基于血脈雙治理論的雙心疾病論治

惠小珊，陳恒文，王靖怡，白 京，張振鵬，何慶勇，王 階

雙心疾病是在心血管疾病體系與精神心理醫(yī)學(xué)交叉下衍生出的心血管疾病軀體癥狀與精神情緒異常等共同參與發(fā)病的一類疾病[1-3]。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，精神心理障礙是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一[4]。近年來(lái)，雙心疾病發(fā)病率日益攀升，但該病辨識(shí)率遠(yuǎn)低于發(fā)病率，診治率低于4%[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未發(fā)布雙心疾病診療指南或?qū)＜覚?quán)威共識(shí)，臨床治療較為單一，多在心血管疾病常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合抗抑郁、焦慮藥物(如舍曲林、鹽酸帕羅西汀等)治療，此類藥物不良反應(yīng)多，病人依從性較差；此外，多數(shù)病人對(duì)精神心理之謂疾病諱莫如深，抗拒正面診療，影響雙心疾病的臨床療效。

中醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就記載了情志過(guò)極對(duì)臟腑尤其是心的影響，原文記載：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”(《素問(wèn)·口問(wèn)》)，并明確指出治療血脈在心臟與情志疾病中的重要性，“心主身之血脈”(《素問(wèn)·痿論》)，“血脈和利，精神乃居”(《靈樞·平人絕谷》)。通過(guò)治療血脈不僅可以活血通脈治療心血管疾病，還可以調(diào)心安神治療情志疾病，故雙心疾病可從血脈雙治論治，以達(dá)到雙心共調(diào)之效。本研究從血脈雙治治療雙心疾病為切入點(diǎn)，結(jié)合血栓心脈寧選方配伍，以探討中醫(yī)學(xué)與雙心疾病的關(guān)聯(lián)性，為中醫(yī)藥治療雙心疾病提供一定的理論依據(jù)和治療范式，對(duì)發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥多層次、多維度、多靶點(diǎn)干預(yù)疾病的優(yōu)勢(shì)有積極的導(dǎo)向作用。

1 “雙心疾病”的中醫(yī)理論依據(jù)

中醫(yī)學(xué)無(wú)“雙心醫(yī)學(xué)”之名，但在古代典籍中對(duì)“心”主宰血脈和神明的功能已有明確認(rèn)識(shí)和文字載述，如“心主身之血脈”(《素問(wèn)·痿論》)，“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”(《靈樞·邪客》)。血脈的功能活動(dòng)與心聯(lián)系甚密[6]，心推動(dòng)血脈運(yùn)行周身以濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，主導(dǎo)五臟以維持陰陽(yáng)平衡、升降有序，調(diào)控神明使以神清智明、精力充沛。心主血脈失司，溫煦推動(dòng)無(wú)力則脈無(wú)以充養(yǎng)，致心脈痹阻，發(fā)為胸痹；血脈無(wú)所主，神明即無(wú)所依，情志無(wú)以遣散而郁于內(nèi)，發(fā)為郁病，此為“先病后郁”，即血脈之病致神明之疾，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中心源性器質(zhì)性心臟病引發(fā)的心理問(wèn)題。

神志清明則血脈循行和利，血脈之心得以濡養(yǎng)，臟腑經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)樞流利，人之形神相合，活動(dòng)起居自如[7]。倘若血脈不堅(jiān)，神明之心不固，心失血脈則神傷，神失血脈則志恍，神散失于內(nèi)，形難全于外，臟腑受損，繼而發(fā)生病癥；《雜病源流犀燭·心病源流》云：“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”，情志抑郁不抒，日久暗耗心血；心血虛損，血脈運(yùn)行乏源，心為五臟六腑之大主，首當(dāng)其沖必害于心。傷心血，輕則氣塞短氣，重則心慌不安、驚悸怔忡；傷心脈，輕則胸痹心痛，重則心痛徹背、俯仰難臥，此為“先郁后病”，即神明之疾致血脈之病，類似西醫(yī)非心源性器質(zhì)性疾病引發(fā)的心理問(wèn)題。“先病后郁”或“先郁后病”都是雙心疾病病因，二者在病程演變中互為前提、互相影響。

在治療上，中醫(yī)學(xué)率先提出“醫(yī)病先醫(yī)心”的整體治療理念，《青囊秘箓》記載：“是以善醫(yī)者，先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次則醫(yī)其病”。在疾病初期就應(yīng)密切關(guān)注情志變化，及時(shí)舒暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志，先防七情內(nèi)郁日久，形勞意損傷神，再止飲食不節(jié)，形寒飲冷傷形，以保生長(zhǎng)全。在預(yù)防上提出注重形神合一，移情易性，寧心澄志，《靈樞·本神》：“智者之養(yǎng)生也，必和喜怒而安居處”。由此可見中醫(yī)學(xué)形神一體觀的哲學(xué)思想和整體觀念的指導(dǎo)理論與現(xiàn)代雙心醫(yī)學(xué)心臟、心理全面康復(fù)的治療理念深度契合。

2 “血脈雙治”理論的內(nèi)涵與外延

《靈樞·九針論》記載：“人之所以成生者，血脈也”，指出血脈在機(jī)體生命活動(dòng)中占據(jù)重要地位。《靈樞經(jīng)·五味論》：“血脈者，中焦之道也，故咸入而走血矣”，血脈運(yùn)輸人體營(yíng)衛(wèi)氣血、水谷精微，循環(huán)往復(fù)，周流不已[8]，血脈內(nèi)涵與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循環(huán)系統(tǒng)的血管功能特征相似；《靈樞經(jīng)·九針十二原》對(duì)血脈有具體的描述：“血脈者，在膈橫居，視之獨(dú)澄，切之獨(dú)堅(jiān)”，詳細(xì)描述了血脈的有形實(shí)體形態(tài)特征與體表定位，其外延符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血管的解剖結(jié)構(gòu)的界定?！鹅`樞·天年》：“血脈和調(diào)，肌肉解利……故能長(zhǎng)久”，血脈通利是臟腑生理活動(dòng)的前提和保障。故治血脈以利臟腑、調(diào)陰陽(yáng)符合血脈雙治理論的內(nèi)涵，與西醫(yī)改善血管微環(huán)境以調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)相仿。

《靈樞·癰疽》曰：“血脈營(yíng)衛(wèi)，周流不休”，血脈依賴心(氣)助力推行，周流全身發(fā)揮濡養(yǎng)作用，是血脈的生理功能即“心之血脈”。若血脈不行，臟腑經(jīng)絡(luò)失其濡養(yǎng)，發(fā)于腠理則為痹癥，發(fā)于分肉則為痿證，發(fā)于心則為胸痹?！把}和利，精神乃居”，血脈亦參與人的精神意識(shí)活動(dòng)，即“神之血脈”，是血脈生理功能的外延，維持人正常的思維和思考；若情志過(guò)極，血脈亦受其害，《素問(wèn)·血?dú)庑沃尽酚涊d：“形樂(lè)志苦，病生于脈”，現(xiàn)代社會(huì)物資豐富，大眾體型普遍肥胖，但社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力大，精神高度緊張，情緒壓抑難以排解，常罹患心腦血管疾病合并焦慮、抑郁，是“心之血脈”與“神之血脈”共調(diào)失和的表現(xiàn)，此時(shí)單獨(dú)治療心臟或精神心理難以收效，應(yīng)在治療心之血脈的同時(shí)兼顧神之血脈，統(tǒng)籌兼顧方可雙心共調(diào)。

脈貴通利，血貴調(diào)和，“血脈雙治”理論在補(bǔ)充中醫(yī)傳統(tǒng)臟腑理論的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地提出多靶點(diǎn)的干預(yù)治療，既涵蓋了中醫(yī)層面的“治血脈”，亦包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“治血管”；既可治療“心之血脈”，同時(shí)還可兼顧“神之血脈”，既可調(diào)控整體精神狀態(tài)，調(diào)節(jié)其不安之情，舒緩其焦慮之志，防微杜漸以阻其發(fā)展至焦慮、抑郁狀態(tài)，也可積極預(yù)防傳變至臟腑發(fā)生靶器官損害和局部軀體癥狀，達(dá)到未病先防、既病防變和已病防傳之效，符合中醫(yī)的“形神一體”的整體觀念，也契合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)局部精準(zhǔn)辨病和疾病全程干預(yù)治療理念[9]。

3 血脈雙治與雙心治療

3.1 血脈雙治-和血利脈 《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居”。血脈之心是神明之心的物質(zhì)基礎(chǔ)，血脈受損不僅可致心血管疾病發(fā)生，亦會(huì)影響精神情志。心血管疾病與精神心理問(wèn)題兩者在起病與病程發(fā)展中多互為因果、相互影響，難以清晰、完整地將其區(qū)分。血脈雙治既可活血通脈治心之血脈，改善心臟狀態(tài)和血管功能從而干預(yù)心血管疾??；又可調(diào)心安神療神之血脈，調(diào)節(jié)神識(shí)情志從而緩解焦慮、抑郁狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)形神一體，注重天人合一以整體協(xié)調(diào)人與自然、社會(huì)間的平衡，達(dá)到“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣”(《靈樞·本藏》)。血脈雙治、和利血脈在動(dòng)態(tài)平衡中達(dá)到雙心同調(diào)的效果，其多維度、多層次的治療有助于改善目前雙心疾病識(shí)別和治療水平不足的臨床現(xiàn)狀。

3.2 血脈雙治-調(diào)和五臟 《景岳全書·脈神》云：“凡五臟之氣，必相互灌溉，故五臟之中，必各兼五氣”。根據(jù)中醫(yī)五臟一體的整體觀念，心與其余四臟相輔相成[10]，相互影響，血脈雖由心而發(fā)，但亦受他臟制約影響，因此，雙心疾病與其余臟腑均有密切聯(lián)系。

《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢”，肝為剛臟，藏血主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣暢疏，則血脈充盈，心有所主。心血管疾病多起病驟急，臨床癥狀發(fā)作明顯，加重病人精神思想負(fù)擔(dān)，致使情志不暢，肝氣郁滯；氣不行則血停，血停日久生瘀，血脈瘀阻。此時(shí)當(dāng)活血化瘀治脈，疏肝理氣治血，方可雙心共調(diào)。“思出于心，而脾應(yīng)之”，血脈與脾的關(guān)系亦非常密切[11]，《靈樞·訣氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血”，心主血脈皆有賴于脾運(yùn)化水谷精微，化赤奉心；心與脾之間通過(guò)經(jīng)脈相連相通，《靈樞·經(jīng)脈篇》：“脾足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中”。脾氣虧虛，氣血生化乏源，血脈不充，心神失養(yǎng)，故臨床多見雙心病人心悸怔忡、精神恍惚、少寐易驚等。此時(shí)當(dāng)健脾益氣，養(yǎng)心安神，在此基礎(chǔ)上根據(jù)血虛、氣虛等不同證型辨證施治。《醫(yī)學(xué)集成》云：“心系于肺，肺為華蓋，統(tǒng)攝大內(nèi)，肺氣清則心安，肺氣擾則心跳”。肺司呼吸，朝百脈，肺脈痹阻則心痛憋悶，喘促心悸；肺氣虛則心氣不足，無(wú)以鼓動(dòng)血行則活動(dòng)后倦怠乏力，汗出畏風(fēng)，面色少華。重在補(bǔ)肺氣、益心氣以調(diào)理心肺血脈，兼疏肝理氣等法排解悲憂之情，避免惡性循環(huán)。《推求師意》曰：“心以神為主，陽(yáng)為用；腎為志為主，陰為用……凡乎水火既濟(jì)，全在陰精上承，以安其神；陽(yáng)氣下藏，以安其志”，雙心疾病病人多為年老體虛，久治不愈之眾，病久腎氣虧虛，思勞過(guò)極，耗傷腎陰，致心腎不交，治療多以交通心腎，養(yǎng)心安神為主，兼顧平衡腎之陰陽(yáng)。

3.3 血脈雙治-入心開竅 中藥獨(dú)有的四氣五味與藥物歸經(jīng)賦予了每個(gè)中藥明確的定位，為辨病、辨證用藥的選擇提供了指導(dǎo)。血脈雙治理論治療雙心疾病，當(dāng)根據(jù)神明之疾和血脈之疾的不同，選藥組方有所選擇側(cè)重。治療應(yīng)優(yōu)先選取心經(jīng)藥物，引藥入心方能養(yǎng)心血、行血脈，如丹參、當(dāng)歸、川芎等益心血，人參、黃芪等補(bǔ)心氣，黃連、毛冬青、竹葉等清心火，細(xì)辛、桂枝、附子等溫心陽(yáng)，生地、麥冬、五味子等滋心陰，朱砂、磁石、琥珀等安心神。此外需隨證酌情配伍歸心經(jīng)的芳香開竅藥物(如麝香、牛黃、蟾酥、冰片等)開竅醒神，因清靈之竅易閉，開竅疏通暢達(dá)陽(yáng)氣[12-13]，可助行血脈之力，還可調(diào)陽(yáng)達(dá)陰清神明之志，引藥入心、芳香開竅，共奏血脈同治、雙心共調(diào)之效。

3.4 選方配伍-通脈寧心 血脈雙治治療雙心疾病恢復(fù)局部血脈正常生理功能的同時(shí)，亦需整體重視心與脈的調(diào)節(jié)保護(hù)，以穩(wěn)固近期療效，保障遠(yuǎn)期治療。結(jié)合文獻(xiàn)及藥物選方配伍研究發(fā)現(xiàn)，血栓心脈寧片的選方配伍較符合雙心疾病的治療要求。該藥品是中國(guó)藥典(2015年版)一部收載品種，由丹參、川芎、毛冬青、人工牛黃、人工麝香、蟾酥等組成，具有血脈雙治、活血散瘀、芳香開竅的功效，用于缺血性中風(fēng)恢復(fù)期、冠心病心絞痛等以血脈痹阻不通為主的疾病，入選多個(gè)國(guó)家臨床應(yīng)用指南。研究發(fā)現(xiàn)其具有保護(hù)血管內(nèi)皮、抗血小板聚集、改善血流變、促進(jìn)血管新生等作用[14-15]，且臨床研究證實(shí)其具有良好的安全性及有效性[16-17]。

血栓心脈寧方以丹參、川芎為君藥，川芎為“血中之氣藥”，具有通達(dá)氣血的功效。二者均歸心經(jīng)，益氣活血、通經(jīng)止痛，擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)[18]，調(diào)理血脈兼治血管，顧護(hù)血脈之心；毛冬青、麝香、水蛭等為臣藥，冰片、牛黃、蟾酥等為佐使，在益氣活血中配以開竅醒神、活血通經(jīng)之品，不僅能加強(qiáng)疏通血脈(血管)之功，還兼顧開心竅、醒心神之效，顧護(hù)神明之心?？v觀全方，血脈雙治、雙心共調(diào)，從中醫(yī)形神一體的整體觀念拓寬了辨證論治的治療領(lǐng)域，體現(xiàn)出中醫(yī)藥全方位、多靶點(diǎn)的治療優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式的確立與發(fā)展，多重精神心理因素或表現(xiàn)為類心臟病癥狀的心理問(wèn)題與各系統(tǒng)疾病(特別是心血管疾病)的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。心血管疾病胸悶、胸痛等臨床癥狀較為明顯，病人及醫(yī)生易識(shí)別和診斷，焦慮、抑郁等不良心理問(wèn)題臨床起病和表現(xiàn)較為隱匿，不易察覺(jué)，而且單純的心理疏導(dǎo)不能很好地改善不良情緒。因此，在治療心血管疾病、改善保護(hù)血管功能的同時(shí)，重視情志因素的干預(yù)治療十分關(guān)鍵。

西藥的藥效較單一、局限，難以兼顧雙心病程中諸多方面的問(wèn)題，且有一定的副作用。而中醫(yī)血脈雙治之法可動(dòng)態(tài)調(diào)控雙心疾病發(fā)病演變?nèi)?，治療血管同時(shí)兼顧調(diào)理情志，治療心臟同時(shí)兼顧他臟，既病防變，已病防傳，治療血脈調(diào)理雙心，如此方可達(dá)“血脈和利，精神乃居”。雙心疾病臨床癥狀復(fù)雜多變，治療時(shí)還應(yīng)重視辨證與辨病相結(jié)合，治標(biāo)與治本相結(jié)合，治療與預(yù)防相結(jié)合，近期療效與遠(yuǎn)期目標(biāo)相結(jié)合，中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)藥防治雙心疾病的優(yōu)勢(shì)。