闌尾低級別黏液性腫瘤的MSCT表現(xiàn)與病理對照

龔惠明,朱俊輝，2,陳薏帆，2,朱玉春

闌尾低級別黏液性腫瘤(low-grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN)臨床相對少見，發(fā)病率占闌尾病變的0.5%～1%，屬于消化道上皮系統(tǒng)來源腫瘤I型，在2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類中新增了LAMN，其IOD-0編碼為8410/1，類屬于生物學(xué)行為不清，未定或交界性腫瘤[1]。該病首選手術(shù)治療，但由于臨床癥狀多不典型，加之臨床對其認(rèn)識不足，常常誤診為闌尾炎或闌尾膿腫。若延誤治療容易發(fā)生闌尾穿孔，腔內(nèi)黏液外滲導(dǎo)致腹腔種植，形成腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)，而PMP即使正規(guī)治療，仍然容易復(fù)發(fā)，預(yù)后不良[1-2]。目前對LAMN的CT表現(xiàn)與病理對照的相關(guān)研究報道較少，本文回顧性收集28例手術(shù)病理證實的LAMN患者多層螺旋CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高對本病的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2013年1月—2021年10月經(jīng)手術(shù)病理確診的28例LAMN患者臨床、CT、病理資料進(jìn)行分析。其中男6例，女22例；年齡22～81(56.32±15.68)歲，大于50歲共19例(67.9%)。臨床表現(xiàn)包括，右下腹痛14例，中腹部疼痛伴腹脹3例，里急后重大便異常1例，無痛性右下腹包塊2例，其余8例因其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。18例患者腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CA199、CA125)均位于正常范圍內(nèi)，其余僅CEA增高3例，僅CA125增高2例,僅CA199增高1例，CEA和CA199均增高1例，CA199和CA129均增高1例，CEA、CA199、CA125均增高2例。所有腫瘤指標(biāo)增高值均小于正常值范圍3倍以下。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)完整的多層螺旋CT掃描圖像，且均在CT檢查后2周內(nèi)手術(shù)取得病理證實；(2)有/無合并闌尾炎及闌尾周圍炎；(3)無其他腹部腫瘤病史；(4)既往無腹部手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他盆腔腫瘤患者影響觀察者；(2)術(shù)后病理合并闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤者。

1A 平掃軸位顯示右下腹闌尾區(qū)長管狀囊性腫塊，囊內(nèi)平掃CT值18 HU，大小約10 cm×2.5 cm，壁薄均勻 1B 增強后實質(zhì)期冠狀位顯示囊壁均勻強化，周圍局限性積液圖1 部分患者右下腹管狀囊性腫塊平掃和增強圖像

1.2 檢查方法 本研究采用的設(shè)備均為多層螺旋CT，包括Siemens SOMATOM Sensation 64層螺旋CT機，GE LightSpeed 64排VCT和飛利浦Brilliance 256層iCT。除6例急診檢查外，其余22例患者檢查前常規(guī)禁食4～6 h，仰臥位掃描，自頭向足方向于屏氣狀態(tài)下掃描，掃描范圍從雙腎上極至恥骨聯(lián)合水平。主要掃描參數(shù)為：管電壓120 kV，開啟管電流自動毫安調(diào)劑系統(tǒng)(80～230 mAs)，容積掃描模式，薄層重組層厚1 mm，層間距1 mm。常規(guī)行平掃，增強掃描用18G留置針穿刺肘正中靜脈，使用高壓注射器以3.0～3.5 mL/s速率經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注碘海醇(350 mgI/mL)80～100 mL。增強掃描包括動脈期30 s、靜脈期70 s和延遲期5 min進(jìn)行采集容積圖像。

1.3 觀察指標(biāo)和圖像分析 所有患者1 mm薄層重建圖像在后處理工作站進(jìn)行冠狀位、矢狀位等多平面重組觀察和數(shù)據(jù)測量。由2名高年資(10年以上)腹部影像診斷醫(yī)師分別觀察CT圖像，重點記錄腫瘤的位置、形態(tài)(長管狀、橢圓形、不規(guī)則形)、徑線(長徑、短徑)，囊壁(完整或不完整，有無鈣化)，有無壁結(jié)節(jié)、囊內(nèi)容物(是否均勻、有無分隔、CT值)、周圍脂肪間隙(清晰或模糊)、有無腹水、腹膜增厚及淋巴結(jié)腫大等情況，增強后的強化特征，若意見不一致時經(jīng)討論達(dá)成共識或請第3位醫(yī)師綜合討論。靜脈期與平掃期的CT值差值<20 HU為輕度強化，20～40 HU為中度強化，>40 HU為明顯強化。病理標(biāo)本采用10%甲醛固定，石蠟包埋、切片、HE染色，由2位高年資病理科醫(yī)生出具病理報告，意見有分歧時經(jīng)討論達(dá)成一致。LAMN病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：定義為闌尾腫瘤具有低級別的細(xì)胞異型性伴有以下任一結(jié)構(gòu)特征，包括固有層及黏膜肌層缺失、黏膜下纖維化、推擠式進(jìn)入闌尾壁(膨脹性或憩室樣生長方式)、管壁無細(xì)胞黏液、上皮扁平或波浪狀生長、闌尾破裂、闌尾外出現(xiàn)細(xì)胞或黏液等病理表現(xiàn)，無明顯高級別腫瘤特征。

2 結(jié)果

2.1 臨床和病理結(jié)果 本組28例中術(shù)前誤診8例，其中誤診為闌尾炎5例，右側(cè)卵巢癌2例，腹膜轉(zhuǎn)移1例。腫瘤位于右下腹闌尾區(qū)21例(75%)，3例(10.7%)位于中腹部，4例(14.3%)位于盆腔。腫瘤長徑范圍4.5～11(5.42±2.31)cm，腫瘤短徑范圍1.5～4.9(2.42±1.35)cm。病理結(jié)果顯示28例囊性腫塊內(nèi)容物膠凍狀或黏液樣，鏡下所示病灶呈低級別黏液上皮增生，黏膜下層及黏膜肌層萎縮，固有層消失、伴纖維化或鈣化。

2.2 MSCT表現(xiàn)結(jié)果 28例LAMN中，單純平掃僅有6例(急診入院)，其余22例均進(jìn)行平掃和增強掃描。多層螺旋CT平掃顯示，腫瘤的形態(tài)18例(64.3%)呈管狀(圖1A、1B)、8例(28.6%)橢圓形(圖2A、2B)，2例(7.1%)不規(guī)則形(圖3A、3B)。13例腫瘤邊界清楚，15例邊界不清。24例囊內(nèi)密度均勻,呈現(xiàn)低密度，平掃CT值范圍5～24(13.25±6.78)Hu,4例囊內(nèi)見線狀分隔。12例囊壁均勻薄壁，16例壁厚薄不均勻，囊壁毛糙，14例囊壁伴有鈣化，呈點狀、線狀或蛋殼樣。5例囊壁有結(jié)節(jié)。8例伴腫瘤周圍脂肪間隙模糊，9例回盲部周圍散在淋巴結(jié)顯示，4例伴有腫瘤周圍局限性積液，3例腫瘤破裂形成PMP伴腹盆腔內(nèi)廣泛種植，且右側(cè)積液多于左側(cè)，腹膜、網(wǎng)膜及腸系膜增厚伴較多絮狀影，呈“網(wǎng)膜餅”改變，4 例發(fā)生局限性腸梗阻。22例增強掃描囊內(nèi)均無強化，7例囊壁未見強化，5 例囊壁及壁結(jié)節(jié)輕度強化(圖4、5)，4例囊壁及分隔輕度強化，6 例囊壁輕度或中度強化。見表1。

表1 28例LAMN患者的MSCT表現(xiàn)征象

2A 平掃軸位顯示右下腹闌尾區(qū)橢圓形囊性腫塊，囊內(nèi)平掃CT值20 HU，大小約6 cm×5.5 cm，囊壁弧形鈣化，壁薄均勻 2B 冠狀位顯示更清晰，囊壁鈣化。圖2 部分患者囊性腫塊伴囊壁鈣化CT平掃圖像

3A CT動脈期顯示右下腹闌尾區(qū)不規(guī)則囊性腫塊，囊內(nèi)平掃CT值28 HU，大小約4 cm×3 cm.壁厚不均勻，增強后動脈期囊壁中度強化 3B 冠狀位實質(zhì)期顯示囊壁強化較均勻圖3 部分患者右下腹囊性腫塊伴囊壁強化圖像

圖4 CT增強實質(zhì)期軸位顯示囊壁見結(jié)節(jié)樣強化圖5 闌尾黏膜固有層消失，內(nèi)見單層柱狀上皮，部分區(qū)域黏液湖形成(HE染色×100)

3 討論

3.1 LAMN的臨床和病理 LAMN臨床少見，常常發(fā)生于女性患者，男女比例約1∶4，發(fā)病年齡10～90歲，其高峰在50～60歲，平均約55歲，年齡相對較大，主要原因可能是因為該病發(fā)展緩慢，早期囊性病灶小，基本無臨床癥狀，不容易發(fā)現(xiàn)。 當(dāng)病灶發(fā)生到一定程度，腫塊較大時產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀而被發(fā)現(xiàn)。本組28例患者中，女性22例，占78.6%。平均年齡56.32歲，其中19例年齡大于50歲，占67.9%，與文獻(xiàn)[4-5]報道相仿。本病的臨床表現(xiàn)無特異性，早期多誤診為闌尾炎、闌尾膿腫，臨床上常表現(xiàn)為右下腹痛、腹脹、里急后重、腹部包塊等，部分患者無癥狀，為偶然發(fā)現(xiàn)。本組28例中8例(28.6%)因為其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。其并發(fā)癥主要包括PMP、腸梗阻、腸套疊、腹股溝疝等[4]，本組3例(10.7%)發(fā)生PMP,4例(14.3%)發(fā)生局限性腸梗阻。有文獻(xiàn)[2,5]認(rèn)為腫瘤指標(biāo)(CEA、CA199、CA125)的增高對于LAMN的診斷及預(yù)后評估有一定價值，本組28例中共10例(35.7%)術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤指標(biāo)增高，可表現(xiàn)為單項、雙項、三項的增高，但是數(shù)值多位于正常值的三倍以內(nèi)，說明對于腫瘤的發(fā)現(xiàn)具有一定的提示作用，可以列為檢查前常規(guī)。闌尾黏液性腫瘤的分類既往曾經(jīng)有過多種演變，直到2016年國際腹膜表面腫瘤組達(dá)成共識[3]，將闌尾黏液性腫瘤分為闌尾低級別黏液性腫瘤、高級別黏液性腫瘤、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌。2017年美國癌癥腫瘤分期手冊對LAMN的分期做了較大調(diào)整[6]。新近的2019版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類對闌尾黏液性腫瘤進(jìn)一步明確[7]。LAMN的重要病理特征為具有低級別的細(xì)胞異型性伴推擠性邊界，細(xì)胞稀少的黏液沉積，無浸潤性生長。該推擠式生長方式，常常導(dǎo)致闌尾壁不同程度纖維化、玻璃樣變性及鈣化。局限于闌尾腔的LAMN無明顯的惡性特征，但是當(dāng)闌尾擴張、閉塞，黏液潴留導(dǎo)致壓力過大，一旦破裂，容易造成腹腔種植播散，形成 PMP，因此屬于低級別惡性潛能腫瘤[6]。

3.2 LAMN的多層螺旋CT表現(xiàn)和病理對照 LAMN術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率較低，但是多層螺旋CT表現(xiàn)也具有一定的特征性，通過對本組28例手術(shù)確診的CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)合文獻(xiàn)，該病的MSCT表現(xiàn)主要包括：(1)腫瘤的位置和形態(tài)：大多位于回盲部闌尾區(qū)、其次中腹部和盆腔，個體化差異較大，主要與不同個體的闌尾彎曲走行解剖學(xué)位置有關(guān)，腫瘤的近端相對固定(開口與盲腸)，遠(yuǎn)端游離不定。形態(tài)多為管狀、橢圓形、不規(guī)則形為主，有文獻(xiàn)[7-8]稱之為“臘腸樣”“茄子狀”。(2)腫瘤長徑和短徑：腫瘤的長徑多>5 cm,甚至達(dá)到20 cm以上，而短徑多>1.5 cm，遠(yuǎn)超過正常的闌尾管腔短徑(正常闌尾多<0.6 cm),利用多層螺旋CT的多平面重組(冠狀位、矢狀位、任意面斜矢狀位)可直觀進(jìn)行觀察。有文獻(xiàn)[5]認(rèn)為,當(dāng)闌尾的長徑超過6cm時，往往提示與腫瘤有關(guān)(LAMN或腺癌)，其穿孔率增高，可達(dá)到20%，該征象具有一定的特征性或提示作用[8]。(3)囊壁和分隔：多為薄壁囊腔，囊壁均勻或不均勻，以不均勻居多，主要與其黏膜層的輕度異型性增生、黏膜肌缺失、纖維化、不同程度的推擠式浸潤生長有關(guān)。囊性腫塊較大，可伴有分隔，多壁較薄。(4)囊壁鈣化：囊壁鈣化較具特征性，表現(xiàn)為點狀、線狀或蛋殼樣，主要是由于腫瘤細(xì)胞不同程度纖維環(huán)、透明變性及纖維化鈣化有關(guān)[6]。Shaib等[7]研究表明弧線狀鈣化高度提示闌尾黏液性腫瘤，在CT檢查中發(fā)生率約50%，本組14例囊壁伴有鈣化，與文獻(xiàn)報道一致。(5)囊內(nèi)容物：內(nèi)容物大部分呈均勻低密度，平掃CT值15～25 HU，相對較高，一般大于水的密度，主要與其囊內(nèi)容主要由分泌的黏液，含黏液蛋白組織有關(guān)，當(dāng)伴有膿液或內(nèi)含壞死物時可伴有分層改變[9]。(6)囊壁結(jié)節(jié):發(fā)生率較低，表現(xiàn)為囊壁小息肉樣改變，對照病理提示為鋸齒狀腺體結(jié)構(gòu)或乳頭狀結(jié)構(gòu)[10]，(7)增強強化：囊壁多無強化，少部分為輕-中度強化，CT值差值多<20 HU,囊壁結(jié)節(jié)可明顯強化。(8)周圍脂肪浸潤和淋巴結(jié)腫大：LAMN很少發(fā)生周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但病灶較大時往往合并腫塊周圍脂肪間隙模糊、炎癥改變，伴有回盲部周圍炎性淋巴結(jié)增生。(9)合并癥和并發(fā)癥表現(xiàn)：腫瘤穿孔常常累及腹腔，形成PMP，表現(xiàn)為肝脾間隙、網(wǎng)膜你、膈下、盆腔多發(fā)網(wǎng)膜增厚，呈“餅狀”，腹腔腸管粘連受壓，局部可形成局限性腸梗阻，盆腹腔積液[11-12]。

3.3 術(shù)前誤診原因分析與鑒別診斷 本組28例中術(shù)前誤診8例，其中誤診為闌尾炎5例，右側(cè)卵巢癌2例，腹膜轉(zhuǎn)移1例，分析其原因主要因為LAMN發(fā)病率低，臨床認(rèn)識不足，3例腫瘤破裂形成PMP,闌尾部LAMN破裂萎縮，主要表現(xiàn)為腹腔、腸系膜、腹膜增厚，結(jié)合腫瘤指標(biāo)的增高，誤診為卵巢癌或腹膜轉(zhuǎn)移。LAMN主要需與闌尾炎及闌尾膿腫、闌尾黏液性囊腺癌、右側(cè)附件的上皮來源腫瘤相鑒別[13-17]。(1)闌尾炎和闌尾膿腫：臨床常見，典型臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴血白細(xì)胞增高，CT表現(xiàn)為闌尾增粗腫大，壁厚，黏膜水腫，腔內(nèi)可伴有糞石梗阻或積氣，增強后囊壁明顯強化、分層，回盲部周圍滲出明顯，筋膜增厚，囊腔內(nèi)CT值低呈水樣，無壁結(jié)節(jié)和鈣化，多伴有回盲部炎性淋巴結(jié)腫大。(2)闌尾黏液性囊腺癌：實性或囊實性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，囊壁厚薄不均，伴有壁結(jié)節(jié)或分隔，分隔粗細(xì)不均，脂肪間隙模糊，侵犯周圍結(jié)構(gòu)，粘連，增強后實性部分明顯強化，容易穿透形成PMP，腹腔種植轉(zhuǎn)移，鑒別有一定困難。(3)來源于右側(cè)卵巢的上皮來源腫瘤：定位至關(guān)重要，需要利用多層螺旋CT的多平面重建技術(shù)進(jìn)行仔細(xì)觀察，重點觀察病灶與闌尾、卵巢的關(guān)系。相對于LAMN，來源于右側(cè)卵巢的上皮來源腫瘤，多以圓形或類圓形為主，少見長管狀形態(tài)。且位置偏下，多房囊性為主，多角度觀察病變是鑒別的重點。

綜上所述，當(dāng)臨床有右下腹疼痛，伴/不伴有腹部包塊，CT發(fā)現(xiàn)管狀囊性腫塊(長徑>5 c m,短徑多>1.5 cm)，囊壁光整/伴有壁結(jié)節(jié)，囊腔內(nèi)CT值較高，伴有線狀鈣化時，需要考慮LAMN的可能，但是若首診CT表現(xiàn)為PMP時，術(shù)前診斷仍具有較大的挑戰(zhàn)性，需緊密結(jié)合臨床病史，并通過多層螺旋CT多平面重建技術(shù)判斷病灶的來源至關(guān)重要，結(jié)合CT征象能夠提高診斷的準(zhǔn)確性。