補(bǔ)腎方藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的效果及對OPG、IGF-I、E2指標(biāo)的影響

鐘發(fā)明 徐王兵 李勇 湯敏予 張法慈

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2 興國縣中醫(yī)院，江西 贛州 342400）

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMO）是一種與衰老有關(guān)的常見疾病，主要發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。雌激素缺乏導(dǎo)致骨量減少和骨組織結(jié)構(gòu)改變，增加骨脆性，并容易骨折，骨折引起的疼痛、骨變形和并發(fā)癥嚴(yán)重影響老年人的健康和生活質(zhì)量，甚至縮短壽命[1]。女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患病率是男性的4倍。世界衛(wèi)生組織對骨質(zhì)疏松癥的定義是，在雙能X線下，骨密度比正常值低2.5個標(biāo)準(zhǔn)差。雌激素缺乏是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要原因之一[2]。雌激素可以促進(jìn)早期成骨細(xì)胞分化，刺激膠原蛋白，抑制破骨細(xì)胞活性。絕經(jīng)后雌激素嚴(yán)重不足，導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性增加，骨密度降低，骨轉(zhuǎn)化率增加，影響鈣鹽沉積，骨消融增加，大量骨質(zhì)流失，最終導(dǎo)致絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥可分為兩類：①絕經(jīng)后早期骨質(zhì)疏松癥以快速骨質(zhì)流失為特征，與絕經(jīng)后雌激素的下降有關(guān)。②絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松癥發(fā)生在絕經(jīng)后10～20年，骨質(zhì)流失緩慢，老年人患有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，這進(jìn)一步加重了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。如何延緩骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)程，減少骨質(zhì)疏松引起骨折的隱患，提高老年人的生活質(zhì)量，已成為醫(yī)學(xué)界的一個重大課題。雌激素在治療這種疾病方面是有效的，但其不良反應(yīng)普遍存在，不能長期使用。雖然補(bǔ)腎中藥已用于臨床實(shí)踐，但對其療效和作用機(jī)制缺乏系統(tǒng)深入的研究。有文獻(xiàn)顯示，血清骨保護(hù)素（OPG）與骨密度呈正相關(guān)，胰島素樣生長因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ）與骨密度呈負(fù)相關(guān)[3]。同時，研究發(fā)現(xiàn)口服血清雌二醇（E2）可以增加絕經(jīng)后女性的骨密度[4]?；诖?，本次研究旨在探討補(bǔ)腎方藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的效果及對OPG、IGF-Ⅰ、E2指標(biāo)的影響效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院部2017年1月至2021年2月接收治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者240例為觀察對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥臨床癥狀，停經(jīng)時間≥6個月。②患者均自愿接受治療，且患者家屬全部知情，并與我院簽署同意書。③患者均無精神異常者，聽力完好，思維邏輯正常。④患者均符合用藥指征。⑤患者病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他合并血栓傾向疾病者。②存在影響骨代謝內(nèi)分泌疾病者。③精神異常或神經(jīng)有疾病者。⑤中途退出者。通過隨機(jī)數(shù)字抽取法將30例患者分為觀察組與對照組，其中觀察組120例，年齡60～82歲，平均（66.60±4.63）歲；對照組120例，年齡60～80歲，平均（65.60±4.63）歲，兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)治療方法，采用西醫(yī)治療，戊酸雌二醇片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20030089，生產(chǎn)廠家：先靈（廣州）藥業(yè)有限公司）每次服用1 mg，每日服用1次，連續(xù)服用3周，在服藥第17天加服黃體酮膠囊（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041902，生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司），每次服用100 mg，每日服用2次，連續(xù)服用5日后，停藥1周。共治療3個月經(jīng)周期。

1.2.2 觀察組采用補(bǔ)腎方藥治療，口服補(bǔ)腎活血方：淫羊藿15 g，熟地黃、杜仲、肉蓯蓉、龜甲膠、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、當(dāng)歸各10 g，三七、水蛭各6 g，甘草5 g。水煎取汁300 mL，早晚各服1次。

兩組均接受6個月的藥物治療。在治療期間，他們不允許使用激酶、降鈣素、抗炎鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑和其他影響疼痛緩解和骨代謝的藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①將兩組患者治療前后OPG（血清骨保護(hù)素）、IGF-Ⅰ（胰島素樣生長因子-Ⅰ）、E2（血清雌二醇）進(jìn)行比較，治療前和治療后3個月，兩組禁食12 h，早上空腹取靜脈血10 mL，離心（3 500 r/min，上海安亭科學(xué)儀器廠，TDL-5-A型），保存血清。血清儲存于-70 ℃冰箱中，分批檢測。服用藥物前，對濃縮樣品進(jìn)行一次檢測，治療3個月后，對濃縮樣本進(jìn)行一次測試。采用免疫組化法測定OPG和IGF-Ⅰ、E2，采用有限公司診斷有限公司的雌二醇診斷試劑盒和酶微孔板分析儀（美國寶特ELX-800）。②將兩組患者治療前后骨密度與骨代謝指標(biāo)進(jìn)行比較，骨密度治療前后采用雙能X線吸收儀（DEXA）測量骨密度（BMD）。測量左頸椎（L4）外側(cè)骨密度作為指標(biāo)。骨代謝指標(biāo)：兩組分別于治療前和治療3個月后檢測BALP（骨堿性磷酸酶）、N-MID（N末端骨鈣素）和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）。③將兩組并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，并發(fā)癥包括：惡心、頭痛、乳房脹痛、輕度肝功能損傷等。④將兩組患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行比較，通過生活質(zhì)量評估量表（SF-36）進(jìn)行評估，共有8個維度36個項目。評分時，根據(jù)項目計算各維度的得分，并換算成百分制。分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。⑤將兩組治療效果進(jìn)行比較，共分為顯效、有效、無效3個等級，顯效：患者恢復(fù)自主生活自理能力，創(chuàng)傷部位恢復(fù)狀況良好；有效：患者生活自理能力在中度到輕度之間；無效：患者生活自理能力差。臨床治療效果的總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 20.0軟件對所統(tǒng)計的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表達(dá)，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用率（%）表達(dá)，采用χ2檢驗(yàn)。如果P＜0.05，則說明差異有統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后OPG、IGF-Ⅰ、E2指標(biāo)比較 治療前兩組患者OPG、IGF-Ⅰ、E2指標(biāo)差異不顯著（P＞0.05），治療后觀察組OPG低于對照組，IGF-Ⅰ、E2均高于對照組，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組OPG、IGF-I、E2指標(biāo)比較（）

表1 治療前后兩組OPG、IGF-I、E2指標(biāo)比較（）

2.2 治療前后骨密度與骨代謝指標(biāo)比較 治療前兩組患者骨密度與骨代謝指標(biāo)差異不顯著（P＞0.05），治療后觀察組骨密度、骨堿性磷酸酶與N端骨鈣素改善均高于對照組，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組骨密度與骨代謝指標(biāo)比較（）

表2 治療前后兩組骨密度與骨代謝指標(biāo)比較（）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生惡心2例，頭痛2例，乳房脹痛1例，輕度肝功能損傷1例，總發(fā)生率為0.5%；對照組發(fā)生惡心6例，頭痛5例，乳房脹痛7例，輕度肝功能損傷4例，總發(fā)生率為18.3%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況低于對照組，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 治療前后生活質(zhì)量比較 觀察組患者治療前的SF-36量表評分為（79.46±5.12）分，對照組患者治療前的SF-36量表評分為（79.50±6.13）分，治療前兩組患者量表結(jié)果差異較?。≒＞0.05）；觀察組患者治療后的SF-36量表評分為（92.14±4.27）分，對照組患者治療后的SF-36量表評分為（82.38±3.12）分，治療后觀察組量表評分高于對照組，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 治療效果比較 觀察組120例患者中，顯效67例，占55.83%，有效49例，占40.83%，無效3例，占2.50%，總有效率為97.50%；對照組120例患者中，顯效23例，占19.17%，有效67例，占55.83%，無效30例，占25.00%，總有效率為75.00%，觀察組治療總有效率高于對照組，兩組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥廣泛流行于世界各地，但是各國各地區(qū)的發(fā)病率和患病率相差還是比較懸殊，在美國、英國和瑞士，骨質(zhì)疏松的發(fā)病占老年人口的60.00%左右，而絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率是正常骨密度人群的4倍，低骨量者為正常骨密度者的1.8倍。我國60歲以上老年女性骨質(zhì)疏松發(fā)生率是90.48%，到2000年的時候，我國60歲以上的人口可以達(dá)到3億，占人口總數(shù)的10.00%[7]。因?yàn)楦吣挲g患者的整體數(shù)量增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生的人數(shù)也在不斷地增多，在女性絕經(jīng)后的早期，骨丟失可以達(dá)到每年3.00%～5.00%。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要表現(xiàn)為：疲勞、腰痛和背痛、脊椎變形、骨折等[5]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松屬于中醫(yī)“骨瘺”“骨痹”等范疇，是典型的本虛標(biāo)實(shí)之證，腎虛為本，血瘀阻滯為標(biāo)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“腎生骨髓……骨枯而髓虛……發(fā)為骨瘺”，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨骼。女子屬陰，肝藏血，腎藏精，“精血同源、肝腎同源”，腎肝連體，盛衰互依。湯敏予主任中醫(yī)師主張認(rèn)為，腎為先天之本，腎精充盈則養(yǎng)骨，精氣旺盛則健骨。腎虛是本病的根源，脾虛是其重要病機(jī)，血瘀是其病理產(chǎn)物，也是脾腎虛加重的原因。治療應(yīng)該是滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)充精血，強(qiáng)健筋骨。本研究取淫羊藿、熟地黃、杜仲、肉蓯蓉、龜甲膠、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、當(dāng)歸，三七、水蛭、甘草，具有補(bǔ)腎益精、促進(jìn)血液循環(huán)，強(qiáng)健骨骼，祛瘀止痛之功效。既往有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)血固腎湯（觀察組）與常規(guī)治療（對照組）結(jié)果相比發(fā)現(xiàn)，治療后兩組血清IL-6，TNF-α水平均降低，且觀察組降低更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組BGP，CT和PTH水平及骨密度值均高于治療前，且觀察組升高更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。認(rèn)為養(yǎng)血固腎湯能降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者血清IL-6，TNF-α水平，提高血清BGP，CT和PTH水平及骨密度值，臨床適合用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的治療[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組骨密度、骨堿性磷酸酶與N端骨鈣素改善均高于對照組，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示補(bǔ)腎方藥對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的療效好，可增強(qiáng)骨密度。

有文獻(xiàn)顯示，雌激素缺乏是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病原因之一。絕經(jīng)后婦女卵巢功能減退，雌激素水平下降之后，破骨細(xì)胞不但活性增加，數(shù)量也顯著增加，同時成骨細(xì)胞功能減低，導(dǎo)致骨重建與骨吸收失衡，即成骨細(xì)胞的骨形成能力下降而破骨細(xì)胞的骨吸收能力增強(qiáng)，從而導(dǎo)致骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加以及易于骨折，誘發(fā)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。OPG又叫破骨細(xì)胞抑制因子，是一種生長因子受體，屬于腫瘤壞死因子（TNF）受體家族，也是破骨細(xì)胞分化因子（RANKL）的誘導(dǎo)劑，通過與RANKL結(jié)合減少破骨細(xì)胞的產(chǎn)生[9]。OPG是由骨髓基質(zhì)細(xì)胞和成骨細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，具有抑制破骨細(xì)胞分化、抑制成熟破骨細(xì)胞的活性并誘導(dǎo)其凋亡的功能。OPG屬于腫瘤壞死因子受體（TNFR）超家族成員，其前體為一段含有401個氨基酸的多肽，當(dāng)N-末端的21個氨基酸裂解后就成為成熟OPG，與RANKL和RANK是耦聯(lián)成骨細(xì)胞（OB）、破骨細(xì)胞（OC）和基質(zhì)細(xì)胞分化、活化和生物活性的主要因子。一般認(rèn)為，胰島素樣生長因子（IGF）為調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞增殖和功能的旁分泌和自主分泌因子，對新骨的形成以及骨基質(zhì)的維持具有重要的作用，雌激素可能通過調(diào)節(jié)IGF的生成進(jìn)行骨代謝的調(diào)節(jié)功能[10]。轉(zhuǎn)移生長因子β（TGF-β）作為另外一種生長因子，研究表明，其能抑制破骨細(xì)胞的生成并促進(jìn)此細(xì)胞的凋亡，正常雌激素的作用能使TGF-β生成增長。由此可見，雌激素減少，刺激TGF-β生成減少，而加速了骨吸收作用，逐漸形成骨質(zhì)疏松，E2的檢測能直觀顯示出患者雌激素狀況[11]。本次研究中所應(yīng)用的補(bǔ)腎活血方中的淫羊藿性溫、味辛、苦，其主要有效成分黃酮具有補(bǔ)腎壯陽、激活成骨細(xì)胞活性的作用；熟地性溫味甘，是養(yǎng)血補(bǔ)虛的基本藥物，能養(yǎng)血養(yǎng)陰，補(bǔ)髓；杜仲性質(zhì)溫和，味甘，能滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)健筋骨。這3種中藥都是君藥，可以滋養(yǎng)腎臟和肝臟，增強(qiáng)肌腱和骨骼。肉蓯蓉和龜甲膠對腎陽和精血有好處；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎、補(bǔ)陽、活血、強(qiáng)健骨骼；骨碎補(bǔ)可治療腎虛、益骨，4種中藥共為臣藥，助君藥滋養(yǎng)腎臟和肝臟。當(dāng)歸、三七、水蛭具有活血止血、化瘀止痛的作用，可作為佐劑，甘草調(diào)和各種藥物。筆者通過提取杜仲葉活性部位發(fā)現(xiàn)，可以上調(diào)成骨細(xì)胞OPG的表達(dá)，下調(diào)破骨細(xì)胞分化因子（ODF）的表達(dá)，顯著提高OPG/ODF的比值，有效促進(jìn)成骨作用。淫羊藿總黃酮的某些代謝產(chǎn)物可促進(jìn)大鼠血清中成骨樣細(xì)胞的增殖和分化。補(bǔ)骨脂乙醇提取物能促進(jìn)成骨樣細(xì)胞UMRl06的增殖和分化。杜仲可以通過抑制破骨細(xì)胞活性來保護(hù)骨骼。研究結(jié)果顯示，治療3個月后，觀察組OPG低于對照組，IGF-Ⅰ、E2均高于對照組；觀察組骨密度、骨堿性磷酸酶與N端骨鈣素改善均優(yōu)于對照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況低于對照組；采用生活質(zhì)量評估量表（SF-36）評估患者生活質(zhì)量，治療后觀察組量表評分高于對照組，治療總有效率高于對照組，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。提示補(bǔ)腎方藥對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥治療效果明顯。從上述指標(biāo)觀察發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎方能恢復(fù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女成骨細(xì)胞的活性，抑制破骨細(xì)胞的功能，改變骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)。根據(jù)患者的病情和證候特點(diǎn)，辨證施藥可以有效緩解患者癥狀，但復(fù)方藥物之間的作用機(jī)制復(fù)雜，需要大樣本、長期、可重復(fù)的研究來確定藥物的療效和安全性，為臨床防治骨質(zhì)疏松癥提供依據(jù)。

綜上所述，對于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，采用補(bǔ)腎方藥可以降低OPG水平，提高IGF-Ⅰ、E2水平，從而改善骨密度與骨代謝指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)一步提高治療效果與生活質(zhì)量，具有良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得臨床推廣應(yīng)用。