咽旁間隙腫瘤切除術(shù)后并發(fā)霍納綜合征1例

辛旺，項(xiàng)奕，李程，張立

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院眼科，武漢 430014；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院分子診斷湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，武漢 430014；3.湖北醫(yī)藥學(xué)院武漢市中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地眼科，湖北 十堰 442000；4.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院耳鼻喉科，武漢 430014)

霍納綜合征是一種由眼交感神經(jīng)傳出通路中任意部分中斷所造成的臨床綜合征，常常以“上瞼下垂，瞳孔縮小”等眼部特征為主要臨床表現(xiàn)，可伴或不伴有同側(cè)面部無汗[1]。盡管霍納綜合征通常不會(huì)引起視力的顯著下降或其他明顯的癥狀，但作為眼交感神經(jīng)通路被中斷的警示信號(hào)，常常提示頭、頸或胸部嚴(yán)重疾病或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2-4]?；艏{綜合征的快速、準(zhǔn)確診斷，對(duì)于首診醫(yī)師，尤其是眼科醫(yī)師具有非常重要的臨床意義。現(xiàn)武漢市中心醫(yī)院眼科接診1例咽旁間隙腫物切除術(shù)后并發(fā)霍納綜合征的患者，術(shù)后病理證實(shí)為交感干神經(jīng)鞘瘤，臨床較為罕見[5]，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，49歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)咽旁間隙腫物半年”(圖1A，1B)，于2021年6月7日在武漢市中心醫(yī)院耳鼻喉科行右側(cè)咽旁間隙腫物切除術(shù)，患者術(shù)后第1天出現(xiàn)右眼上瞼下垂(上瞼遮蓋角膜上緣4 mm)，瞳孔縮小(直徑約1.5 mm)(圖2A，2B)，伴同側(cè)面部無汗。眼科檢查：右眼視力0.6，左眼視力1.0，右眼眼壓14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼眼壓16 mmHg；雙眼球運(yùn)動(dòng)無明顯異常；右眼球突出度13 mm，左眼球突出度14 mm；雙眼瞳孔對(duì)光反射靈敏；暗室環(huán)境下5 s內(nèi)右眼瞳孔散大明顯遲緩(與左眼相比)，眼底(-)。術(shù)后病理提示：頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(圖3A)。免疫組織化學(xué)示CD20、CD21、CD3、Ki-67、BCL-2、CD5、CyclinD1淋巴組織呈反應(yīng)性增生表達(dá)模式，PCK(-)；腫物切片證實(shí)為交感干神經(jīng)鞘瘤(圖3B)，免疫組織化學(xué)示SOX-10，S-100(+)，CD34(局灶+)，SMA，Desmin(-)，Ki-67Li＜5%。術(shù)后半年隨訪，右眼上瞼下垂，瞳孔縮小、同側(cè)面部無汗癥狀未見明顯改善，眼球運(yùn)動(dòng)，眼球突出度及對(duì)光反射未見明顯異常。

圖1 右側(cè)咽旁間隙腫瘤術(shù)前MRIFigure 1 Preoperative MRI of the tumor in right parapharyngeal space

圖2 術(shù)后第1天外觀圖Figure 2 Appearance of the eye on the first day after operation

圖3 右側(cè)咽旁間隙腫瘤術(shù)后病理Figure 3 Postoperative pathological examination of the tumor in right parapharyngeal space

2 討論

霍納綜合征臨床表現(xiàn)直觀，但病因復(fù)雜，其發(fā)生與眼部交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路的解剖緊密相關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)[6]報(bào)道，眼交感神經(jīng)通路主要包括中樞性、節(jié)前性、節(jié)后性(圖4)。按照損傷部位，霍納綜合征被分為中樞型、節(jié)前型和節(jié)后型：中樞型發(fā)生率相對(duì)較低，常合并其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如吞咽困難、同側(cè)感覺障礙、深感覺喪失、共濟(jì)失調(diào)及旋轉(zhuǎn)性眼球震顫等)[7-9]；節(jié)前型最常見的原因是創(chuàng)傷和腫瘤(臂叢損傷、Pancoast癌、醫(yī)源性損傷等)[10-11]；節(jié)后型霍納綜合征的病因較多，常見于頸部、顱底、海綿竇、眶上裂病變等，其中，頸動(dòng)脈夾層最為常見[12-13]。鼻咽癌侵犯咽旁間隙及顳骨巖部時(shí)可引起伴顱神經(jīng)癥狀的霍納綜合征[14]，頸交感鏈神經(jīng)鞘瘤可表現(xiàn)為霍納綜合征并伴隨頸部搏動(dòng)性腫塊舊[15]。本例患者出現(xiàn)的霍納綜合征，考慮為咽旁間隙腫物切除術(shù)中損傷頸部交感神經(jīng)所致，臨床診斷為節(jié)后型。

圖4 眼交感神經(jīng)通路圖Figure 4 Sympathetic nerve pathway of eyes

霍納綜合征的眼、面部體征可能呈現(xiàn)多樣化，臨床表現(xiàn)如下：1)上瞼下垂：即眼交感神經(jīng)通路損害所致的上瞼下垂一般不超過2 mm[6]，主要是因?yàn)镸uller肌能提供2 mm的上瞼提升作用，需要與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹引起的上瞼下垂相鑒別，后者往往遮蓋整個(gè)角膜，同時(shí)常伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔散大等體征。2)瞳孔縮?。河捎诮桓猩窠?jīng)支配的瞳孔開大肌與副交感神經(jīng)支配的瞳孔括約肌之間的平衡被打破，導(dǎo)致患側(cè)瞳孔較健側(cè)縮小1～1.5 mm，在光線較暗的環(huán)境中更為明顯。由于失交感神經(jīng)支配的瞳孔擴(kuò)大主要依賴于瞳孔括約肌松弛這一被動(dòng)過程，因此在暗處瞳孔散大較健側(cè)遲緩。3)眼球內(nèi)陷或眼球下沉：上下眼瞼的平滑肌均由交感神經(jīng)支配，當(dāng)交感神經(jīng)張力喪失時(shí)，上眼瞼下垂、下眼瞼抬高(又稱“反向上瞼下垂”)[16]。上眼瞼的下降和下眼瞼的上升使眼睛的開口或瞼裂變窄，視覺效果上表現(xiàn)為眼球內(nèi)陷或下沉。4)虹膜異色：部分患者可能會(huì)出現(xiàn)虹膜異色，尤其是先天性疾患所致的患者，其產(chǎn)生機(jī)制尚不完全明確，可能與交感神經(jīng)損傷影響了黑素細(xì)胞發(fā)育有關(guān)。棕色虹膜患者可出現(xiàn)虹膜顏色變淺，而藍(lán)色虹膜患者常出現(xiàn)顏色加深，兒童患者有時(shí)在交感神經(jīng)損傷數(shù)年后才出現(xiàn)虹膜異色。5)結(jié)膜充血：急性霍納綜合征的一種短暫的早期癥狀，在最初幾周后很少出現(xiàn)，交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致微小毛細(xì)血管的血管擴(kuò)張，結(jié)膜血管擴(kuò)張使受累眼睛呈現(xiàn)充血現(xiàn)象[17]。6)一過性低眼壓：眼壓降低是霍納綜合征的一種短暫癥狀，系交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路被切斷減少了房水的產(chǎn)生，從而降低了眼內(nèi)壓[18]。7)面部無汗癥：支配面部的促泌汗神經(jīng)纖維和血管收縮神經(jīng)纖維主要位于T2、T3水平。如果病變未累及T2、T3神經(jīng)根，不會(huì)導(dǎo)致面部無汗[19-20]；如果是頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端的病變，前額部出汗，而面部少汗。本例患者主要出現(xiàn)了上瞼下垂、瞳孔縮小及同側(cè)面部無汗這3個(gè)重要的臨床體征，其他體征尚不明顯。

霍納綜合征還可以通過藥物試驗(yàn)進(jìn)行輔助診斷，如可卡因試驗(yàn)(通過抑制正常瞳孔開大肌突觸間隙去甲腎上腺素遞質(zhì)的正常再攝取，使去甲腎上腺素在突觸間隙聚集，從而增強(qiáng)瞳孔散大作用[21])、氫溴酸羥苯丙胺試驗(yàn)(可通過促進(jìn)突觸內(nèi)去甲腎上腺索的釋放而使瞳孔散大，節(jié)后損傷由于神經(jīng)末梢的退變，不會(huì)出現(xiàn)瞳孔散大)、阿普可樂實(shí)驗(yàn)(當(dāng)作用于霍納綜合征的瞳孔時(shí)，由于失神經(jīng)支配的節(jié)后受體超敏現(xiàn)象，患側(cè)瞳孔可明顯散大、下垂的上瞼可上抬)。當(dāng)患者出現(xiàn)霍納綜合征時(shí)，影像學(xué)檢查非常必要，可有助于進(jìn)一步明確病變的范圍及性質(zhì)：中樞性或節(jié)前性霍納綜合征，提示在顱內(nèi)、頸部和上胸段病變，需進(jìn)行顱腦、頸髓MRI、胸部CT等檢查；如考慮節(jié)后性病變?nèi)珙i內(nèi)動(dòng)脈夾層，需行頸動(dòng)脈超聲、頭頸部CT、血管造影或腦血管造影檢查。

霍納綜合征常需要與以下列疾病鑒別診斷：1)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的上瞼下垂是由于提上瞼肌引起，而非Muller平滑肌功能障礙所致，上瞼下垂癥狀更為明顯；此外，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常伴有其他眼肌受累及瞳孔散大，臨床不難鑒別。2)生理性瞳孔不等大：正常人群中也存在瞳孔不等大的現(xiàn)象，且同樣在暗光下明顯。生理性瞳孔不等大，雙眼差別約0.5 mm，雙眼對(duì)光反射靈敏，無上瞼下垂或其他神經(jīng)系統(tǒng)伴隨體征，可卡因滴眼液可散大雙側(cè)瞳孔，臨床上容易鑒別。3)提上瞼肌腱膜斷裂：為機(jī)械性上瞼下垂，一般不伴有其他眼部癥狀。

霍納綜合征治療本身一般不需要特殊處理，主要針對(duì)其原發(fā)病治療。如果因?yàn)榧毙云谏喜€下垂影響美容，可使用安普樂定滴眼液可用作治療劑，逆轉(zhuǎn)霍納綜合征中的上瞼下垂，穩(wěn)定期可以通過外科手術(shù)來修復(fù)。本例患者在出現(xiàn)霍納綜合征后，并未訴明顯不適，故選擇臨床觀察，未做特殊處理。

盡管霍納綜合征本身對(duì)人體危害不大，它常常繼發(fā)于多種疾病甚至是嚴(yán)重的惡性疾病，而這類患者往往在眼科首診。因此，作為一名眼科醫(yī)師，對(duì)Horner征陽性的患者要詳細(xì)詢問病史，系統(tǒng)全面地查體，并針對(duì)性地進(jìn)行影像學(xué)檢查，及時(shí)轉(zhuǎn)診，從而對(duì)原發(fā)疾病做出早期診斷甚至挽救生命。

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