲漏，其FFA特征及相關檢查提示存在血源性感染因子，很可能是多種因素導致此病，包括CSD和鉤端螺旋體病。且有證據(jù)表明，CSD與脫髓鞘疾病無關。Ando等[16]認為，雖然Leber特發(fā)性視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎(Leber’s idiopathic stellate neuroretinitis，LISN)的發(fā)病機制尚不確定，但一般認為炎癥過程起源于視盤的篩板前區(qū)，在那里富含脂質(zhì)的滲出物從毛細血管滲漏，并通過視網(wǎng)膜外叢狀層延伸到黃斑區(qū)域。視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎的患眼視野檢查可見生理盲點擴大、中心或旁中心暗點。此病的FFA早期表現(xiàn)為視乳頭和視乳頭周圍毛細血管擴張，晚期表現(xiàn)為視盤滲漏，但沒有中心凹周圍毛細血管滲漏。類似地，吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)顯示視盤色素沉著，但不伴有脈絡膜受累[5]。與硬性滲出物、視網(wǎng)膜中心凹輪廓變平、視網(wǎng)膜下液體積聚和視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層增厚相對應的外叢狀層的多個高反射病灶已被描述為該疾病的光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)表現(xiàn)[1]。經(jīng)治療后，多數(shù)患者可恢復大部分視力，少數(shù)患者遺留有視盤灰白色和黃斑部星芒狀滲出，并有不同程度的視功能損害[17]。本病的黃斑滲出可維持數(shù)周，然后逐漸消退，最嚴重的黃斑滲出需6～12個月才能消退[18]。最終多數(shù)患者的視力可恢復到正?；蚪咏?。

1.2.1.2 其他黃斑病變

除了典型的黃斑區(qū)星芒狀滲出，CSD患者在疾病的不同時期還可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME)、黃斑區(qū)漿液性脫離以及黃斑裂孔。Manousaridis等[19]報道了1例35歲的CSD女性患者，伴有輕度視盤水腫和靠近顳下血管弓的視網(wǎng)膜脈絡膜炎癥病灶，沒有任何血管炎和玻璃體炎的跡象。FFA表現(xiàn)為典型的CME，即花瓣狀高熒光。單次玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗后，黃斑水腫完全消退，視力提高。在Ghazi等[20]報道的1例患者右眼見一從視盤向外延伸的灰白色血管瘤樣病變，伴有早期星芒狀黃斑病變，脈絡膜炎病灶，以及累及黃斑區(qū)的漿液性視網(wǎng)膜脫離，F(xiàn)FA顯示右眼視盤病變的早期高熒光和晚期滲漏。經(jīng)治療后，視網(wǎng)膜下硬性滲出和黃斑條紋消失，黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜脫離得以恢復。無獨有偶，Asensio等[21]報道了1例以黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜脫離為唯一眼部表現(xiàn)的CSD病例。由此可見，黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜脫離雖不常見，但在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜有漿液性脫離的患者也應排除CSD可能。目前也有關于CSD視神經(jīng)性視網(wǎng)膜炎發(fā)生全層黃斑裂孔的報道[22-24]。在炎癥性疾病的CME后，也可以觀察到板層黃斑裂孔[25]。CSD視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎后裂孔形成的機制包括進行性黃斑前玻璃體液化和收縮，視網(wǎng)膜前膜形成的切向力，以及繼發(fā)于炎癥或CME的視網(wǎng)膜變薄[26]。有趣的是，Gunzenhauser等[27]報道了1例12歲男童患者因患CSD視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎引起黃斑裂孔，且6個月內(nèi)黃斑裂孔自行閉合。因此，該研究認為CSD患者的黃斑裂孔不應匆忙進行手術，因為炎癥情況下可能會發(fā)生裂孔的自發(fā)閉合。

1.2.2 Parinaud眼腺綜合征

Parinaud眼腺綜合征于1889年被Henri Parinaud首次描述并以其名字命名。患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肉芽腫性結膜炎和耳前、下頜下淋巴結或頸部淋巴結腫大。結膜感染的一種方式是貓直接接觸眼睛周圍，其他感染途徑包括手撫摸受感染的貓或接觸受污染糞便后擦拭眼睛等[28]。Arjmand等[29]在2015年對過去20年的文獻進行了綜述，在加拿大的渥太華，發(fā)現(xiàn)了43例此病，其中就有40例(93%)是由于CSD引起。可見CSD是Parinaud眼腺綜合征的主要病因。其他病因如土拉菌病、結核、孢子絲菌病、梅毒和性病性淋巴肉芽腫也偶爾會引起此病[20]。

1.2.3 葡萄膜炎

Ur Rehman等[30]在1998年報道了第1例與CSD相關的前葡萄炎，患者玻璃體、眼底未見異常。Kalogeropoulos等[31]在一項對13名CSD患者的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)與葡萄膜炎類型相關的主要眼部臨床包括視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎5眼(38.5%)、視網(wǎng)膜血管炎3眼(23.1%)、虹膜睫狀體炎2眼(15.4%)、中間葡萄膜炎2眼(15.4%)、后葡萄膜炎1眼(7.7%)、全葡萄膜炎2眼(15.4%)、視網(wǎng)膜脈絡膜炎2眼(15.4%)、玻璃體炎1眼(7.7%)、周圍脈絡膜肉芽腫1眼(7.7%)。因此，他們建議臨床醫(yī)生應始終將CSD納入葡萄膜炎的鑒別診斷中。

1.2.4 急性多灶性視網(wǎng)膜炎

急性多灶性視網(wǎng)膜炎(acute multifocal retinitis，AMR)是CSD一種罕見的臨床表現(xiàn)，其特征是視網(wǎng)膜內(nèi)出現(xiàn)多個小型或中型淺層視網(wǎng)膜浸潤性病變。雖然通常被認為是特發(fā)性的，但流感樣的前驅(qū)癥狀提示存在感染性病因[8]。Khochtali等[32]發(fā)現(xiàn)CSD是引起AMR的潛在病因之一，其觀察的35例病例中有8例(22.9%)原發(fā)病是CSD。AMR的FFA早期表現(xiàn)為輕度低熒光或等熒光，晚期表現(xiàn)為染色。OCT可見局限性高反射率和視網(wǎng)膜內(nèi)層增厚，伴有或不伴有后部陰影。本病通常是自限性的，病灶通常在3～12周內(nèi)完全消失，不留任何瘢痕，視覺恢復良好[33]。

1.2.5 視網(wǎng)膜血管病變

CSD可表現(xiàn)為各種視網(wǎng)膜血管改變，伴有或不伴有視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎的眼部CSD患者有時會出現(xiàn)視網(wǎng)膜分支動脈或靜脈阻塞(主要是小動脈阻塞)，而視網(wǎng)膜中央靜脈和/或動脈阻塞的報道很少。視網(wǎng)膜血管閉塞率為7%～23%，有時它可能是CSD的唯一跡象[32]，一項對86例CSD病例(107只眼)的回顧性研究[1]發(fā)現(xiàn)，有7%的眼發(fā)生了視網(wǎng)膜血管阻塞，其中1例為分支靜脈阻塞，這一發(fā)現(xiàn)強調(diào)了在視網(wǎng)膜血管阻塞病例中考慮CSD診斷的重要性，特別是在沒有其他已知的血管阻塞危險因素的患者中。視網(wǎng)膜病變或水腫的視神經(jīng)對血管的直接機械壓迫被認為是血管阻塞的發(fā)病機制。細菌觸發(fā)的血栓形成介質(zhì)可能導致血管內(nèi)皮損傷，也可能在動脈閉塞(閉塞性或血栓性脈管炎)中發(fā)揮作用[34]。

2 診斷

CSD的診斷條件：1)與貓或狗頻繁接觸和被抓咬傷史，并且存在皮膚、眼睛或黏膜的擦傷或原發(fā)性損傷；2)特異性抗原皮試陽性或特異性抗體檢測陽性；3)經(jīng)實驗室檢測排除其他原因引起的淋巴結病變；4)有淋巴結活檢標本或全身受累部位的特征性組織病理學發(fā)現(xiàn)。一般滿足4個條件中的3個即可確診[35]。巴爾通體菌種很難培養(yǎng)，一般不推薦。血清學是最好的初始檢測方法，可通過間接熒光檢測或酶聯(lián)免疫吸附試驗進行檢測，雖然比培養(yǎng)更敏感，但血清學檢測缺乏特異性，許多無癥狀者因先前的暴露史而呈現(xiàn)血清學陽性，一般人群的血清學檢測陽性百分比差異很大，但在貓主人中似乎更高。IgG滴度低于1:64表明患者目前沒有巴爾通體感染，1:64～1:256之間的滴度代表可能感染，這些患者應在10～14 d內(nèi)進行重復檢測，滴度＞1:256強烈提示活動性或近期感染。IgM試驗陽性提示急性起病，但IgM的產(chǎn)生是短暫的。IgG在漢塞拉氏菌和金塔納氏菌之間具有顯著的交叉反應性。聚合酶鏈反應可以檢測不同的巴爾通體菌種，特異性很高，但敏感性低于血清學[36]。大多數(shù)患者不需要淋巴結活檢，它更適用于難以消散的淋巴結且診斷不確定的患者，CSD受累淋巴結病理改變分為早期組織壞死、中期微膿腫形成、晚期肉芽腫形成3個時期，各期病變相繼發(fā)生，又同時存在[37]。CSD可呈現(xiàn)廣泛的眼部表現(xiàn)，涉及視神經(jīng)、視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)、視網(wǎng)膜和脈絡膜組織等，如上所述，并可引起多種病變，包括FFA、ICGA、OCT等在內(nèi)的多模式成像技術可有助于眼部并發(fā)癥的的診斷和隨訪。

3 鑒別診斷

眼部表現(xiàn)主要需與引起視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎的其他病因相鑒別，包括感染性疾病(萊姆病、結核病、梅毒、鉤端螺旋體病、弓形蟲病)引起的視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、Vogt-小柳原田綜合征、全身性疾病(糖尿病、惡性高血壓、結節(jié)病、Behcet’s病)引起的眼底病變和神經(jīng)系統(tǒng)病因(顱內(nèi)高壓、特發(fā)性及免疫相關性視神經(jīng)炎)[38]。

4 治療

CSD是一種全身性疾病，因此，對于CSD眼部并發(fā)癥的治療，應以治療原發(fā)病為主。對于免疫功能正常且癥狀較輕的CSD患者，因病程多呈自限性，通常2～4個月內(nèi)可自愈，只需對癥處理，不需抗感染治療，而對于癥狀較重且累及不同組織或臟器的重癥病例或合并免疫功能低下的患者，則應及時采用阿奇霉素、利福平、多西環(huán)素、慶大霉素等規(guī)范化抗感染治療[39]。成人最常用的抗生素是多西環(huán)素(100 mg，每天2次)，對于免疫能力強的患者，建議的治療持續(xù)時間為4～6周，但對于免疫功能低下患者，則需要更長的給藥時間(長達4個月)，以防止復發(fā)[40]。由于多西環(huán)素的副作用，大環(huán)內(nèi)酯類藥物在對12歲以下兒童的治療中得到更多應用[2,41]。皮質(zhì)類固醇藥物的使用仍存在爭議，但在有嚴重炎癥的情況下應考慮與抗生素聯(lián)合使用。在最近的一項比較研究[1]中，口服糖皮質(zhì)激素加抗生素治療較單獨使用抗生素有更好的視覺效果。目前尚無關于CSD主動或被動免疫的相關報道，如不慎被貓等動物所傷，應立即清洗傷口，局部用碘酊或匹羅星軟膏涂抹傷口，同時應及時注射狂犬病疫苗，盡可能減少該病的發(fā)生，如懷疑感染此病，應及時進行相關檢查并進行規(guī)范治療[10,35]。

綜上所述，CSD是由巴爾通體感染的一種良性自限性疾病，主要通過貓抓傷或咬傷傳播給人類。其在免疫力強的個體中通常表現(xiàn)為皮膚、軟組織或局部淋巴結病變，預后良好，當免疫力低下時會發(fā)生各種嚴重的并發(fā)癥。眼部并發(fā)癥中最常見的是視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，但在病程可能會出現(xiàn)各種危及視力的眼部病變，如黃斑病變、視網(wǎng)膜血管病變、葡萄膜炎等。眼部并發(fā)癥的治療仍以治療原發(fā)病為主，最常用的抗生素是多西環(huán)素，同時也應強調(diào)預防的重要性。

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