海上批量燒傷人員院前救治的研究進(jìn)展

呂津津，陳淑琴

海上軍事作戰(zhàn)通常以艦艇為單位，信息化時(shí)代的現(xiàn)代化武器射程遠(yuǎn)、強(qiáng)度大、精準(zhǔn)度高，往往瞬間造成大批量燒傷傷員，且隨著武器性能提高呈上升趨勢(shì)［1］。成批量燒傷通常指同時(shí)燒傷患者3 人以上，往往為突發(fā)事件，情況緊急，救治困難。其特點(diǎn)為傷情復(fù)雜，傷員病情重，常合并復(fù)合傷。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救及分診后第一時(shí)間將傷員進(jìn)行分流和轉(zhuǎn)運(yùn)是成批量傷員院前急救的關(guān)鍵?，F(xiàn)就海上批量燒傷的特點(diǎn)、檢傷分類、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)的研究進(jìn)展予以綜述，為臨床工作提供參考，從而進(jìn)一步提高海上批量燒傷患者的救治水平。

1 海戰(zhàn)時(shí)燒傷的特點(diǎn)

1.1 批量出現(xiàn)，傷情重，救治困難

海戰(zhàn)傷中最常見(jiàn)的為燒傷，居海戰(zhàn)傷榜首。隨著現(xiàn)代高新武器和高殺傷力武器的使用，尤其是燃料空氣炸彈（FAE）、核武器等戰(zhàn)時(shí)大量使用，瞬間發(fā)生爆炸傷、燒傷、多發(fā)傷等，此類傷情復(fù)雜，合并多器官損傷，致死率和致殘率增高，因海上環(huán)境較特殊，受氣象、海況、戰(zhàn)況及醫(yī)療力量不足等多種因素的影響，海上燒傷傷員的救治比陸地難度要大。

1.2 海水浸泡傷，低體溫

海上作戰(zhàn)過(guò)程中，艦艇破壞，傷員落水率高。海水是一種高滲、堿性、低溫液體，發(fā)生低溫十分常見(jiàn)。人體被海水浸泡后出現(xiàn)微循環(huán)障礙，血管通透性增高，產(chǎn)生局部組織出血、壞死。被海水浸泡后的組織感染概率增高，使傷情更為復(fù)雜［2］。

1.3 易合并吸入性損傷

特重度燒傷伴頭面頸部燒傷者合并吸入性損傷及死亡概率明顯上升，給救治帶來(lái)極大難度［3］。因船艙空間狹小，艙室多，窗戶少，人員密集，透氣性差，油料及木料多，燃燒時(shí)易產(chǎn)生大量有毒煙霧，導(dǎo)致肺水腫、呼吸窘迫綜合征。

2 海上批量燒傷院前救治措施

2.1 檢傷分類

批量傷員發(fā)生時(shí)的一大特點(diǎn)是傷員對(duì)緊急醫(yī)療處置的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了能提供的資源，有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源能使傷員得到最好的預(yù)后。傷員檢傷分類就是對(duì)有限醫(yī)療資源的有效分配，也是有效管理大型突發(fā)事件的最關(guān)鍵原則［4］。由于海戰(zhàn)燒傷傷員批量出現(xiàn)，病情復(fù)雜，傷情重，進(jìn)行檢傷分類時(shí)要迅速，以節(jié)省時(shí)間。首要處置的是窒息、休克、昏迷等隨時(shí)發(fā)生生命危險(xiǎn)的傷員。對(duì)燒傷傷員的分類通常根據(jù)燒傷的嚴(yán)重程度和燒傷分級(jí)進(jìn)行分類，并對(duì)傷員進(jìn)行標(biāo)記。綠色組傷員通常包括Ⅰ度燒傷或表皮燒傷。黃色組傷員包括年齡5～60 歲且燒傷總面積大于30%的傷員。紅色組傷員包括：（1）頭頸部、生殖器和關(guān)節(jié)的Ⅱ度燒傷；（2）范圍超過(guò)1 個(gè)解剖區(qū)域的Ⅲ度燒傷；（3）5 歲以下或60 歲以上的傷員；（4）孕婦；（5）同時(shí)伴有基礎(chǔ)疾病的傷員，Ⅱ度燒傷面積超過(guò)30%［5-6］。

2.2 現(xiàn)場(chǎng)急救

2.2.1 正確冷療 燒傷事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)，傷員脫離熱源后，冷療是對(duì)各傷員開(kāi)始救治的第一步。王德懷等［7］認(rèn)為冷療是最簡(jiǎn)單易行有效的現(xiàn)場(chǎng)處置方法，冷療可減輕傷員疼痛，抑制各種損傷因子的產(chǎn)生，從而降低組織損傷；冷療還可以降低新陳代謝率，降低氧耗，進(jìn)一步降低組織損傷；另外，冷療可以抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，使血管收縮，血流量減少，減輕組織水腫。冷療適用于中小面積的燒傷，對(duì)于III 度燒傷及總燒傷面積＞30% 的大面積燒傷效果不佳。冷療時(shí)間越早效果越好，傷后3 h 內(nèi)進(jìn)行為宜，冷療時(shí)間控制在0.5～1.0 h之間。研究顯示，冷療溫度在8～10℃時(shí)冷療作用較明顯［8］，進(jìn)行冷療時(shí)對(duì)于其他未受傷部位要注意保暖。王德懷等［7］將2000 年后至今的17 篇文獻(xiàn)中共17 146 例患者應(yīng)用冷療處置的現(xiàn)場(chǎng)急救進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，全國(guó)燒傷現(xiàn)場(chǎng)只有16.79%患者運(yùn)用冷療法，國(guó)內(nèi)對(duì)于燒傷現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用冷療處置使用率低，未引起足夠重視。

2.2.2 補(bǔ)液療法 燒傷傷員有發(fā)生休克的危險(xiǎn)，防治休克主要措施是進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇?！?016 版國(guó)際燒傷學(xué)會(huì)燒傷處理指南》［9］建議成人燒傷的總面積＞20%時(shí)，需用含鹽液體進(jìn)行復(fù)蘇。臨床上要求傷后第1 個(gè)24 h 根據(jù)燒傷面積乘以傷員體重再乘以應(yīng)補(bǔ)充膠體液和電解質(zhì)液1.5 ml，另加生理需要量2 000 ml，傷后8 h 內(nèi)輸入補(bǔ)液總量的50%，膠體液和電解質(zhì)液的比例為1∶2，傷后第2 個(gè)24 h 補(bǔ)液量為第一個(gè)24 h 的50%再加生理需要量2 000 ml［10］。但是由于海上環(huán)境特殊、醫(yī)療條件差、燒傷傷員較多，可能無(wú)法達(dá)到臨床上標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液的條件，《2016 版國(guó)際燒傷學(xué)會(huì)燒傷處理指南》建議在條件有限的情況下，只能進(jìn)行口服補(bǔ)液時(shí)，每24 h應(yīng)攝入相當(dāng)于體重的15%的液體，每升口服液體中必須含5 g 食鹽。由于海上醫(yī)療條件較差、傷員較多、醫(yī)護(hù)人員配置不足，可能有部分傷員無(wú)法及時(shí)進(jìn)行液體療法而出現(xiàn)延遲復(fù)蘇的現(xiàn)象。對(duì)于延遲復(fù)蘇的傷員需要進(jìn)行快速補(bǔ)液，應(yīng)在復(fù)蘇后的1～2 h，快速輸入公式計(jì)算總量的50%［9］。

2.2.3 吸入性損傷的早期判斷與處置 船艙起火后，熱力及燃燒中的化學(xué)物質(zhì)易造成呼吸系統(tǒng)損傷即吸入性損傷，吸入性損傷在成批燒傷中普遍發(fā)生，由吸入性損傷引起的窒息是燒傷傷員早期死亡的首要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)吸入性損傷的病死率為25.18%［11］。因此，吸入性損傷的早期判斷與處置對(duì)挽救燒傷傷員的生命具有重要作用。吸入性損傷特征表現(xiàn)為咳炭木樣痰，呼吸困難，聲音嘶啞等。臨床上將吸入性損傷分為輕、中、重3 度，輕度吸入性損傷病變僅限于口鼻、咽部，表現(xiàn)為喉部輕微疼痛、干咳；中度吸入性損傷病變侵襲咽、喉、氣管，表現(xiàn)為聲音嘶啞，刺激性咳嗽咳含炭粒的痰和上呼吸道梗阻癥狀；重度吸入性損傷指支氣管、細(xì)支氣管和肺泡的損傷，臨床表現(xiàn)為傷后立即或幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，重度缺氧，煩躁不安，意識(shí)障礙、譫妄，甚至昏迷，嚴(yán)重的呼吸衰竭或窒息是致死原因［12］。在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，應(yīng)密切觀察傷員的呼吸頻率、痰液的顏色、量、性質(zhì)、有無(wú)聲音嘶啞、吞咽困難以及頭面頸的腫脹程度。對(duì)意識(shí)清醒的傷員給予鼻導(dǎo)管吸氧，意識(shí)喪失者應(yīng)立即給予經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管后高濃度氧輔助通氣，氧濃度在40% 左右。對(duì)于頭面頸部燒傷及吸入性損傷的傷員積極預(yù)防性氣管插管；對(duì)于中、重度吸入性損傷傷員，可行氣管切開(kāi)；對(duì)于上呼吸道梗阻較嚴(yán)重引起窒息者，立即行環(huán)甲膜穿刺術(shù)或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)［13］。

2.2.4 創(chuàng)面處置 創(chuàng)面處置是防治感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少瘢痕產(chǎn)生的關(guān)鍵性措施，創(chuàng)面處置主要包括初期清創(chuàng)、包扎療法、暴露療法、手術(shù)療法。燒傷傷員在病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早清創(chuàng)，小水皰可不需處置，大水皰用無(wú)菌注射器回抽，皰皮破裂應(yīng)剪除。之后根據(jù)受傷面積、程度、醫(yī)療條件選擇創(chuàng)面處置方法，具體如下。（1）包扎療法：包扎療法適用于面積小或四肢的淺Ⅱ度燒傷，傳統(tǒng)的包扎敷料用的是油性紗布及干紗布，劉冰［14］用濕性護(hù)創(chuàng)敷料進(jìn)行創(chuàng)面處置，結(jié)果顯示，加速了創(chuàng)面的愈合，降低了感染的發(fā)生率。指南指出，對(duì)于面積較小的淺層局部燒傷，包扎敷料應(yīng)選擇濕性敷料，以潮濕且保溫的材料為首選［15］。（2）暴露療法：暴露療法適用于頭面部、會(huì)陰部燒傷及大面積燒傷或嚴(yán)重感染創(chuàng)面。醫(yī)護(hù)人員接觸傷員前要洗手、戴口罩，防止出現(xiàn)交叉感染，創(chuàng)面可涂抗菌劑以防止感染，由于艦船燒傷傷員批量出現(xiàn)，為節(jié)省人力物力資源，對(duì)于大面積深度燒傷傷員建議局部涂磺胺嘧啶銀粉劑進(jìn)行暴露療法。（3）手術(shù)療法：對(duì)于Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。小面積深度燒傷者，可采用自體游離皮片移植、皮瓣移植等手術(shù)方法，修復(fù)皮膚嚴(yán)重缺損。大面積燒傷者，可采用大張異體皮開(kāi)洞嵌植小塊自體皮、網(wǎng)狀皮片移植等手術(shù)方法。在海上條件受限的情況下，可進(jìn)行傳統(tǒng)的清創(chuàng)術(shù)、保守的傷口管理、分期去除脫落的焦痂、延遲進(jìn)行皮片移植。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)

轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是將燒傷傷員快速并安全地護(hù)送到后方醫(yī)院，接受正規(guī)的?？浦委煟@對(duì)于提高成批危重?zé)齻麄麊T的救治成功率、減少傷殘率具有重要臨床意義［16］。科學(xué)、有效地實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)直接影響傷員的生命安全和預(yù)后。然而，轉(zhuǎn)運(yùn)需綜合考慮傷員傷情、醫(yī)療力量和轉(zhuǎn)運(yùn)工具等因素。不恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)可造成傷員病情加重甚至在轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡［17］。通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，目前我國(guó)嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的轉(zhuǎn)運(yùn)在醫(yī)療技術(shù)力量和轉(zhuǎn)運(yùn)工具方面有了很大進(jìn)步。特別是對(duì)于遠(yuǎn)路程選擇航空轉(zhuǎn)運(yùn)已逐步成為常規(guī)救護(hù)方式［18］?！冻膳鷩?yán)重?zé)齻麄麊T的轉(zhuǎn)運(yùn)方案（2016 版）》中闡述了轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)運(yùn)中注意事項(xiàng)。準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前可通過(guò)燒傷醫(yī)療救護(hù)網(wǎng)等途徑確定接收醫(yī)院。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間在2 h 內(nèi)到達(dá)的，確保路況和車輛性能良好情況下可選用救護(hù)車；路程遠(yuǎn)且路況差并超過(guò)2 h 到達(dá)的，可首選空運(yùn)，其次為高鐵，輪船。距離小于400 km 多用直升機(jī)。運(yùn)送途中1 名傷員需配備1 名醫(yī)師和1 名護(hù)士，實(shí)施“一對(duì)一”救護(hù)，充分備好轉(zhuǎn)運(yùn)途中需要用到的藥品、急救器材，如氣管插管、氣管切開(kāi)包、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣袋、鹽酸腎上腺素、阿托品、代血漿制品等。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)傷員生命體征、尿量、皮膚或黏膜顏色、呼吸頻率、血氧飽和度，保持尿管、靜脈輸液管、氣管導(dǎo)管通暢，根據(jù)傷員病情采取合適的體位。此外為了方便攜帶，袁志強(qiáng)等［19］制作了“成批嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的轉(zhuǎn)運(yùn)流程表”，為成批嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的正確轉(zhuǎn)運(yùn)提供了參考。

3 小結(jié)

筆者系統(tǒng)綜述了海戰(zhàn)燒傷的特點(diǎn)及批量燒傷院前救治中檢傷分類、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)各環(huán)節(jié)的最新進(jìn)展。由于目前對(duì)海戰(zhàn)批量燒傷傷員院前救治的報(bào)道較少，本綜述檢索與軍事戰(zhàn)爭(zhēng)方面的文章有限，關(guān)于海上救護(hù)總結(jié)不全面，臨床實(shí)際可依照地方單位已成熟的燒傷救治經(jīng)驗(yàn)制定海上院前救治系統(tǒng)，降低海軍官兵死亡率和傷殘率，提高救治成功率。