我院2019年新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)處方分析

林惠玲 王小冰

（廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門(mén) 361004）

腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是指經(jīng)過(guò)腸道以外的途徑（通常是靜脈）供給機(jī)體所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素[1]。制劑學(xué)上，將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，再加入其他各種營(yíng)養(yǎng)素，稱為全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrition admixture，TNA）[2]。當(dāng)新生兒不能或不能完全耐受腸道喂養(yǎng)時(shí)，就需要對(duì)患兒進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療來(lái)滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育的需要。但如果腸外營(yíng)養(yǎng)使用不當(dāng)，可能會(huì)誘發(fā)一系列的并發(fā)癥，如：①營(yíng)養(yǎng)不足，腸外營(yíng)養(yǎng)不能含有所有的營(yíng)養(yǎng)要素，長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致新生兒營(yíng)養(yǎng)缺乏。②腸道菌群失調(diào)，長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)引起新生兒胃腸功能的紊亂，容易腹脹、腸炎等，而且細(xì)菌會(huì)沿著損傷的腸黏膜進(jìn)入體內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致感染。③容易出現(xiàn)血管炎，高滲性的液體會(huì)刺激血管，見(jiàn)于非中心靜脈補(bǔ)液的新生兒。④長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)還會(huì)導(dǎo)致膽汁淤積等并發(fā)癥，因?yàn)橐种屏诵律鷥旱哪c道功能，會(huì)導(dǎo)致腸黏膜的萎縮、腸道菌群的異位、腹腔感染等癥[3]。另外，長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致新生兒骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)疼痛，甚至容易導(dǎo)致身體骨骼骨折等。⑤與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，主要是對(duì)中心靜脈導(dǎo)管的防治和留置相關(guān)，多為氣胸、血管神經(jīng)損傷、出血、空氣栓塞，導(dǎo)管扭曲或折斷，胸導(dǎo)管損傷的導(dǎo)管性敗血癥是新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。為了解我院新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)的使用情況，以期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提高用藥合理性，保證患兒的用藥安全，對(duì)2019年1月至2019年12月的TNA處方進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

提取我院靜脈配置中心2019年1月至2019年12月配置的新生兒科TNA處方，對(duì)處方的基本情況、用藥種類、糖脂比、熱氮比、各電解質(zhì)濃度等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析我院新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)處方的合理性。知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 處方基本情況 2019年1月至2019年12月，我院靜配中心共配置新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)液1 479份，分屬102例患兒?；純夯厩闆r見(jiàn)表1。男性新生兒47例，女性新生兒55例。其中早產(chǎn)兒92例，足月兒10例；超低出生體質(zhì)量?jī)?例，極低體質(zhì)量?jī)?5例，低體質(zhì)量?jī)?1例，正常體質(zhì)量?jī)?例。平均用藥天數(shù)14.4 d，范圍在1～44 d。見(jiàn)表2。

表1 102例患兒的基本情況

表2 患兒PN使用天數(shù)

2.2 用藥種類 我院新生兒PN的用藥種類由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水溶性維生素、脂溶性維生素、電解質(zhì)等組成。見(jiàn)表3。

2.3 處方營(yíng)養(yǎng)配比分析 在1 479張TNA處方中，平均液體量為191.6 mL，最少61.5 mL，最多560 mL；平均總熱量為121.9 kcal，范圍在44.7～305.7 kcal；葡萄糖平均濃度約10%，最低5.4%，最高13.36%。電解質(zhì)濃度方面，所有處方均未加入二價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)，一價(jià)陽(yáng)離子的平均電解質(zhì)濃度為10.99 mmol/L，最低1.37 mmol/L，最高81.06 mmol/L。具體能量配比情況見(jiàn)表4。

3 討論

早產(chǎn)兒指出生時(shí)胎齡＜37周的新生兒，早產(chǎn)兒各系統(tǒng)的器官發(fā)育不成熟，功能也不完善。對(duì)于早產(chǎn)兒，尤其是胎齡＜32周或者出生體質(zhì)量＜1 500 g的早產(chǎn)兒，面臨非常多的臨床問(wèn)題，包括呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及感染的問(wèn)題。低出生體質(zhì)量?jī)褐赋錾w質(zhì)量在2 500 g以下，造成低出生體質(zhì)量?jī)旱脑蚩赡苁翘涸谀赣H體內(nèi)出現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)生疾病亦或是接觸了有害物質(zhì)等，使得發(fā)育遲緩，導(dǎo)致胎兒體質(zhì)量過(guò)低。該類新生兒的皮下脂肪少、出生后會(huì)身體虛弱且保溫能力差、身體免疫力低、呼吸能力弱，容易感染疾病[5]。超低體質(zhì)量新生兒指出生體質(zhì)量不足1 000 g的新生兒，也被稱為未成熟兒，病死率極高。因此正確的護(hù)理以及腸道營(yíng)養(yǎng)方法也是新生兒存活的關(guān)鍵。以超低體質(zhì)量新生兒為例，應(yīng)用軟布迅速擦干其身體，并立即置于保溫箱中，無(wú)條件的地方可以用預(yù)熱的棉被包裹，確保新生兒體溫正常。同時(shí)，預(yù)防感染應(yīng)注意使用的衣物以及用具要盡量柔軟，動(dòng)作輕柔以免損傷皮膚而誘發(fā)感染，注意洗手，減少感染的機(jī)會(huì)[6]。此外，因胃腸發(fā)育以及功能不完善，故需要在開(kāi)始時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。再加上早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)合c吸收功能發(fā)育遲緩，吸允和吞咽功能缺乏或不協(xié)調(diào)，同時(shí)又存在能量和營(yíng)養(yǎng)素儲(chǔ)備不足，為避免饑餓和營(yíng)養(yǎng)不良影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)不能或不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)的患兒進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療是非常重要的[7]。

整體來(lái)看，新生兒的腸胃功能在一般情況下，半歲以后就能發(fā)育好了，但是也存在個(gè)體差異。新生兒的腸胃功能受到腸道菌群的調(diào)節(jié)，大部分新生兒在半歲時(shí)，腸道菌群逐漸建立，會(huì)更容易進(jìn)行消化、吸收[8]。當(dāng)新生兒腸胃功能不好時(shí)，就容易出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、陣發(fā)性哭鬧、生長(zhǎng)發(fā)育落后等情況，此時(shí)可在醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)使用腸道益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，以此促進(jìn)新生兒的腸胃功能發(fā)育，平時(shí)也可以適當(dāng)在兩餐之間給新生兒按摩腹部，促進(jìn)消化吸收，降低發(fā)生胃腸道疾病的概率。而早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)旱哪c胃功能在出生6個(gè)月以后才能夠逐漸發(fā)育，3歲左右的時(shí)候才能發(fā)育好[9]。早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)撼錾院笃⑽副容^虛弱，所以消化功能比較差，也會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹的情況，所以要盡量鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，以減輕新生兒的消化不良癥狀，緩解腸胃負(fù)擔(dān)。隨著年齡增長(zhǎng)，6個(gè)月以后胃腸功能發(fā)育逐漸完善，但是完全發(fā)育好還需要很長(zhǎng)一段時(shí)間。所以寶寶在飲食上要注意盡量少食多餐，吃好消化的食物，完全發(fā)育好后，這時(shí)候不管是喝奶還是正常飲食，只要進(jìn)食得當(dāng)，均是可以被很好消化、吸收的[10]。而在此之前，早產(chǎn)兒腸胃功能何時(shí)能夠恢復(fù)，取決于早產(chǎn)兒本身的特質(zhì)、引起早產(chǎn)兒腸胃功能紊亂的原因以及自身病情的輕重。如果只是喂養(yǎng)不耐受引起的肚脹、溢奶情況，減少喂養(yǎng)量1～2 d后，便可自行恢復(fù)。但如果肚脹明顯甚至有嘔吐的情況或是出現(xiàn)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎表現(xiàn)以及因其他急性腸胃炎感染、全身感染造成的胃腸道功能紊亂情況，恢復(fù)時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)1～2周。

3.1 適應(yīng)證 滿足以下任何一點(diǎn)可行腸外營(yíng)養(yǎng)：①低出生體質(zhì)兒。②不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)＞48 h。③存在外科手術(shù)或其他任何原因不宜進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)者。④經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總量的70.00%或總熱量＜100 kcal/（kg·d）[2]。由表1可知，我院新生兒使用腸外營(yíng)養(yǎng)的患兒90.00%以上均為早產(chǎn)兒或低出生體質(zhì)量?jī)?，其余患兒也有相?yīng)的消化道疾病，均符合適應(yīng)證[11]。

3.2 用藥天數(shù) 本次統(tǒng)計(jì)中，共有3例患兒的用藥天數(shù)≤3 d（見(jiàn)表2），均為家屬需要轉(zhuǎn)院。

3.3 用藥種類 新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)主要是為了滿足其代謝及生長(zhǎng)發(fā)育的需要，用藥相對(duì)成人簡(jiǎn)單，除碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸外，還應(yīng)適量補(bǔ)充其他營(yíng)養(yǎng)素，包括電解質(zhì)、維生素和多種微量元素等。在黃貞儀等[12]的系統(tǒng)回顧分析結(jié)果表明在TPN＞2周的早產(chǎn)兒中，貧血、低磷、低鈣較為常見(jiàn)，建議每日常規(guī)補(bǔ)充鈣、磷、鐵。由表3可知，我院新生兒PN處方中均未添加鈣、磷制劑及微量元素。經(jīng)了解，是因?yàn)榭紤]到腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性，科室另行通路給予腸外營(yíng)養(yǎng)。

3.4 TNA的穩(wěn)定性 相對(duì)于其他靜脈輸液，TNA的組成較復(fù)雜，是目前臨床安全性要求最高的靜脈輸液，其穩(wěn)定性是保證新生兒用藥安全的前提，因此在實(shí)際工作中也是藥師審核醫(yī)囑時(shí)特別注意的。TNA的穩(wěn)定性包括配置步驟、脂肪乳劑穩(wěn)定性、鈣和磷穩(wěn)定性、維生素穩(wěn)定性以及微量元素穩(wěn)定性等。根據(jù)我院新生兒TNA的用藥種類，主要集中在脂肪乳穩(wěn)定性和維生素穩(wěn)定性兩個(gè)方面。其中影響脂肪乳穩(wěn)定性的因素主要有溶液pH、葡萄糖濃度、電解質(zhì)濃度、脂肪酸種類、儲(chǔ)存條件等。當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)液的pH小于5.0時(shí)，脂肪乳劑的穩(wěn)定性就被破壞[13]。葡萄糖注射液的pH為3.2～5.5，TNA中葡萄糖的濃度過(guò)高，可使脂肪顆粒間空隙消失，產(chǎn)生凝聚。而電解質(zhì)陽(yáng)離子濃度價(jià)位越高，對(duì)脂肪乳穩(wěn)定性的影響越大，達(dá)到一定高的濃度會(huì)產(chǎn)生破乳。因此，在腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)中指出TPN的葡萄糖終濃度在3.30%～23.00%為宜，一價(jià)陽(yáng)離子濃度＜130～150 mmol/L、二價(jià)陽(yáng)離子濃度＜5～8 mmol/L為宜[5]。我院新生兒TNA的葡萄糖濃度及陽(yáng)離子濃度控制較好，均在濃度范圍內(nèi)[14]。

3.5 處方能量及配比 與成人PN的應(yīng)用相比，新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）機(jī)體發(fā)育尚不成熟，對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求量及吸收代謝有其自身特點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)的指南對(duì)處方中的能量配比沒(méi)有明確的規(guī)定，一般是根據(jù)新生兒的體質(zhì)量來(lái)計(jì)算各種營(yíng)養(yǎng)素添加量，其中葡萄糖需要考慮人體對(duì)葡萄糖量的耐受能力，還有輸注速率的要求。在實(shí)際審方工作中，考慮到腸外營(yíng)養(yǎng)使用中常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)能量配比的適宜范圍還是參考了一些國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[15-18]。

3.5.1 氨基酸、熱氮比 《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》（2013年更新版）推薦從1.5～2.0 g/（kg·d）開(kāi)始，足月兒可至3.0 g/（kg·d），早產(chǎn)兒可增至3.5～4.0 g/（kg·d）。氮∶非蛋白熱卡＝1 g∶（100～200 kcal）；國(guó)外多使用蛋白質(zhì)能量比（PER），依據(jù)胎齡、出生體質(zhì)量和是否需要追趕性生長(zhǎng)而調(diào)節(jié)在2.4～3.4 g∶100 kcal的范圍之間，胎齡越小、出生體質(zhì)量越低、需要追趕生長(zhǎng)者，其PER越高[6]。適宜的熱氮比主要是為了保證蛋白質(zhì)在充分利用，同時(shí)新生兒的肝腎功能相對(duì)發(fā)育不夠成熟，熱氮比過(guò)高可能會(huì)造成新生兒肝損害，過(guò)低又可能會(huì)造成新生兒腎損傷[19]。由表4可知，我院新生兒TNA醫(yī)囑中熱氮比小于100和大于350的有71例，占比4.81%，存在部分不合理的現(xiàn)象。

3.5.2 脂肪乳劑、葡萄糖及糖脂比 2013版指南中脂肪乳劑推薦劑量從1.0 g/（kg·d）開(kāi)始，按0.5～1.0 g/（kg·d）的速度增加，總量不超過(guò)3.0 g/（kg·d）。葡萄糖開(kāi)始劑量為4～8 mg/（kg·d），按1～2 mg/（kg·d）的速度增加，最大劑量不超過(guò)11～14 mg/（kg·d）（即葡萄糖輸注量不大于15 mg/（kg·d））。脂肪乳和葡萄糖作為雙能源系統(tǒng)提供非蛋白熱量的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)是腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的共識(shí)。同樣雙能源系統(tǒng)對(duì)新生兒和小嬰兒的腸外營(yíng)養(yǎng)也非常重要，因?yàn)樗麄冄趸咸烟堑哪芰τ邢?，同時(shí)也需要脂肪乳劑補(bǔ)充必需脂肪酸。一般二者的熱能比應(yīng)為（1～3）∶1。本次統(tǒng)計(jì)中，糖脂比＜1或＞3的有221例，占處方總數(shù)的14.87%。由于新生兒的脂肪乳的添加時(shí)間及添加量目前還存在爭(zhēng)議，臨床醫(yī)師有時(shí)擔(dān)心積極的營(yíng)養(yǎng)策略會(huì)增加并發(fā)癥的概率，因此在臨床實(shí)際應(yīng)用中脂肪乳的添加量仍有待作更深入的研究與分析[20]。

4 結(jié)論

通過(guò)本次統(tǒng)計(jì)分析顯示，雖然我院新生兒的TNA處方總體應(yīng)用較為合理，但仍有部分新生兒的TNA處方尚有部分組方不當(dāng)?shù)那闆r，還有一些營(yíng)養(yǎng)素的添加量需要在今后的工作中進(jìn)一步研究探討?？偠灾?，新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)用藥的合理、規(guī)范關(guān)系著患兒的生命與健康。審方藥師在日常工作中應(yīng)多結(jié)合患兒病情，對(duì)TNA處方進(jìn)行審核，并及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，共同努力，以此來(lái)提高新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療用藥的安全與合理。