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    益火補土法治療冠心病的理論探索及臨床應用

    2022-11-27 08:19:09劉晴晴林煒基龍文杰田明陽廖慧麗楊忠奇
    關(guān)鍵詞:土法心陽腎陽

    劉晴晴,林煒基,龍文杰,田明陽,廖慧麗,楊忠奇

    冠心病又稱為缺血性心肌病,是由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化和血管痙攣,引起管腔狹窄或閉塞,而導致心臟缺血缺氧。雖然現(xiàn)代醫(yī)學在緩解臨床癥狀和降低病死率方面起到了關(guān)鍵作用,但其有較高的發(fā)病率、復發(fā)率及死亡率,仍是威脅人類健康的頭號殺手[1]。中醫(yī)學基于“辨證論治”和“整體論”的治療思路,對于緩解冠心病病人癥狀、預防遠期不良心血管事件具有重要的應用價值,且已廣泛應用于臨床[2]。

    隨著社會環(huán)境及生活習慣的改變,陽虛在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中起著越來越重要的作用,也是臨床常見的證型[3],而益火補土法正是針對此病機,主要通過溫補脾腎而治療心臟疾病的一種獨特治法,現(xiàn)將其治法及臨床運用進行闡述。

    1 中醫(yī)對冠心病(陽虛證)的認識

    在我國古代的醫(yī)學文獻中并沒有冠心病的記載,但根據(jù)癥狀可歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”范疇[4],“胸痹”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,并指出了“痰飲”是其基本病機。《靈樞·本臟》曰:“肺小則少飲……肺大則多飲,善病胸痹、喉痹、逆氣”。而不同醫(yī)家對其認知各有千秋,具有里程碑意義的是張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》[5]中提出:“陽微陰弦,即胸痹而痛。所以然者,責其極虛也,今陽虛,知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也”,正式提出了“胸痹”的病名,首次闡明了上焦陽氣衰弱,下焦陰邪上犯是其根本原因,提出宣痹通陽的治療原則,方以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯和枳實薤白桂枝湯為主方,隨證治之。此后,“陽微陰弦”“本虛標實”作為病機理論達成了共識,被認為是胸痹的病機關(guān)鍵[6-8],《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》將胸痹(心痛)合并列入“心系病”內(nèi),并將其定義為“因胸陽不振,陰寒、痰濁留踞胸廓,或心氣不足,鼓動乏力,使氣血痹阻,心失血養(yǎng)所致”。

    2 理論源流

    心系為病必由心之所生,但又“以心為本,五臟相關(guān)”,腎、脾作為先天、后天之本,與心密切相關(guān),益火補土法則是基于此而得來。

    2.1 心為五臟之首,與脾腎關(guān)系密切 《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者,君主之官,神明出焉”;《素問·邪客》云:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”;《素問·六節(jié)藏象論》云:“心者,生之本,神之變也”。皆表明心在五臟六腑之中居首要地位,然五臟相生相克,若心系為病,則必受其他臟腑的影響,其中尤以脾腎為甚,原因有三。其一,經(jīng)絡(luò)相關(guān)?!鹅`樞·經(jīng)脈》記載:“脾足太陰之脈,其……支者:復從胃別,上膈,注心中。脾之大絡(luò):名曰大包,出淵腋下三寸,布胸脅”“腎足少陰之脈……其支者,從肺出,絡(luò)心,注胸中”,另有“心本乎腎”之說。其二,物質(zhì)相互化生?!胺钚幕唷笔菍π纳饔玫母叨雀爬?,《血證論》有“火者,心之所主,化生為血液以濡養(yǎng)周身”之說,故心主司一身之血的生成。脾主運化,將飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微,不僅為化生精、氣、血、津液提供充足的原料,還能濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸,充養(yǎng)先天之精。《靈樞·決氣》指出:“中焦受氣取汁,變化為赤,是謂血”,闡釋了心脾在氣血生成方面相輔相成的關(guān)系?!吨T病源候論》中有云:“腎藏精,精者,血之所成也”,體現(xiàn)了心腎精血同源、相互資生的關(guān)系。其三,功能相依。心主神明,其功能的發(fā)揮賴以先天、后天的濡養(yǎng),心主宰人體臟腑、形體官竅,心神正常,人體才能達到陰平陽秘、井然安泰的生理狀態(tài);心主脈,血液在脈中運行,依賴于心氣的推動和脈管的通暢,更離不開脾氣的統(tǒng)攝作用,使血行脈中而不外溢。腎陽為一身陽氣之源,為神明之基礎(chǔ),故心陽本于腎陽,非此不能生,非此不能發(fā);血為陰,心血的生成,有賴于腎陰的滋養(yǎng),而心血的運行,則得益于腎陽的激發(fā)。由此可見心、脾、腎三臟相互資生,互相促進,息息相關(guān)。

    2.2 益火補土法治療心系病證的理論基礎(chǔ) 益火補土法是根據(jù)五行生克關(guān)系所確立的一種治療法則,其本義是指溫心陽以暖脾土,通過補益心陽來溫運脾陽的一種治療法則。但隨著“命門學說”的興起,諸多醫(yī)家多認為命門與腎相互依屬,為機體生命活動之根本。《醫(yī)貫》云:“飲食入胃,猶水谷在釜中,非火不熟,脾能化食,全借少陽相火之無形者,在下焦腐熟,始能運化也”[9]。清代汪紱《醫(yī)林纂要》中亦有“命門元火,夾而中處,如灶恒燃,如薪傳炷……是故飲食減少,脾不運化,實當責之命火衰微之故”的論述?,F(xiàn)今“益火補土”也多指溫補命門腎陽以溫養(yǎng)脾土。脾為后天之本,氣血生化之源,氣機升降的樞紐,四肢百骸生長有賴于脾運化水谷精微,“脾為中宮之土,土為萬物之母”“脾為孤臟,中央土以灌四傍”是對其功能的高度概括。脾胃又是正氣的主要來源,故邪氣最易傷脾,脾虛之證臨床最為多見[10]。脾胃功能受損,氣血乏源,心失所養(yǎng),日久則心脾兩虛,發(fā)展為不榮則痛;脾為生痰之源,其運化失常,聚生痰濁,阻于心胸,痹阻心脈,則為不通則痛。吳榮祖[11]提出脾胃陽虛,以補火生土,陽旺則土燥,陽復則寒祛,中氣運轉(zhuǎn),體健無恙。故欲復后天脾胃之陽,必扶先天腎中真陽,則少火生氣。

    益火補土中的“補”有兩種含義: 一是溫陽、溫??;二是燥濕瀉濁。脾為太陰濕土,得陽始運,又主運化和統(tǒng)血,故喜燥而惡濕,只有在陽氣的溫煦下才能運化食物和水液,進而濡養(yǎng)全身,充養(yǎng)先天。脾為氣血生化之源,后天之本,心主神明和血脈功能均賴脾的滋養(yǎng)和協(xié)同;腎為一身陰陽之根本,腎陽上激于心,使心之陽氣運行全身而不滯,此亦為脾腎二臟之利于心也。腎為先天之本,內(nèi)寄元陰元陽,為五臟陽氣發(fā)生和陰津滋養(yǎng)的源頭,腎陰腎陽充沛,則心陽得以溫煦,心陰得以滋養(yǎng);腎陽虧虛,心失溫煦,陰寒內(nèi)盛,則心脈攣急,氣血運行受阻;腎陰不足,陰虛火旺,則腎水蒸騰,灼津為痰,聚于胸中,致胸陽不振。臨床上胸痹本虛多以陽虛為主,腎陽為一身陽氣之源,五臟之陽氣,非此不能發(fā),脾之正常運化需腎陽溫煦,而心陽本于腎陽;不少醫(yī)家指出痰邪為冠心病發(fā)病機制中的關(guān)鍵樞紐[12],痰濁痹阻導致心脈不通,而脾為生痰之源,故治療上應重視溫補脾腎、化痰通痹。

    總之,冠心病病位雖然在心,但與脾腎密切相關(guān),益火補土法,師于古方,而不泥于此,是基于脾腎二臟作用于心的理論基礎(chǔ),追溯其源而辨證論治的獨特治法。

    3 近現(xiàn)代對益火補土法的認識

    隨著人們生活習慣的改變,貪涼飲冷、久坐少動、匱于鍛煉,加之熬夜、過食油膩等耗傷人體正氣,久之傷陽;人過半百,陽氣漸衰,故臨床上胸痹病人以中老年者為多,氣陽虛者最為常見[13],而脾腎為先天、后天之本,在人的生、老、病、死等諸多方面起著重要作用,但易受外邪侵襲,耗氣傷陽,日久形成脾腎陽虛之證,運化、主水等功能失常,痰濕內(nèi)生,上凌心肺;加之心陽本于腎陽,脾腎陽虧,心陽乏源,更易遭痰濁上乘,故在治療上應重視溫補脾腎以固本,化濁滌痰、寬胸散結(jié)以治標,其長遠效果優(yōu)于瓜蔞薤白類通陽方[3]。曹忠義等[14]認為,陽微正虛、陰乘陽位是冠心病基本病機,年老腎陽不足,影響脾之運化,水谷精微生化乏源不能上濟于心或聚濕生痰,上犯清陽,氣機不暢,或痰阻血脈而發(fā)胸痹,脾腎陽虛是發(fā)病的基礎(chǔ),陰邪是致病的直接因素,故以溫補脾腎、益心振陽為治療大法。麻莉等[15]從“陽微陰弦”的病機出發(fā),認為動脈粥樣硬化主要為心、脾、腎三臟陽氣虛衰,并與痰瘀互結(jié)密切相關(guān),治療上以溫陽補虛為治療原則,隨證具體配合祛瘀、化痰之法,用仲景創(chuàng)立的瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、人參湯、烏頭赤石脂丸等方劑來治療,以改善和防治胸痹。最近有臨床研究表明,在現(xiàn)代醫(yī)學治療的基礎(chǔ)上,加服溫陽理氣湯可明顯改善冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作頻率和持續(xù)時間,降低硝酸甘油用量,在激活纖溶系統(tǒng)、抑制血栓素、改善血液流變學指標方面均取得較好效果[16]?,F(xiàn)代藥理學研究表明,附子、肉桂、桂枝、干姜、人參等溫陽藥具有增加心肌收縮力,降低心臟負荷,抗心肌缺血,降低血小板黏聚性,清除氧自由基,預防和抑制動脈粥樣硬化形成和發(fā)展的作用[17-18],炒白術(shù)、甘草、薤白、半夏、高良姜等溫陽健脾化痰藥則降低總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇及升高高密度脂蛋白膽固醇,擴張冠狀動脈,降低心臟負荷,有效防止動脈粥樣硬化形成[19]。

    4 益火補土法在冠心病臨床治療中的應用

    明·喻嘉言《醫(yī)門法律》記載:“蓋胸如中太空,其陽氣所過,如離照當空,曠然無外。設(shè)地氣一上,則窒塞有加。故知胸痹者,陽不主事,陰氣在上之候也”,故在冠心病治療中,尤其重視固護陽氣、溫通經(jīng)脈。胸為清陽之府,諸陽受氣于胸中,名老中醫(yī)岳美中臨證時特別強調(diào)“心體陰而用陽”的理論,喜用陽藥、通藥以廓清“陰邪”。國醫(yī)大師阮士怡教授對冠心病的治療多從脾腎出發(fā),標本同治,消補兼施,他認為脾腎陽虛是其本,痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物則為標,提出了“益腎健脾、滌痰散結(jié)”的治療大法,且腎陽為一身陽氣之本,心陽本乎腎陽,尤其重視溫補腎陽,多以平補主,忌用大辛大熱峻猛之品[3]。國醫(yī)大師路志正教授認為冠心病的重要病機是脾胃失調(diào),而脾胃的健運生化,則由腎之元陽鼓舞,故以溫補脾腎、益心振陽為治法,方用真武湯或附子理中湯或參附湯合桂枝甘草湯加減,療效頗佳[20]。此外,大量臨床研究證明“溫補脾腎、通陽宣痹”在冠心病的治療中均取得了較好的療效,如吳同啟[21]選取門診和臨床病人共90例,在常規(guī)抗心絞痛藥物治療基礎(chǔ)上加服加減苓桂術(shù)甘湯,結(jié)果顯示,治療后在心電圖療效、心功能療效、血脂改善、血液流變學改善方面均優(yōu)于對照組,修晟堯等[22]選取64例心腎陽虛型胸痹病人,在予附子理中湯基礎(chǔ)治療上聯(lián)合溫陽藥灸,選腎俞、膻中、內(nèi)關(guān)、陰郄、關(guān)元、心俞穴,結(jié)果顯示,兩組治療后癥狀積分、心電圖均較前改善,硝酸甘油對癥狀緩解時間及用量均降低、心絞痛總有效率高于對照組??傊婊鹧a土法強調(diào)溫腎暖脾,以補消壅,注重心脾腎三臟同調(diào),廣泛用于臨床并取得了良好的療效。

    5 小 結(jié)

    《素問·生氣通天論篇》提出“凡陰陽之要,陽密乃固”,黃元御言“陽虛則病,陽絕則死”。故在冠心病的治療中,要重視溫補之法,雖病位在心,但與脾腎密不可分,師仲景之意,而不泥其思,以益火補土為其治療大法,觀其脈癥,隨證治之。

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