超聲引導(dǎo)定位法在年輕乳腺癌保乳術(shù)中的精準(zhǔn)性與微創(chuàng)性評(píng)價(jià)

楊方

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性病變，發(fā)病率隨著生活方式改變呈上升趨勢(shì)且趨向年輕化，已成為女性患者死亡的主要病因[1]。外科手術(shù)為主要治療手段，傳統(tǒng)腫瘤根治術(shù)雖能有效控制病情，但創(chuàng)傷大，可影響美觀度，給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)，年輕女性患者接受度較低[2]。隨著臨床研究不斷深入及女性患者對(duì)美觀度要求與日俱增，乳腺癌保乳術(shù)(breast conservative surgery，BCS)逐漸應(yīng)用于臨床，且大量研究[3-4]證實(shí)，BCS在提高美觀度、減輕患者負(fù)性情緒、提高生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。然而，BCS在實(shí)際操作過(guò)程中，病變組織切除不徹底，可導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，增加二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，如何精確切除病變組織，減輕正常組織損傷，最大程度確保乳房外觀，一直是外科醫(yī)師亟待攻克的難題。選取本院76例年輕乳腺癌患者分組進(jìn)行對(duì)照研究，旨在探究超聲引導(dǎo)定位法指導(dǎo)BCS在年輕乳腺癌患者治療中的臨床優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月我院收治的76例年輕乳腺癌患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為超聲組(n=38)和常規(guī)組(n=38)。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織活檢、影像學(xué)檢測(cè)，符合2017版《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[6]中乳腺癌相關(guān)診斷；②均為單側(cè)發(fā)病；③年齡22～35歲；④生命體征穩(wěn)定；⑤符合手術(shù)指征；⑥無(wú)麻醉禁忌證患者；⑦患者簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①臟器功能異常者；②合并強(qiáng)迫癥、抑郁癥、帕金森病等精神系統(tǒng)疾病者；③近期接受抗腫瘤藥物、化療等其他治療方案者；④凝血功能障礙者；⑤其他部位腫瘤確診者。

1.3 方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：①患者術(shù)前以多普勒超聲診斷儀明確腫瘤大小、位置、深度、邊界；②采用鉬靶確認(rèn)腫瘤毛刺延伸及鈣化范圍；③根據(jù)檢測(cè)結(jié)果設(shè)計(jì)手術(shù)方案，并由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)于無(wú)菌環(huán)境下完成操作。(2)超聲組采用超聲引導(dǎo)定位下實(shí)施BCS，具體操作：①患者仰臥，實(shí)施全身麻醉，術(shù)野消毒鋪無(wú)菌巾；②術(shù)前1～2 h以超聲引導(dǎo)于影像檢測(cè)腫瘤邊界外1 cm處進(jìn)行定位，采用4～6點(diǎn)法將0.25%亞甲藍(lán)注射液(西南藥業(yè)公司，批準(zhǔn)文號(hào)H50020109)按照0.2 mL/定位點(diǎn)注射于腺體表面；③于腫瘤正上方行切口(梭形)，最大限度切除腫瘤在皮膚表層投影內(nèi)組織，沿切口垂直切至腺體表面，并向腫瘤中心反向游離，直至亞甲藍(lán)定位點(diǎn)全部顯露，垂直沿定位點(diǎn)切入至乳腺后間隙，為確保自然屏障完整性，術(shù)中保留胸大肌筋膜；若術(shù)前影像檢測(cè)顯示或在操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病灶已累及胸大肌筋膜，則需將胸大肌筋膜切除。(3)常規(guī)組采用常規(guī)BCS，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)切口均參照超聲組，依照影像學(xué)結(jié)果憑感覺(jué)將距腫瘤1 cm內(nèi)胸大肌筋膜及正常組織切除。2組標(biāo)本切緣以墨汁染色后送檢。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(2)2組患者微創(chuàng)性、精確性比較，包括最大切緣≤2 cm占比率、切緣陰性占比率及切緣陽(yáng)性擴(kuò)切結(jié)局。(3)2組患者免疫功能比較，采集4 mL靜脈血，常溫凝固，離心10 min取血清液；以流式細(xì)胞儀(希森美康公司，CyFlow Counter)以免疫法測(cè)定血清T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。(4)乳房美容效果，術(shù)后3個(gè)月以乳腺癌手術(shù)患者乳房美容問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估[7]，包括乳頭乳暈復(fù)合體移位、皮膚顏色、瘢痕、質(zhì)地、對(duì)稱性及彈性，共30分，優(yōu)(>24分)、良(18～24)、差(<18分)。(5)術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量，術(shù)后3個(gè)月以乳腺癌生存質(zhì)量量表(FACT-B)[8]進(jìn)行評(píng)估，包含5個(gè)維度，36個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，評(píng)分范圍0～144分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 超聲組患者術(shù)中出血量低于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者微創(chuàng)性及精確性比較 超聲組最大切緣≤2 cm占比94.74%、切緣陰性占比89.47%，均高于常規(guī)組的52.63%、68.42%(P<0.05)；擴(kuò)切后超聲組切緣均為陰性，而常規(guī)組3例切緣陽(yáng)性，行乳腺全切術(shù)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者微創(chuàng)性及精確性比較

2.3 2組患者免疫功能指標(biāo)水平比較 術(shù)前，2組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d,2組患者CD4+、CD4+/CD8+水平較術(shù)前下降，CD8+水平較術(shù)前上升，且超聲組CD4+、CD4+/CD8+水平高于常規(guī)組，CD8+水平低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者免疫功能指標(biāo)水平比較

2.4 2組患者術(shù)后3個(gè)月乳房美容效果比較 超聲組乳房美容優(yōu)良率為92.11%，高于常規(guī)組的73.68%(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者術(shù)后滿意度比較

2.5 2組患者術(shù)后3個(gè)月FACT-B評(píng)分比較 術(shù)后隨訪3個(gè)月，超聲組FACT-B評(píng)分為(109.73±6.42)分，高于常規(guī)組的(96.35±5.89)分(t=9.467，P<0.001)。

3 討論

乳房為女性第二性征，乳腺癌發(fā)病早期采用乳房切除術(shù)雖能實(shí)現(xiàn)腫瘤徹底清除，但術(shù)后可滋生患者負(fù)性情緒，影響生活質(zhì)量及生存期。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，外科手術(shù)逐漸趨向微創(chuàng)化及整形化，而B(niǎo)CS逐漸取代傳統(tǒng)腫瘤根治術(shù)成為乳腺癌患者首選治療手段[9]。相關(guān)研究[10]顯示，BCS后切緣陰性患者生存率高于切緣陽(yáng)性患者，局部復(fù)發(fā)率低于切緣陽(yáng)性患者。因此如何精確定位切緣，明確切除范圍對(duì)提高手術(shù)成功率，減少局部復(fù)發(fā)至關(guān)重要。外科醫(yī)師在既往乳腺癌手術(shù)操作中憑借臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行病灶切除，切緣仍需顯微鏡進(jìn)一步確認(rèn)，由于乳腺腺體游離度大，實(shí)際操作能損傷正常組織，因此本研究嘗試以最大切緣≤2 cm評(píng)估手術(shù)的微創(chuàng)性。

亞甲藍(lán)為淋巴示蹤及目標(biāo)定位常用生物染色劑，但在BCS切緣定位方面的報(bào)道鮮少?；诖?，本院以超聲引導(dǎo)實(shí)施亞甲藍(lán)定位技術(shù)，結(jié)果顯示，相較于常規(guī)組，超聲組最大切緣≤2 cm占比較高，切緣陽(yáng)性率較低，且在擴(kuò)切后超聲組切緣均呈陰性，而常規(guī)組出現(xiàn)3例切緣陽(yáng)性則轉(zhuǎn)為乳腺全切術(shù)，其原因在于切緣切除情況與病變組織浸潤(rùn)情況有關(guān)，超聲引導(dǎo)下定位能避免乳房活動(dòng)度、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性操作等因素影響，切緣陽(yáng)性率低。任輝等[11]研究以超聲引導(dǎo)定位基技術(shù)指導(dǎo)BCS操作提高切緣陰性率，精確度高，與本研究結(jié)果類似。而2組擴(kuò)切后轉(zhuǎn)乳腺全切術(shù)發(fā)生率無(wú)顯著差異，與張宏旭等[12]研究不一致，可能與本研究樣本容量較小有關(guān)。本研究顯示，相較于常規(guī)組，超聲組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量較低，究其原因?yàn)槌曇龑?dǎo)定位能避免傳統(tǒng)手術(shù)中腫瘤定位，降低手術(shù)難度，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血隨之減少，有助于術(shù)后恢復(fù)，故住院時(shí)間短。

手術(shù)作為創(chuàng)傷性操作，在損傷機(jī)體同時(shí)，能促使腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺，興奮交感神經(jīng)，損傷免疫功能，造成代謝發(fā)生變化[13]。既往研究[14]顯示，T淋巴細(xì)胞作為機(jī)體免疫系統(tǒng)重要組成因素，不僅能反映機(jī)體創(chuàng)傷程度，還能反映術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3天超聲組CD4+、CD4+/CD8+水平高于常規(guī)組，CD8+水平低于常規(guī)組，分析其機(jī)制：(1)超聲引導(dǎo)定位能提高精確性及微創(chuàng)性，減少正常組織損傷，能降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，免疫功能抑制較輕；(2)超聲組手術(shù)時(shí)間較短，減輕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上減輕免疫功能抑制。這也是超聲組患者住院時(shí)間較短的主要原因。此外，BCS不僅滿足患者保留第二性征意愿，還應(yīng)最大限度保留乳房完整性，因此手術(shù)實(shí)施過(guò)程中還用符合美學(xué)要求[15]。本研究還顯示，術(shù)后3個(gè)月超聲組美容優(yōu)良率及FACT-B評(píng)分均高于常規(guī)組，提示超聲引導(dǎo)定位法能提高BCS后乳腺美觀度，有助于提高患者生活質(zhì)量，考慮原因?yàn)椋撼曇龑?dǎo)定位能使切緣處于同一高度，能降低乳暈乳頭移位風(fēng)險(xiǎn)，有助于乳房維持對(duì)稱性及完整性，減輕患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，從而改善生活質(zhì)量。

綜上所述，超聲引導(dǎo)定位法能提高BCS的精準(zhǔn)性與微創(chuàng)性，可優(yōu)化手術(shù)情況，減輕免疫功能損傷，改善乳腺癌患者乳房美容效果，患者生活質(zhì)量較高。