外科任職能力培訓在基層軍醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的實踐及思考

孔亞林，劉承利，劉磊，張暉，趙剛，王成

作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和培養(yǎng)新型衛(wèi)生人才的基礎(chǔ)性工作，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度已逐步完善，形成了政府主導、醫(yī)學院校畢業(yè)生全員參與的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)制度［1］。雖然軍隊三級甲等綜合醫(yī)院從2010 年就已經(jīng)開始招收地方住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓，但是基層軍醫(yī)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓仍處于試點階段，如何在培訓過程中同時提升基層軍醫(yī)的崗位任職能力、使其更加符合基層部隊衛(wèi)勤保障需求，是當前亟需解決的問題?？哲娞厣t(yī)學中心（原空軍總醫(yī)院）是北京地區(qū)最早一批試點建設(shè)和達標通過的國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，已累計完成千余名地方住院醫(yī)師的培訓工作，并在2016 年首批獲得北京市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓資質(zhì)。基地從2018 年開始試點接收師以下部隊醫(yī)療專業(yè)干部參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，其外科學教研室注重結(jié)合基層部隊的實際需求，從部隊訓練和實戰(zhàn)出發(fā)，緊貼戰(zhàn)場環(huán)境，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與野戰(zhàn)外科任職能力培訓相融合，提升基層軍醫(yī)的野戰(zhàn)外科救治能力，在提高臨床技能的同時滿足基層部隊的實際需求?，F(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對基層軍醫(yī)的專業(yè)背景調(diào)查及能力評估

基層軍醫(yī)所屬醫(yī)療機構(gòu)不同，擔負的保障任務不同，外科工作中的常見病種也存在較大差異。以2018 年首批空軍師以下部隊參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)療專業(yè)干部為例，外科基層軍醫(yī)共計35 名，其中師醫(yī)院9 名，院校醫(yī)院5 名，場站醫(yī)院13 名，旅（團）衛(wèi)生隊6 名，營衛(wèi)生所2 名。專業(yè)背景調(diào)查顯示：師醫(yī)院和院校醫(yī)院有創(chuàng)傷外科的救治需求，要求外科軍醫(yī)具備二級手術(shù)操作能力，對骨科、普通外科、燒傷科的專業(yè)培訓期望值較高；場站醫(yī)院和旅（團）衛(wèi)生隊接診訓練傷較多，要求外科軍醫(yī)具備復雜外傷的快速轉(zhuǎn)運能力，對骨科、神經(jīng)外科、急診外科（院前急救）的培訓需求較高；營衛(wèi)生所對外科軍醫(yī)的需求近似于全科醫(yī)師，但對骨科和燒燙傷科的培訓需求較高。此外，參訓基層軍醫(yī)在執(zhí)業(yè)資質(zhì)和基本能力方面也存在較大差異，僅14 名基層軍醫(yī)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，9 人已連續(xù)2 年以上未通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，僅17 人的基礎(chǔ)外科能力測試達到及格水平?；鶎榆娽t(yī)普遍習慣于對后方三級醫(yī)院的依賴，理論和實踐脫節(jié)，操作不規(guī)范，對外科救治流程不理解，與野戰(zhàn)外科要求的“批次傷員分級救治能力”差距明顯。因此，空軍特色醫(yī)學中心外科學教研室在制定外科培訓教案時，以基層軍醫(yī)實際情況作為出發(fā)點，在貫徹執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的基礎(chǔ)上，以基層部隊的需求為導向，結(jié)合基層軍醫(yī)的個人發(fā)展目標，采用“訂單式”培訓方法，提升基層軍醫(yī)的外科任職能力，要求他們具備施行戰(zhàn)場損傷控制手術(shù)和安全后送重癥傷病員的能力，培訓后能夠達到國家中級執(zhí)業(yè)醫(yī)師衛(wèi)生資格的考核要求，也有利于保持基層衛(wèi)勤專業(yè)隊伍的穩(wěn)定［2］。

2 按照野戰(zhàn)外科任職要求設(shè)計教案

住院醫(yī)師按照學科專業(yè)分類，一般采用為期3年的培訓周期。但受制于軍隊基層醫(yī)療單位人員編制固定、訓練保障任務重、學科不完整，基層軍醫(yī)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實際周期為2 年，并參照全科醫(yī)師的培訓方式?？哲娞厣t(yī)學中心外科學教研室通過針對性修改教案，將外科操作按照野戰(zhàn)外科的損傷控制原則進行分類，在有限的培訓時間內(nèi)加強基層軍醫(yī)的野戰(zhàn)外科任職能力培訓。一類技術(shù)即戰(zhàn)場急救外科技術(shù)，主要包括清創(chuàng)縫合、包扎固定、組織切開縫合、外科止血、縫合打結(jié)、傷口換藥及拆線等。二類技術(shù)即戰(zhàn)場環(huán)境下的生命支持技術(shù)，包括中心靜脈穿刺、氣管切開、氣管插管、胸/腹腔穿刺置管、導尿、液體復蘇、心肺復蘇技術(shù)等。三類技術(shù)即適合于野戰(zhàn)方艙開展的急診外科手術(shù)，主要包括胸腹腔、顱腦以及四肢的急診創(chuàng)傷手術(shù)。四類技術(shù)即適合于后方三級醫(yī)院開展的擇期手術(shù)［3］。按照上述分類，各臨床專科教學秘書合理安排基層軍醫(yī)的培訓科目，注重野戰(zhàn)外科教學，所有帶教醫(yī)師均由全軍野戰(zhàn)外科醫(yī)療隊或空運醫(yī)療隊成員擔任，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中培養(yǎng)基層軍醫(yī)的野戰(zhàn)外科救治能力。

基層軍醫(yī)培訓時間短，其理論學習采用教研室集中授課和臨床?？浦v座的方式進行，結(jié)合基層軍醫(yī)的實際能力，按照“查缺補漏”的原則，強化臨床診斷學示教，針對性地提高野戰(zhàn)外科基礎(chǔ)。編訂野戰(zhàn)外科教案，對火器傷、貫通傷、爆炸沖擊傷、墜落傷、新武器傷等野戰(zhàn)外科復合性創(chuàng)傷的致傷機制、傷情評估、救治原則和生命支持理論進行重點教學和專題討論。在臨床實踐中，引導他們遵循“從無創(chuàng)到有創(chuàng)”“從清潔傷口到感染傷口”“從非生命器官到生命器官”的順序，結(jié)合人體仿真模型進行外科基本技術(shù)的訓練，在確保臨床安全的前提下提高基層軍醫(yī)的手術(shù)能力。在創(chuàng)傷類患者的臨床治療中應用野戰(zhàn)外科“模塊化”訓練方法，將每一個創(chuàng)傷患者作為一個模擬訓練模塊，淡化手術(shù)?？品止?，強調(diào)首診負責、多專多能和團隊協(xié)作，提高救治效率［4］。對于一類至三類外科技術(shù)，教學中著力引導基層軍醫(yī)預想野戰(zhàn)外科環(huán)境下的處置流程，強化快速處置能力，減少對大型設(shè)備和實驗室檢驗結(jié)果的依賴，具備利用我軍通用設(shè)備、藥品及耗材進行規(guī)范化操作的能力。對于專科性較強的四類外科技術(shù)，雖然超出基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)范圍，但對于培養(yǎng)基層軍醫(yī)的外科綜合能力非常重要，教學中注重引導基層軍醫(yī)掌握相關(guān)疾病的鑒別診斷、生命支持技術(shù)以及轉(zhuǎn)運流程，提高基層軍醫(yī)的野戰(zhàn)外科救治能力。

3 引入野戰(zhàn)外科模擬情境培訓及考核

在野戰(zhàn)外科教學中引入“基于案例的野戰(zhàn)情境模擬”及“標準化創(chuàng)傷病人”，由多專業(yè)高年資外科醫(yī)師組成教學小組，對參加培訓的基層軍醫(yī)定期進行野戰(zhàn)外科任職能力培訓和考核［5-6］。具體實施方法如下。

3.1 設(shè)置創(chuàng)傷背景 根據(jù)基層軍醫(yī)的任務特點，設(shè)置軍事訓練傷、非戰(zhàn)爭軍事行動傷、軍事性戰(zhàn)創(chuàng)傷等多種背景，并設(shè)置散發(fā)傷和群體傷等不同規(guī)模，組織基層軍醫(yī)按照“外科救治模塊”進行人員編組，快速組成救治團隊。軍事訓練傷的特點是散發(fā)傷為主，救治模塊規(guī)模較小，周圍環(huán)境有利于救治和轉(zhuǎn)運，其診斷和治療與駐地三級醫(yī)院的常規(guī)創(chuàng)傷患者救治流程相似［7］。我軍遂行多樣化軍事行動中發(fā)生的人員創(chuàng)傷多為群體傷，傷員傷情相似，救治模塊規(guī)模大。非戰(zhàn)爭軍事行動多見于突發(fā)自然災害、嚴重社會危害和危機公共安全的緊急事件，強調(diào)現(xiàn)場急救理念，對生命支持技術(shù)要求高［8］。戰(zhàn)創(chuàng)傷主要為火器傷、燒傷和爆炸沖擊傷，多為一種損傷或以某一部位為主要損傷，致傷后多有復合效應，戰(zhàn)場環(huán)境不利于醫(yī)療救護，其救治重點在于早期清創(chuàng)和抗休克、安全轉(zhuǎn)運及防治并發(fā)癥。對這些背景的理解有助于基層軍醫(yī)掌握野戰(zhàn)外科的一般規(guī)律，提高教學效果。

3.2 “標準化創(chuàng)傷病人”的應用 標準化創(chuàng)傷病人是經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)創(chuàng)傷病人實際臨床問題的正常人，在醫(yī)學教育和臨床教學中有很大作用。本教研室根據(jù)國內(nèi)外報道的軍事創(chuàng)傷案例設(shè)置標準化創(chuàng)傷病人，以多發(fā)性復合傷為重點，要求基層軍醫(yī)對傷情進行快速評估，按照野戰(zhàn)外科救治原則制定救治方案，規(guī)范各項操作。著力要求基層軍醫(yī)嚴格掌握心肺復蘇和現(xiàn)場急救除顫技術(shù)，能夠利用物理診斷證據(jù)快速做出準確判斷并進行早期救治，以及掌握轉(zhuǎn)運中的重癥監(jiān)護原則。

3.3 野戰(zhàn)外科條件下的診斷及鑒別診斷 重點要求基層軍醫(yī)掌握野戰(zhàn)方艙醫(yī)院檢查、檢驗設(shè)備的使用，能夠熟練操作移動式C 臂X 線機、移動式多普勒超聲儀，并進行血常規(guī)檢驗、生化分折、血型鑒定和交叉配血試驗等，快速進行結(jié)果分析。雖然現(xiàn)代外科診斷技術(shù)日新月異，但是戰(zhàn)場環(huán)境情況復雜，多數(shù)時候只能依賴于便攜式診斷設(shè)備，凸顯了診斷性穿刺的重要性，因此要求基層軍醫(yī)能夠規(guī)范、熟練地利用野戰(zhàn)衛(wèi)生器材進行各部位穿刺和標本檢驗。

3.4 野戰(zhàn)外科手術(shù)模擬培訓 要求基層軍醫(yī)重點掌握野戰(zhàn)外科條件下的各類損傷控制手術(shù)，避免對電凝止血設(shè)備的依賴，減少一次性輔助吻合器械的應用，嚴格按照野戰(zhàn)方艙醫(yī)院配備的外科手術(shù)器械進行訓練。不配備?？破餍底o士和巡回護士，由基層軍醫(yī)按照模擬戰(zhàn)場環(huán)境進行術(shù)前準備和術(shù)后洗消，提高突發(fā)情況的應變處置能力，提高模塊內(nèi)人員的工作效率。

3.5 野戰(zhàn)外科救治能力考核 按照“衛(wèi)勤使命-2014”演練中構(gòu)建的機動衛(wèi)勤野戰(zhàn)外科救治能力考核標準作為評判依據(jù)，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的定期考核機制，組織基層軍醫(yī)進行野戰(zhàn)外科救治能力的考核［9］。考核分理論考核和實踐考核2 個部分，采用分站式和跟隨式考核方法，考核結(jié)果作為基層軍醫(yī)培訓期間年度軍事訓練成績的重要組成部分。

4 外科任職能力培訓與基層軍醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相融合的總結(jié)

空軍特色醫(yī)學中心住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地已完成2018 年招收基層軍醫(yī)的培訓任務，首批接受外科培訓的35 名基層軍醫(yī)中，3 人退出，其余32人完成培訓。15 人在培訓期間通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，通過率由40.0%提高至90.6%；17 人通過中級執(zhí)業(yè)醫(yī)師國家衛(wèi)生資格考試，通過率達77.3%；野戰(zhàn)外科救治能力考核綜合達標率100%，優(yōu)秀率達到87.5%。外科崗位任職能力得到顯著提高。

野戰(zhàn)外科救治能力的培養(yǎng)離不開臨床工作的積累，需要在學習和實踐中不斷鞏固和提高。野戰(zhàn)外科的特點在于短時間內(nèi)評估并處置最致命的傷情，這又是它區(qū)別于普通臨床工作的要點。兩者之間這種對立統(tǒng)一的關(guān)系也集中體現(xiàn)在基層軍醫(yī)的任職能力培養(yǎng)中。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后教育的重要階段，是國家層面建立的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)制度，也是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路。基層軍醫(yī)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓打開了基層部隊醫(yī)療專業(yè)技術(shù)干部任職培養(yǎng)中的瓶頸，調(diào)動了基層軍醫(yī)的積極性，保證了人才隊伍建設(shè)。但是現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的軍隊特色不突出，軍事醫(yī)學尤其是野戰(zhàn)外科培訓嚴重缺乏?；鶎榆娽t(yī)完成培訓后感覺在基層無處發(fā)揮，不愿意返回原單位；而基層單位由于培訓造成人員短缺，又認為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對基層衛(wèi)生工作的作用不大，從而影響到基層單位送培的積極性。因此，本教研室在執(zhí)行北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則的基礎(chǔ)上，設(shè)立野戰(zhàn)外科任職能力培訓教程，有效提升了基層軍醫(yī)的個人業(yè)務能力和基層醫(yī)療崗位的任職能力，也為其遠期職業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了良好條件。

以往基層軍醫(yī)野戰(zhàn)外科能力的培養(yǎng)多采用輪訓的方式，通過每年抽調(diào)部分基層軍醫(yī)至各軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，短期提高基層軍醫(yī)的醫(yī)療水平。這種輪訓屬于短期進修的性質(zhì)，沒有具體的訓練大綱和考核機制，沒有軍隊或地方統(tǒng)一認定的資質(zhì)證書，基層軍醫(yī)的積極性并不高。從長遠的發(fā)展趨勢看，軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的建立和完善勢必替代現(xiàn)行的各種任職培訓，破除多方面的弊端和瓶頸，并與學歷教育相結(jié)合，實現(xiàn)專業(yè)碩士學位的認定。但從本中心的實踐效果看，雖然顯著提高了基層軍醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和中級職稱資格考試通過率，但受制于軍地銜接的障礙，基層軍醫(yī)不能參加地方衛(wèi)健委組織的培訓考核，無法對基層軍醫(yī)的培訓效果進行客觀評價，不能充分展現(xiàn)基層軍醫(yī)的技術(shù)能力，有必要通過頂層設(shè)計來促進基層軍醫(yī)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的完善及發(fā)展。

結(jié)合空軍特色醫(yī)學中心的經(jīng)驗，筆者認為在目前情況下，基層軍醫(yī)依托住院醫(yī)師規(guī)范化培訓進行任職能力培訓是切實可行的。通過不斷完善組織方式、課程設(shè)置、師資培訓、考核認證方法，初步建成具有軍事醫(yī)學特色的基層軍醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，并為上級機關(guān)制定相關(guān)政策、建立軍地聯(lián)合的復合型衛(wèi)勤人才培養(yǎng)體系提供依據(jù)。