正念減壓法對鼻咽癌放療期患者疼痛、焦慮抑郁情緒及生活質(zhì)量的影響

潘素群，陸勤，丘愛平

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）是原發(fā)性鼻咽黏膜被覆上皮的惡性腫瘤，由于其病理分型較為特殊，在中晚期的癌癥治療方式上通常采用的是同步放化療，放化療時間6～7 周。鼻咽癌治療方式相對較為特殊，致使其治療時間延長，治療費(fèi)用增加，并且患者對鼻咽癌的恐懼心理和預(yù)后的焦慮情緒以及治療過程中出現(xiàn)的不良癥狀等易導(dǎo)致患者廣泛存在焦慮抑郁情緒［1］。目前國內(nèi)外研究均認(rèn)為癌癥患者心理護(hù)理是不可或缺的重要環(huán)節(jié)，也被公認(rèn)為腫瘤高質(zhì)量護(hù)理不可分割的一部分，目的在于提升癌癥患者的心理韌性，緩解其因疾病、治療導(dǎo)致的心理焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，同時還希望能轉(zhuǎn)移患者注意力，降低癌性疼痛或緩解放化療產(chǎn)生的毒副作用［2］。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，正念減壓法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）在緩解癌癥患者心理痛苦方面具有顯著的臨床效果。MBSR 的目的在于教導(dǎo)患者使用自身的內(nèi)在力量，積極進(jìn)行一些其他人不可替代的事情，如培養(yǎng)自身正念，以此促進(jìn)患者以中立的態(tài)度時刻關(guān)注自我，改善其身心健康，處理疼痛、疾病與壓力［3］?；诖?，筆者在鼻咽癌患者放療期間施行MBSR，著重分析其在緩解患者疼痛、改善焦慮抑郁及生活質(zhì)量方面的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年6 月至2019 年7 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院進(jìn)行放射治療的鼻咽癌患者25 例作為對照組；收集2019 年8 月至2020 年9 月期間在該院進(jìn)行放射治療的鼻咽癌患者25 例作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病理性活檢，實驗室檢查確診為鼻咽癌，且確診后均在醫(yī)院首次進(jìn)行放化療；（2）年齡18～75 歲，家庭經(jīng)濟(jì)條件類似，均有固定工作或退休；（3）同步放化療，其中放療為調(diào)強(qiáng)放療，次數(shù)為31～33 次，劑量1.8～2.2 Gy/次，同步化療共3 次，化療為順鉑總劑量100 mg/m2，分3 d 靜脈避光滴注；（4）簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分≥27 分；（5）語言交流正常；（6）均已知情本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正參與或曾經(jīng)參與過心理干預(yù)相關(guān)試驗；（2）伴心、肝、腎等其他重要臟器疾??；（3）放療前伴嚴(yán)重營養(yǎng)不良，即血清白蛋白＜30 g/L 或體重指數(shù)（BMI，kg/m2）＜18.5；（4）預(yù)計生存期＜6個月。

對照組中男13 例、女12 例，年齡（52.32±4.15）歲，病程（6.31±0.56）個月；TNM 分期：Ⅱ期16 例、Ⅲ期6 例、Ⅳ期3 例；社會支持（SSRS）評分23～41 分［（31.81±2.68）分］；學(xué)歷：初中及以下10 例、高中或中專6 例、大專及以上9 例。研究組中男14 例、女11 例，年齡（53.14±3.89）歲，病程（6.45±0.61）個月；TNM 分期：Ⅱ期16 例、Ⅲ期7 例、Ⅳ期2例；社會支持（SSRS）評分23～42 分［（31.64±2.59）分］；學(xué)歷：初中及以下9 例、高中或中專7 例、大專及以上9 例。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

在同步放化療的基礎(chǔ)上實施常規(guī)護(hù)理方案，包含基礎(chǔ)、癥狀、皮膚以及口腔護(hù)理等，除此之外，進(jìn)行心理護(hù)理，主要包括向患者講解放化療的相關(guān)知識，鼓勵患者配合治療，并安撫患者的情緒。

1.2.2 研究組

基于對照組方案實施為期8 周的MBSR，具體內(nèi)容如下。（1）正念學(xué)習(xí)安排：指導(dǎo)者、地點及時間的選擇。①指導(dǎo)者為MBSR 授課的護(hù)理工作人員；②地點為腫瘤科室病房，經(jīng)科室同意篩選幾間病房；③時間的選擇。從患者入院第1 周起，時間安排于15∶00-17∶00、19∶00-20∶00，由患者自行選擇在一個時間段學(xué)習(xí)，每周除周日均安排在上述2 個時間段學(xué)習(xí)。隨著研究過程的不斷推進(jìn)，同時間段學(xué)習(xí)進(jìn)度存在差異的小組越來越多，第1 小組固定在周一學(xué)習(xí)；第2 小組固定在周二學(xué)習(xí)，以此類推。25 例患者分為5 個小組。對于因諸多原因未參與當(dāng)天學(xué)習(xí)的一部分患者，護(hù)理工作者在第2 天為其補(bǔ)課；對于少數(shù)請假超過5 d 的患者，回院后需納入下一個小組參與正念學(xué)習(xí)。（2）正念課程學(xué)習(xí)：總共為8周學(xué)習(xí)課時，每周進(jìn)行1 次，時間為0.5 h 左右，剩余時間按所學(xué)的正念課程進(jìn)行練習(xí)。①第1 周：向患者介紹MBSR 背景及8 種態(tài)度（赤誠之心、不妄加判斷、認(rèn)可、不爭取、平靜祥和、順其自然、樹立信心及自我愛護(hù)）、學(xué)習(xí)課時和練習(xí)要求；要求將MBSR 8 種態(tài)度用于平時生活中。②第2 周：學(xué)習(xí)正念行走。在無噪聲的環(huán)境中，指導(dǎo)患者對環(huán)境中的光線、聲音、氣味以及對自身內(nèi)在心理感受的細(xì)微觀察，深呼吸，想象自己是一個新出生的嬰兒，感受自己在地面上走路的樣子，緩緩地行走，并留意身體各部位的協(xié)調(diào)性，學(xué)習(xí)時間為0.5 h。要求基于正念飲食日常維持5 min，正念行走日常維持10 min。在放射治療1～2 周內(nèi)患者會出現(xiàn)放射性并發(fā)癥，如放射性口腔黏膜炎及放射性食管炎，因而在放療期間會出現(xiàn)進(jìn)食困難，指導(dǎo)患者如何正念進(jìn)食，即通過護(hù)理工作者的細(xì)心指導(dǎo)，從食物的來源到外觀、性質(zhì)、顏色、氣味等，再到在口中咀嚼發(fā)生的微小變化，指導(dǎo)患者正念吃東西，學(xué)習(xí)時間為30 min，正念飲食時間為5 min/d，同時在放化療期間給予口腔潰瘍防護(hù)劑（利膜平），使其粘附在黏膜表面，保護(hù)患者口腔及食管。③第3 周：學(xué)習(xí)正念呼吸。播放輕緩音樂，促進(jìn)患者身心放松，呼吸放緩，深呼吸，集中精力注意吸呼氣中氣體從鼻腔呼進(jìn)與呼出的感覺、溫度，胸腹部隨吸氣、呼氣的起伏變化，想象吸氣、呼氣起伏猶如海浪，正念練習(xí)時如若出現(xiàn)不良情緒，要做到任情緒自行出現(xiàn)和消退，學(xué)習(xí)時間30 min。要求基于前2 周的學(xué)習(xí)，日常增加10 min 的正念呼吸。④第4 周：留10 min 讓患者之間進(jìn)行交流和探討，然后再學(xué)習(xí)正念冥想。在冥想的過程中放輕音樂，指導(dǎo)患者進(jìn)行0.5 h 的冥想，此課程學(xué)習(xí)是基于正念呼吸，并指導(dǎo)患者留意自己當(dāng)前產(chǎn)生的情緒和感受。要求基于前2 周的課程學(xué)習(xí)，將第3 周學(xué)到的正念呼吸和本周學(xué)到的正念冥想融合在一起練習(xí)15 min。⑤第5 周：留10 min 讓患者之間進(jìn)行交流和探討，然后再學(xué)習(xí)身體掃描。放一些舒適輕緩的音樂，指導(dǎo)患者進(jìn)行身體掃描，學(xué)習(xí)時間為35 min，讓患者將精力集中在所掃描的身體部位，從左腳趾頭開始循序漸進(jìn)地向上掃描到達(dá)頭部，掃描過程中，如果身體部位未感覺疼痛則告知患者盡量處于放松的狀態(tài)，如果有痛感則指導(dǎo)患者認(rèn)同此感覺，并完全體驗此感覺至逐漸消失。要求基于前4 周的練習(xí)，每天增加10 min 的身體掃描。⑥第6 周：首先留10 min 讓患者之間進(jìn)行學(xué)習(xí)體會的交流，然后再學(xué)習(xí)正念瑜伽。正念瑜伽分正念站姿和躺姿瑜伽，分別選擇8 個經(jīng)典的瑜伽動作學(xué)習(xí)，指導(dǎo)患者在練習(xí)時注意感受自己的身體和情緒，時間為0.5 h。要求在前5 周學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)之上，自行選擇3 個正念學(xué)習(xí)項目進(jìn)行日常練習(xí)，每天增加10 min 的正念瑜伽。⑦第7 周：首先留10 min 讓患者之間進(jìn)行學(xué)習(xí)體會的交流，之后學(xué)習(xí)情緒調(diào)節(jié)。指導(dǎo)患者結(jié)合其他正念練習(xí)，并將MBSR 的8 個態(tài)度用到實際治療中，時間為0.5 h。要求在前5 周學(xué)到的正念學(xué)習(xí)項目中選擇4 項進(jìn)行日常練習(xí)，結(jié)合自身的實際情況選擇正念情緒調(diào)節(jié)。⑧第8 周：留20 min 讓患者之間進(jìn)行交流和探討，歸納總結(jié)正念對自己疼痛、焦慮抑郁情緒和生活質(zhì)量的改善情況。在前7 周所學(xué)到的正念項目中自行選擇4～5 項進(jìn)行練習(xí)。要求確保之后每日自行選擇4～5 項練習(xí)，時間為45 min。（3）質(zhì)量控制：授課的護(hù)理工作者日常進(jìn)入病房對患者的正念練習(xí)情況進(jìn)行詳細(xì)的了解，督促患者練習(xí)，并鼓勵家屬對患者進(jìn)行監(jiān)督；同一病房參加正念課程學(xué)習(xí)和練習(xí)的患者之間也可互相監(jiān)督，交流心得體會。

1.2.3 評價方法

1.2.3.1 評價工具 （1）采用視覺模擬評分法（visnal analogne scale,VAS）［4-5］評估患者的疼痛程度。此量表的測量方法是在紙上畫一條10 cm 長的線段，線段一端為0，另一端為10，0 表示無疼痛，10 表示十分強(qiáng)烈的疼痛，受試者主觀選擇對應(yīng)的數(shù)字對疼痛程度進(jìn)行評分。（2）醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）［6-7］。該量表含14 個條目，2 個分量表，即HADS-A，用于評價焦慮，共7 個條目；HADS-D，用于評價抑郁，共7 個條目，每一條目為0～3 分，分量表總分為21 分，評分越高焦慮抑郁越嚴(yán)重。此量表由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的2 名評分者對患者進(jìn)行測定，通常采用交流與觀察的方法，測定完成之后，由2 名評分者進(jìn)行獨(dú)立評分。（3）頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量測定量表（FACT-H&N）。FACT-H&N 由美國芝加哥拉什大學(xué)醫(yī)學(xué)中心設(shè)計，用于評估患者的生活質(zhì)量。此量表包含了癌癥患者生命質(zhì)量測定量表FACTG 中文版和腫瘤癥狀評估普適性量表特異性模塊2 個部分。其中FACTG 分為生理、社會或家庭、情感和功能狀況等，總共27 個條目，12 個附加條目。評分方法：均采用李克特量表（Likert scale）5 級評分法，生活質(zhì)量由低到高為0～4 分?；颊叩淖晕以u分為原始分，按FACT-H&N 的計分原則，正向計分條目計0～4 分，反向計分條目為4 分與原始分之差。每個領(lǐng)域條目得分之和為此領(lǐng)域的粗分，4 個領(lǐng)域得分之和為總量表得分，分?jǐn)?shù)值為0～156，得分越高，表示其生活質(zhì)量越高。

1.2.3.2 資料收集 均經(jīng)患者同意，在患者入院第1 周發(fā)放VAS、HAMD 和FACT-H&N 量表，分3 d 發(fā)放，采用統(tǒng)一的語言對患者進(jìn)行指導(dǎo)，由患者自行填寫。如患者存在視力和聽力障礙、文化程度不高，由調(diào)查者協(xié)助完成。量表當(dāng)場收回并進(jìn)行檢查，倘若存在遺漏，應(yīng)當(dāng)場補(bǔ)齊?；颊叱鲈呵? d 內(nèi)重復(fù)填寫上述量表。3 種量表分別發(fā)放50 份，有效回收50 份，有效回收率為100%。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件錄入數(shù)據(jù)，所有研究數(shù)據(jù)均為計量資料，以±s 表示，行t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后VAS 評分比較

干預(yù)前2 組患者VAS 評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8 周后研究組患者VAS 評分顯著低于對照組（P＜0.05）；2 組患者干預(yù)8 周后VAS 評分均低于干預(yù)前（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與對照組患者干預(yù)前后VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分

組別對照組研究組t 值P 值例數(shù)25 25干預(yù)前6.74±1.21 6.46±1.52 0.72＞0.05干預(yù)后3.52±1.29 4.36±1.32-2.28＜0.05 t 值9.10 5.22 P 值＜0.05＜0.05

2.2 干預(yù)前后焦慮?抑郁及生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前2 組患者的焦慮抑郁評分、生活質(zhì)量評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8 周后研究組患者的焦慮抑郁評分顯著低于對照組，而生活質(zhì)量評分顯著高于對照組（P＜0.05）；2 組患者干預(yù)8 周后焦慮抑郁評分、生活質(zhì)量評分均低于干預(yù)前（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組患者干預(yù)前后焦慮抑郁及生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

?注：與同一項目干預(yù)前比較aP＜0.05；HADS 為醫(yī)院焦慮抑郁量表，F(xiàn)ACT-H&N 為頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量測定量表

項目HADS-A干預(yù)前干預(yù)后HADS-D干預(yù)前干預(yù)后FACT-H&N干預(yù)前干預(yù)后對照組9.12±1.23 8.34±1.65a 8.69±1.33 7.82±1.56a 146.25±2.06 83.26±2.63a研究組9.32±1.06 7.15±1.74a 8.70±2.66 6.84±1.24a 145.71±2.13 100.03±2.06a t 值0.62 3.4 0.02 2.46 0.68 25.1 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

3.1 MBSR 對鼻咽癌放療期患者疼痛程度的改善情況

鼻咽癌患者的軀體疼痛來源于本身疾病的癌性疼痛與放化療產(chǎn)生的毒副作用，如放射性口腔黏膜炎、食管炎等，原因為長期放療，放射劑量累積會損害其口腔黏膜與食管黏膜，導(dǎo)致點狀潰瘍發(fā)生，出現(xiàn)無菌性炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致患者放療期間進(jìn)食困難，增加身心痛苦程度。而馬斯洛需求層次理論指出，生理是公眾最為基本、原始且不可避免的底層需求，而無法進(jìn)食、口腔黏膜炎及食管炎、疼痛難忍，甚至難以入睡均挑戰(zhàn)患者最基本的生理需求。本次研究在鼻咽癌患者放療期間實施正念減壓法，通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)干預(yù)8 周后研究組患者VAS 評分顯著低于對照組；2 組組內(nèi)比較，干預(yù)8 周后VAS 評分均低于干預(yù)前，上述結(jié)果與陳冰等［6］的研究結(jié)果近似，陳冰等將正念減壓法應(yīng)用在非小細(xì)胞肺癌患者化療期間，取得顯著效果。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實正念減壓法有助于緩解癌癥患者放化療期間的軀體疼痛。MBSR 主要是基于正念，采用正念冥想來緩解身心壓力，通過8 周的正念呼吸、正念行走、正念冥想、正念瑜伽以及身體掃描等方式對身體和心理進(jìn)行放松，將注意力從“疼痛”轉(zhuǎn)移到“正念”上，最終實現(xiàn)緩解疼痛的目的［7-8］。

3.2 MBSR 對患者焦慮抑郁情緒和生活質(zhì)量的影響

鼻咽癌放療或放化療同步通常需持續(xù)6～7 周，甚至更長時間，因而鼻咽癌患者的心理痛苦與情緒不僅來源于疾病本身帶來的恐懼與壓力，還來源于長時間放化療產(chǎn)生的不良反應(yīng)，致使患者心生恐懼。對于長時間放化療產(chǎn)生恐懼心理，難以調(diào)控自身情緒，加之部分患者預(yù)后不理想導(dǎo)致其產(chǎn)生生命無望的悲觀心理，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。而正念減壓的目的在于指導(dǎo)患者通過自身潛在的力量改善身心、緩解疼痛、處理壓力，正念是一種穩(wěn)定心態(tài)，患者有意識地自我觀察，將注意力集中在某一特定事物與事件上，以穩(wěn)定的思慮，形成不放逸且精進(jìn)的力量。本次研究對鼻咽癌放療患者實施為期8 周的MBSR，結(jié)果顯示干預(yù)后2 組患者的焦慮抑郁均明顯獲得改善，生活質(zhì)量也明顯上升，且研究組實施MBSR 的改善效果顯著優(yōu)于對照組，與單墨水等［9］的研究結(jié)果近似。本研究進(jìn)一步證實MBSR 有助于緩解癌癥患者的不良情緒，改善預(yù)后和生活質(zhì)量。正念課程的學(xué)習(xí)和練習(xí)可使患者保持較長時間的平靜祥和狀態(tài)，學(xué)會發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒并且及時有效地處理，防止患者由于不良情緒導(dǎo)致軀體不適感、不良癥狀的加重，陷入不良情緒的惡性循環(huán)中；并且緩解軀體疼痛，生活質(zhì)量也會隨之上升［10］。

綜上所述，在鼻咽癌患者放療期間施行MBSR，有助于改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，緩解癌性疼痛及放療疼痛，輔助改善其預(yù)后生活質(zhì)量。