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    徐宗佩教授運(yùn)用宗氣理論指導(dǎo)冠心病心絞痛診療經(jīng)驗(yàn)

    2022-11-27 08:19:09侯曉鳳張翔宇王巖玲徐宗佩
    關(guān)鍵詞:宗氣心脈枳殼

    侯曉鳳,任 明,張翔宇,王巖玲,徐宗佩

    宗氣學(xué)說(shuō)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1],歷代醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行了闡發(fā)、補(bǔ)充和完善。徐宗佩教授臨床用宗氣理論指導(dǎo)冠心病心絞痛治療,根據(jù)宗氣異常將其中醫(yī)證型分為宗氣虛證、宗氣實(shí)證、宗氣虛實(shí)并見證三類。宗氣虛證主要以“補(bǔ)”法為主,宗氣實(shí)證主要以“調(diào)”法為主,宗氣虛實(shí)并見證治以調(diào)補(bǔ)并重。若宗氣虛兼血瘀,則補(bǔ)益宗氣兼行氣活血并重,常用自擬益宗活血湯來(lái)進(jìn)行治療;若宗氣虛兼痰瘀,則補(bǔ)益宗氣兼祛瘀化痰并重,常用自擬理宗活血湯來(lái)進(jìn)行治療。徐宗佩教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),運(yùn)用宗氣理論指導(dǎo)冠心病心絞痛的辨證治療具有理論清晰、辨證準(zhǔn)確、用藥方便、療效良好等優(yōu)點(diǎn)。

    1 宗氣及其生理功能

    1.1 宗氣的概念 宗氣一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1],其又稱“大氣”。宗氣聚積于胸中,主要是由肺所吸入的自然界之清氣和脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣相結(jié)合而成[2]。

    1.2 宗氣的生成和生理功能 《靈樞·邪客》:“五谷入于胃也,其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”[3]?!鹅`樞·五味論》:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之兩焦,以溉五臟,別出兩行,營(yíng)衛(wèi)之道,其大氣之搏而不行者,積于胸中,命曰氣海,出于肺,循喉咽,故呼則出,吸則入”。由此可知宗氣是由谷中之清氣經(jīng)脾胃腐熟和運(yùn)化至胸中而成。后世醫(yī)家如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[4]中記載:“吸入之氣……以養(yǎng)胸中大氣”。認(rèn)為吸入之氣可助養(yǎng)宗氣。綜上可知,宗氣主要是由吸入之空氣和水谷之清氣組合而成。

    宗氣是一種寄于胸中以貫心脈、行呼吸的“氣”。宗氣的生理功能主要有3個(gè):一是上走息道,推動(dòng)肺的呼吸,即體現(xiàn)其“助肺司呼吸”功能;二是貫注于心脈之中,助心臟推動(dòng)血液的運(yùn)行,即體現(xiàn)其“助心行血”功能,故宗氣的盛衰直接影響氣血的運(yùn)行;三是人體的呼吸、言語(yǔ)、聲音以及肢體運(yùn)動(dòng)、筋力強(qiáng)弱等均與宗氣相關(guān)。

    2 冠心病心絞痛概述及其臨床表現(xiàn)

    冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,簡(jiǎn)稱冠心病,其發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞,從而影響冠狀動(dòng)脈的循環(huán),并使冠狀動(dòng)脈發(fā)生功能性改變。心絞痛是冠心病臨床上最常見以及最主要的癥狀,其發(fā)病原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈供血不足、血管狹窄、心肌耗氧量增加等。冠心病心絞痛臨床上主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、氣短等[5]。病情輕者偶發(fā)輕微、短暫的胸部沉悶或隱痛,或膻中發(fā)作性或左胸含糊不清的不適感;重者胸悶憋氣,或疼痛劇烈,或呈壓榨性絞痛。常伴有心悸、氣短、呼吸不暢,甚至喘促、驚恐不安、面色蒼白、冷汗自出等[6]。

    3 宗氣理論指導(dǎo)冠心病心絞痛的診治

    徐宗佩教授分析冠心病心絞痛的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),病人多胸悶、憋氣或少氣不足以息,個(gè)別病人具有胸痛、后背牽扯痛等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為,在氣血關(guān)系中,氣為血之帥,血為氣之母。氣主動(dòng),為主要矛盾方面。所以辨治冠心病心絞痛當(dāng)從“氣”入手。胸中之氣為宗氣,所以用宗氣理論認(rèn)識(shí)該病的臨床表現(xiàn),用于辨證論治,具有可行性。

    《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》:“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及,陽(yáng)微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也”[7]?!瓣?yáng)微陰弦”是對(duì)冠心病心絞痛病因病機(jī)的高度概括,“陽(yáng)微”即正虛為本,“陰弦”即陰寒之邪上乘為標(biāo),故本虛標(biāo)實(shí)為其病機(jī)關(guān)鍵[8]。現(xiàn)代臨床所見冠心病心絞痛病人本虛多為宗氣不足,標(biāo)實(shí)多為宗氣郁滯。宗氣不足則感氣短,宗氣虛而下陷,無(wú)力司呼吸則呼吸無(wú)力,少氣,呼吸不暢,甚至喘促;臟腑功能失調(diào)則驚恐不安;根據(jù)宗氣的第2個(gè)生理功能,宗氣“助心行血”,宗氣主司全身氣血運(yùn)行,氣虛不能推動(dòng)血行,則面色蒼白;宗氣外泄即宗氣虛癥狀較重,則冷汗自出。宗氣運(yùn)行不暢,郁滯于胸中,心脈痹阻,不通則痛,膻中或胸部發(fā)作性的憋悶、疼痛,胸背相連,故背部也感脹滿沉重,嚴(yán)重時(shí)感胸背痛。宗氣虛則補(bǔ)益宗氣,常用自擬益宗湯進(jìn)行治療,藥物組成:生黃芪20~60 g,麥冬15 g,黃精15~30 g,五味子5~10 g,陳皮9 g,桔梗10 g,枳殼10 g,丹參20~30 g。其中生黃芪為補(bǔ)益宗氣之主藥,然黃芪性溫燥,故以麥冬佐制之,麥冬養(yǎng)心陰,防黃芪溫燥以傷陰。黃精輔黃芪補(bǔ)氣,五味子辛苦入心而補(bǔ)肺,甘入中宮益脾胃,酸咸入肝而補(bǔ)腎,肺、脾、腎三臟協(xié)調(diào),則宗氣俱旺。陳皮入脾、肺經(jīng),為治胸痹、胸中氣塞短氣之要藥。桔梗升提胸中之氣,枳殼降胸中之氣,使氣上下運(yùn)行得暢。丹參助心行血,助黃芪暢達(dá)宗氣。全方共奏補(bǔ)益宗氣之功效,達(dá)到補(bǔ)而不滯,溫而不燥的效果,同時(shí)體現(xiàn)其以補(bǔ)為主,輔之以調(diào)的治法。宗氣郁滯則調(diào)理宗氣,常用自擬理宗湯進(jìn)行治療,藥物組成:枳殼10~15 g,桔梗10 g,炒杏仁6~10 g,桂枝6~10 g,赤芍10~15 g,蘇梗10~15 g。枳殼、桔梗、蘇梗行氣,重在調(diào)理宗氣。杏仁,入肺、大腸經(jīng),可升可降,調(diào)暢氣機(jī)。桂枝入心經(jīng),溫通心陽(yáng),赤芍活血而涼血,佐制桂枝溫燥之性。綜上體現(xiàn)其以調(diào)為主,輔之以補(bǔ)的治法。因宗氣具有“貫心脈”助心行血的功能,所以宗氣不足和宗氣郁滯多合并心血瘀阻。宗氣不足合并心血瘀阻多用自擬益宗活血湯治療,藥物組成:生黃芪15~60 g,黃精10~15 g,麥冬10~15 g,降香10~15 g,五靈脂10~15 g,元胡10~15 g,郁金10~15 g,丹參20~30 g,桂枝6~10 g,赤芍10~15 g,桔梗10 g,枳殼10 g,炙甘草5 g。宗氣郁滯合并心血瘀阻多用自擬理宗活血湯進(jìn)行治療,藥物組成:降香10~15 g,五靈脂10~15 g,元胡10~15 g,郁金10~15 g,丹參20~30 g,桂枝6~10 g,赤芍10~15 g,桔梗10 g,枳殼10 g,葛根20~30 g,羌活6~10 g,炙甘草5 g。因津液運(yùn)行也需要?dú)鈾C(jī)的推動(dòng),宗氣異常多合并痰濕證候,可加用半夏、瓜蔞、薤白、蘇梗、厚樸、茯苓、藿香等,尤其病人感到咽部堵塞或緊抓感時(shí),以上方劑合并半夏厚樸湯效果更好。

    總之,徐宗佩教授臨床上常用中醫(yī)學(xué)宗氣理論指導(dǎo)冠心病心絞痛的治療,根據(jù)宗氣異常將其中醫(yī)證型分為宗氣虛證、宗氣實(shí)證、宗氣虛實(shí)并見證3類。宗氣虛證主要以“補(bǔ)”法為主,宗氣實(shí)證主要以“調(diào)”法為主,宗氣虛實(shí)并見證,即宗氣既虛又滯,治在調(diào)補(bǔ)并重。若宗氣虛兼血瘀,則補(bǔ)益宗氣兼行氣活血并重,常用自擬益宗活血湯來(lái)進(jìn)行治療;若宗氣虛兼痰瘀,則補(bǔ)益宗氣兼祛瘀化痰并重,常用自擬理宗活血湯來(lái)進(jìn)行治療。

    4 典型病例

    病人,女,49歲,教師,2020年10月20日初診,主訴:胸悶、胸痛5余年,加重3個(gè)月?,F(xiàn)病史:病人主訴胸悶、胸痛5余年,因工作繁忙,勞累及情緒激動(dòng)后加重3個(gè)月,呈陣發(fā)性胸骨后悶痛,兼胸悶憋氣,勞累后心前區(qū)疼痛加重,發(fā)作較為頻繁,疼痛時(shí)間可持續(xù)1 min左右,后背沉重疼痛,自述服用硝酸甘油和復(fù)方丹參滴丸后可緩解。平時(shí)情緒不穩(wěn)定,易生氣,易焦慮,偶有心慌、氣短,納可,寐尚可,二便可,察其舌暗紅,苔薄白稍膩,舌中有裂紋,脈沉澀。既往有高血壓病史17年,一直服用降壓藥,現(xiàn)血壓維持較為穩(wěn)定,血壓為130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。家族中父母有冠心病病史、高血糖病史、高血脂病史。胸腹血管CT顯示:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并左前降支病變,建議選擇性X線冠狀動(dòng)脈造影檢查。心臟彩超示:二尖瓣、三尖瓣反流(輕度)。心電圖(ECG)顯示:導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4、V5的ST段壓低,Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4、V5的T波低平。西醫(yī)診斷:冠心病心絞痛;中醫(yī)診斷:胸痹心痛;中醫(yī)辨證:痰瘀互結(jié)、胸陽(yáng)不宣、宗氣郁滯、心脈痹阻。治宜豁痰通陽(yáng)、調(diào)暢宗氣、行氣活血。方用自擬理宗活血湯加減。組方:清半夏20 g,瓜蔞皮20 g,薤白20 g,降香10 g,五靈脂10 g,元胡10 g,丹參20 g,郁金10 g,桂枝10 g,赤芍12 g,枳殼15 g,桔梗10 g,柴葛根30 g,羌活10 g,女貞子10 g,墨旱蓮10 g,生牡蠣30 g,炙甘草5 g。中藥湯劑,6劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。

    2020年10月27日復(fù)診,心前區(qū)疼痛偶爾發(fā)作1次,1周內(nèi)共發(fā)作2次或3次,疼痛時(shí)間持續(xù)10 s左右,后背沉重疼痛減輕,其余癥狀變化不明顯,舌暗紅,苔薄白,脈沉澀。在原方基礎(chǔ)上去掉女貞子、墨旱蓮,調(diào)整赤芍用量為15 g,續(xù)服6劑。

    2020年11月3日三診,心前區(qū)疼痛、后背沉重疼痛消失,胸悶憋氣減輕,無(wú)心慌、氣短,自述效果特別好。病向痊愈,繼服6劑。囑病人服用1周后應(yīng)停藥1 d,使其胃口得以休息,同時(shí)叮囑病人勿勞累,少生氣,調(diào)暢情志,保持心情愉快,清淡飲食,保持適量運(yùn)動(dòng)。

    按語(yǔ):本例病人以胸悶、胸痛為主,因不通則痛,故不通應(yīng)從痰濁與瘀血兩個(gè)方面來(lái)分析。《靈樞·五邪》:“邪在心,則病心痛”?!端貑枴づK氣法時(shí)論》:“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩甲間痛,兩臂內(nèi)痛”。因心之俞在背,故病人后背沉重疼痛,即提示宗氣運(yùn)行不暢,瘀血阻滯胸中,心脈痹阻。胸悶憋氣也是心血瘀阻影響宗氣運(yùn)行所致,因有痰濁,所以舌苔稍膩;因有瘀血,故舌質(zhì)暗紅。又因患病日久,情志失調(diào),肝失條達(dá),肝氣郁滯,氣機(jī)不暢,故該病人中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)、胸陽(yáng)不宣、宗氣郁滯、心脈痹阻。治當(dāng)豁痰通陽(yáng)、調(diào)暢宗氣、行氣活血,方用自擬理宗活血湯加減。方中清半夏辛散溫燥,逐痰濁;瓜蔞皮苦寒滑利,豁痰下氣,寬胸暢膈,調(diào)暢宗氣;薤白辛溫,通陽(yáng)散結(jié),宣痹止痛;丹參助心行血;五靈脂、赤芍助丹參行心中之血;桔梗升提胸中之氣,降香、枳殼降胸中之氣,使氣上下運(yùn)行得暢,即氣機(jī)調(diào)暢;肝經(jīng)布胸脅,調(diào)理氣機(jī),元胡、郁金入肝經(jīng),助肝之疏泄,暢達(dá)內(nèi)外氣機(jī)以調(diào)胸中之氣,同時(shí)調(diào)暢情志,現(xiàn)代研究表明,元胡具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低血脂的作用[9];因后背沉重疼痛,加柴葛根、羌活;女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎;生牡蠣重鎮(zhèn)安神,神志安則氣血足;桂枝入心經(jīng),溫通心陽(yáng),現(xiàn)代研究表明,桂枝具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善微循環(huán)的作用[10];另外赤芍活血而涼血,佐制桂枝溫燥之性。炙甘草調(diào)和諸藥。全方共用,宗氣得補(bǔ),氣血調(diào)和,解除郁滯,氣機(jī)調(diào)暢,心脈通達(dá),諸癥消失,病情向愈。從而達(dá)到扶正不留邪,驅(qū)邪不傷正的效果,使其冠心病心絞痛從根本上得到解決。

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