輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石對(duì)照研究

郭立剛，戴廷山，詹揚(yáng)，范振永，王海江，王二朋，梅國(guó)徽

輸尿管結(jié)石是最常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，多發(fā)生于中壯年，其中男性發(fā)病率多見。輸尿管中下段結(jié)石患者中，由于結(jié)石發(fā)生移動(dòng)或者嵌頓等情況，患者疼痛感明顯，部分患者甚至出現(xiàn)嚴(yán)重腎絞痛癥狀，更有甚者會(huì)因疼痛劇烈出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹等消化道癥狀，并且結(jié)石還可能對(duì)輸尿管黏膜造成損傷，出現(xiàn)血尿的情況[1]。如果不及時(shí)治療，隨著疾病進(jìn)展，會(huì)繼發(fā)感染、尿路梗阻等，甚至導(dǎo)致腎功能損害，最終危及患者的健康狀況及生活品質(zhì)[2]。隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷進(jìn)步,輸尿管鏡碎石被廣泛用于輸尿管結(jié)石的治療。目前常用的碎石方式有輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(ureteroscopic pneumatic lithotripsy, UPL)和輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(ureteroscopic holmium laser lithotripsy, UHLL),由于鈥激光并發(fā)癥少，且結(jié)石向上遷移的發(fā)生率較低，應(yīng)用于經(jīng)尿道碎石術(shù)的病例越來越多,不過仍然有很多研究比較了這2種方法的可行性，而且這些比較的結(jié)果仍然存在很多爭(zhēng)議[3-4]。本研究對(duì)比2種方式治療輸尿管中下段結(jié)石的臨床療效，為輸尿管結(jié)石患者選擇更合適的治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年12月我院泌尿外科收治的輸尿管中下段結(jié)石患者160例，隨機(jī)分為UPL組和UHLL組。每組80例，其中UPL組男42例，女38例；年齡(52.7±11.3)歲，結(jié)石長(zhǎng)徑(12.3±2.2)mm，輸尿管中段結(jié)石36例、下段44例。UHLL組男50例，女30例；年齡(53.5±11.2)歲，結(jié)石長(zhǎng)徑(13.1±2.7)mm，輸尿管中段39例、下段41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)輔助檢查診斷患者為輸尿管中下段結(jié)石；(2)患者年齡大于18周歲，小于65周歲；(3)患者知情且自愿參與本研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者；(2)妊娠或者合并嚴(yán)重重要臟器功能不全患者。(3)結(jié)石直徑小于6 mm，有通過藥物治療排出可能的患者。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且臨床資力相近的2～3位醫(yī)生共同完成。2組患者均行氣管插管全麻。鈥激光器由美國(guó)Lumenis激光和配套的光纖制成，輸尿管鏡采用德國(guó)wolf F8/9.8輸尿管鏡，采用瑞士EMS公司的氣動(dòng)彈道碎石機(jī)和配套的手柄針。UPL組：麻醉成功后，幫助患者改為膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，直視下置入輸尿管鏡至膀胱，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置輸尿管鏡于患側(cè)輸尿管，上行至結(jié)石所在部位，適當(dāng)控制灌注壓，置入氣壓彈道探針，壓力為1.5～2.5個(gè)大氣壓，頻率為5 Hz，可以探桿輕壓結(jié)石，采用單個(gè)或者連續(xù)脈沖方式擊碎結(jié)石，術(shù)畢導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J管，4～6周后拔除，常規(guī)行保留導(dǎo)尿。UHLL組：體位及術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，直視下置入輸尿管鏡入膀胱，在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下置輸尿管鏡于患側(cè)輸尿管，上行至結(jié)石所在位置，適當(dāng)控制灌注壓，置入550 μm鈥激光光纖，設(shè)置頻率10～20 Hz，功率為1.0～1.5 J，將結(jié)石擊碎，術(shù)畢留置雙J管，4～6周后拔除，常規(guī)行保留導(dǎo)尿。如果患者存在輸尿管息肉或者狹窄，則需要先對(duì)病變進(jìn)行切割、汽化等處理，然后再行碎石治療。所有患者均于術(shù)后第1天復(fù)查尿路平片。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：比較2組患者手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、住院天數(shù)以及術(shù)后疼痛VAS評(píng)分；(2)并發(fā)癥發(fā)生情況：比較2組患者術(shù)后穿孔、感染、發(fā)熱、血尿等發(fā)生率；(3)臨床療效：結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)為輸尿管內(nèi)殘余結(jié)石長(zhǎng)徑≤4 mm，能自行排出，視為臨床無意義殘石。治愈判定標(biāo)準(zhǔn)為患者臨床癥狀完全消失，結(jié)石完全排出，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留；有效為患者臨床癥狀改善，結(jié)石較前縮小，無原位結(jié)石殘留；無效為檢查發(fā)現(xiàn)仍有大塊結(jié)石存在，患者癥狀改善不明顯。治療總有效率=治愈率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 UHLL組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、住院天數(shù)均低于UPL組，結(jié)石清除率高于UPL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者均未發(fā)生輸尿管撕脫等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，UHLL組術(shù)后無嚴(yán)重感染患者，UPL組有2例術(shù)后繼發(fā)嚴(yán)重感染，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。UHLL組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于UPL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n=80)

2.3 2組患者臨床療效比較 UHLL組患者治療總有效率高于UPL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (n=80)

3 討論

輸尿管中下段結(jié)石患者往往伴有梗阻，容易誘發(fā)腎積水、上尿路感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)直接損害患側(cè)腎臟功能，從而威脅患者的身體健康。因此應(yīng)該盡早采取有效的處理措施。結(jié)石治療的主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)最高的結(jié)石排除率和最小的創(chuàng)傷[5]。目前常用的碎石方式有輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)和輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。氣壓彈道碎石術(shù)主要是以壓縮氣體生成的能量瞬間作用于碎石手柄中的探桿，致使探桿以高速運(yùn)動(dòng)撞擊結(jié)石來達(dá)到碎石目的，碎石過程中探桿撞擊結(jié)石致使結(jié)石游走上移概率大[6-7]。鈥激光作為一種高能脈沖式的固體激光，可以粉碎各種類型的結(jié)石，并且可同期處理肉芽、息肉、輸尿管狹窄等情況。因此鈥激光碎石術(shù)被認(rèn)為是各類腔內(nèi)碎石術(shù)中最佳的選擇[8]。

臨床研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在治療輸尿管結(jié)石中較氣壓彈道碎石術(shù)用時(shí)更短。本研究結(jié)果顯示，與UPL組相比，UHLL組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，與上述研究結(jié)果一致?？赡芤?yàn)闅鈮簭椀浪槭幸驗(yàn)樘綏U的干擾導(dǎo)致水循環(huán)變差，需要反復(fù)的抽拉探桿以獲得良好的視野，且探桿易導(dǎo)致結(jié)石活動(dòng)，碎石探桿需反復(fù)對(duì)位，所以碎石時(shí)間明顯延長(zhǎng)。而經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在擊碎結(jié)石的同時(shí)能有效處理息肉及肉芽組織，有利于縮短手術(shù)時(shí)間[11]。Reggio等[12]在一項(xiàng)對(duì)比研究中亦得出接受激光治療的患者結(jié)石排出率更高，與本研究的結(jié)果一致，提示經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石對(duì)輸尿管中下段結(jié)石患者療效優(yōu)于氣壓彈道碎石。鈥激光是將CO2激光的切割作用與鈥激光的凝固作用相結(jié)合，瞬間產(chǎn)生高能量并沿光纖傳導(dǎo)至結(jié)石,并將其粉碎成小塊,且擊碎后的結(jié)石體積明顯縮小，易排出體外[13-14]。此外，由于鈥激光能量發(fā)射時(shí)間較短，穿透深度較淺，對(duì)輸尿管的損傷較小，因而不易對(duì)輸尿管產(chǎn)生損傷。輸尿管術(shù)后水腫較小，較小的結(jié)石碎片可隨尿液通過輸尿管自行排出體外，從而提高殘石排除率[15]。UHLL組住院時(shí)間及術(shù)后疼痛VAS評(píng)分均低于UPL組，其原因可能是氣壓彈道碎石術(shù)中探桿對(duì)結(jié)石產(chǎn)生較大機(jī)械推力，容易損傷結(jié)石周圍輸尿管，而鈥激光碎石術(shù)主要通過高能脈沖式固體激光的光熱效應(yīng)及氣化作用而碎石，機(jī)械推動(dòng)作用不明顯，且能量較為集中，可盡量減輕周圍輸尿管組織損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小[16]。說明輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后患者恢復(fù)更快。唐雙進(jìn)等[17]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)能明顯縮短輸尿管結(jié)石患者恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，也佐證了本研究結(jié)果。

并發(fā)癥是輸尿管鏡碎石不可避免的問題，常見并發(fā)癥有輸尿管損傷、血尿、感染等，本研究中只發(fā)生1例輸尿管穿孔并發(fā)癥，可能與我們術(shù)前常規(guī)做靜脈泌尿系造影，充分了解輸尿管有無扭曲、狹窄及程度，并在術(shù)中遇到輸尿管狹窄時(shí)采用“雙導(dǎo)絲法”進(jìn)境有關(guān)。本研究中2組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，UHLL組并發(fā)癥總發(fā)生率遠(yuǎn)低于UPL組。楊鐘良等[18]認(rèn)為，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)可以降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。Reggio等[12]在一項(xiàng)共1 457例患者(720例鈥激光和737例氣壓彈道)的研究中分析得出，接受激光治療的患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，均與本研究結(jié)果一致。鈥激光碎石時(shí)注意先由結(jié)石中間適當(dāng)靠近邊緣位置開始，如遇出血可先行止血，確保術(shù)野清晰，并且鈥激光對(duì)軟組織穿透深度低于0.5 mm，水遞質(zhì)能吸收周圍熱能，因此損傷患者周圍組織和輸尿管概率較低[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡鈥激光碎石治療中下段結(jié)石總有效率高于氣壓彈道碎石，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。韓生祿等[20]研究認(rèn)為，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的治療范圍較廣，可以清除氣壓彈道碎石術(shù)無法擊碎的結(jié)石，也有利于提高碎石成功率，與本研究結(jié)果一致。但本研究仍存在一定不足，未對(duì)2種碎石方式住院總花費(fèi)進(jìn)行分析，在當(dāng)前DIP付費(fèi)時(shí)代醫(yī)療總花費(fèi)也是應(yīng)該重點(diǎn)考慮的問題。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石更可靠，不僅可優(yōu)化相關(guān)住院指標(biāo)，同時(shí)可以提高患者的就醫(yī)感受，對(duì)結(jié)石清除率及治療有效率方面效果更顯著，臨床應(yīng)用中值得推廣。