圖文教育聯(lián)合吞咽訓練對舌癌患者術(shù)后預(yù)后的影響

余思潔，謝重明，姜晶，劉妮

舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤，其致病原因較為復雜，目前普遍認為舌癌與熱慢性損傷、X 線或其他放射性物質(zhì)輻射、機體免疫能力低下、內(nèi)分泌異常等多種因素有關(guān)［1-2］。舌癌多發(fā)于老年人群，男性患者多于女性，且多發(fā)于舌緣、舌尖、舌背等部位。患者有明顯的疼痛感且舌運動受限，進食和吞咽困難，嚴重影響其日常生活［3-4］。臨床實踐表明，舌癌具有發(fā)病率高、病情進展快等特點，且發(fā)病早期患者極易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導致預(yù)后較差［5］。目前，手術(shù)聯(lián)合放化療是臨床治療舌癌的常用手段，但舌的部位較為特殊，手術(shù)所需時間較長，創(chuàng)傷較大。吞咽困難、語言功能障礙是術(shù)后常見的并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，頭頸部癌癥患者發(fā)生吞咽困難的概率高達50%以上，在口腔癌、口咽癌患者中概率更高［6-7］。因此，改善舌癌患者的術(shù)后吞咽功能是改善其預(yù)后、提高其生活質(zhì)量的重要手段。臨床實踐表明，術(shù)后對患者進行康復訓練可有效促進其吞咽功能、語音功能改善［8］。但隨著治療時間的延長，患者的依從性逐漸降低，導致遠期預(yù)后效果較差。圖文教育作為一種多媒體教學方式，可以直觀地將多種康復訓練方法傳授給患者，提高患者的康復技能，增強患者的治療主動性［9］。本研究以南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院收治的94 例患者為研究對象并進行分組，比較2 組患者的術(shù)后康復效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年11 月至2020 年11 月于南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院就診的94 例舌癌患者作為研究對象，隨機將其分為觀察組和對照組，各47 例。納入標準：（1）均符合舌癌的臨床診斷標準［10］；（2）腫瘤最大直徑均在6 cm 以下；（3）均行舌癌手術(shù)同時行舌缺損皮瓣修復術(shù)；（4）術(shù)前未接受放化療；（5）均知情同意并自愿參與本研究。排除標準：（1）有嚴重的肝腎損傷者；（2）術(shù)后腫瘤復發(fā)者；（3）合并卒中和其他影響發(fā)音的疾病患者；（4）有精神疾病難以配合研究者。觀察組年齡40～70 歲［（56.83±4.76）歲］；男性28 例，女性19 例；腫瘤部位：舌尖15 例，舌體18 例，舌緣14 例。對照組年齡39～70 歲［（56.71 ± 4.59）歲］；男性30 例，女性17 例；腫瘤部位：舌尖16 例，舌體16 例，舌緣15 例。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)術(shù)后健康宣教，給予患者康復訓練指導、飲食指導和用藥指導，指導患者應(yīng)按時進行吞咽功能訓練，避免食用辛辣刺激性食物和硬質(zhì)食物，使用柔軟牙刷刷牙并保持口腔衛(wèi)生、干燥，鼓勵患者可適當進行日常生活活動。

2 組患者均由同一組醫(yī)師完成舌癌手術(shù)，術(shù)后2 組患者均進行吞咽功能康復訓練。具體方法包括：（1）門德爾松吞咽法。喉部可向上抬的患者，在吞咽唾液時，可上提喉部并保持數(shù)秒，或在吞咽時頂住硬腭屏住呼吸保持數(shù)秒，同時可將食指放置在甲狀軟骨上方，中指放置在環(huán)狀軟骨上感受喉結(jié)上抬。喉部無法自主上抬的患者，可用手上推。當喉部準備抬高時可用放在甲狀軟骨上的食指與拇指將喉部向上推并保持數(shù)秒，在感到喉部上抬后再借助手推的外部力量保持喉部上抬數(shù)秒。（2）代償訓練。根據(jù)不同患者的實際情況，調(diào)整患者進食時的體位，并選擇合適的食物、一次性吞入量，可采用半坐的姿勢進食，減少誤吸風險。（3）其他部位肌肉訓練?？芍笇Щ颊哌M行舌部、喉部、唇部、面頰等部位的肌肉訓練，一天可進行2～3 次，30 min/次。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合圖文教育模式進行康復訓練。（1）制作圖文教育手冊并講解演示。由主治醫(yī)師以上級別的臨床飲食和語音治療師討論并制定圖文教育手冊，內(nèi)容主要包括術(shù)后功能鍛煉具體方法、步驟及其重要性，術(shù)后注意事項等。圖文教育手冊制作應(yīng)結(jié)合圖片和文字，通過圖片向患者展示術(shù)后康復訓練時唇齒運動的正確位置和進行語音功能訓練時的不同口型，并對訓練效果加以文字說明。術(shù)后向患者及其家屬發(fā)放圖文教育手冊并開展講座，由經(jīng)過規(guī)范訓練的治療醫(yī)師通過幻燈片向患者講解內(nèi)容并演示吞咽功能訓練和語音功能康復訓練步驟，進行一對一輔導，觀察患者訓練情況，糾正患者訓練過程中存在的錯誤，使患者在出院前熟練掌握訓練方法。（2）語音功能康復訓練。由快到慢進行伸舌、縮舌、舌體旋轉(zhuǎn)訓練，并用舌尖頂彈硬腭前部發(fā)音，交替頂上下前牙內(nèi)側(cè)，3 次/d，60 min/次。反復內(nèi)縮上下唇發(fā)出“吧”聲，鼓起兩頰作漱口狀發(fā)出“啪”聲，噘起嘴唇作口哨狀發(fā)出“嗚”聲，張開嘴唇發(fā)出“咿”聲，3次/d，60 min/次。將嘴張至最大限度后緩慢閉合，再張至最大限度后將下頜向前伸并左右緩慢反復移動，重復10 次。由慢到快訓練患者發(fā)出單音節(jié)、雙音節(jié)詞，由字到句，逐漸開展簡單對話，15～30 min/次，2 次/d。（3）吞咽功能訓練。指導患者進行鼓腮、咀嚼、吹氣、磕牙、張頜、閉頜等動作，30 次/d，用醫(yī)用棉簽刺激患者舌根、咽后壁、軟腭等部位。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，提供針對性的飲食指導，如一次性的吞入量、攝食體位及食物性狀的選擇等。該一系列康復動作均應(yīng)包含在圖文教育手冊中，并以圖片和文字進行說明。（4）心理安慰。主動與患者交流，向患者宣講舌癌術(shù)后并發(fā)癥類型、注意事項、吞咽和語音功能恢復要領(lǐng)，講解既往成功的案例以鼓勵患者積極主動進行康復訓練，動員家屬監(jiān)督、鼓勵患者以增強患者康復的信心。

1.3 觀察指標

1.3.1 喉發(fā)音功能評分 比較2 組患者術(shù)后2 個月的喉發(fā)音功能評分，應(yīng)用日本言語語音學會的嗓音主觀聽感知評估參數(shù)（grade rough breath assess scale，GRBAS）評價，包括氣息聲（B）、粗糙聲（R）和總嘶啞度（G）3 項，各項分值均為0～3分，分數(shù)越高表示患者喉發(fā)音功能越差；同時采用嗓音障礙指數(shù)量表簡化中文版（voice handicap index-10，VHI-10）評估喉發(fā)音功能，包括情感（E）、生理（P）、功能（F）3 項，各項分值均為0～4 分，分數(shù)越高表示情況越差。

1.3.2 吞咽功能、生存質(zhì)量評分和漢語語音清晰度評分 比較2 組患者術(shù)前、術(shù)后2 個月和術(shù)后4 個月的吞咽功能、生存質(zhì)量評分和漢語語音清晰度評分。吞咽功能采用洼田飲水試驗評定，患者取半臥位或坐位，一次喝下30 ml 溫水（5 s 內(nèi)）為優(yōu)，記1 分；2 次喝下（5 s 內(nèi)）、無嗆咳為良，記2 分；1 次喝完但出現(xiàn)嗆咳，記3 分；2 次以上喝完且有嗆咳，記4 分；無法喝完，記5 分。分值越高表示患者吞咽功能越差。生存質(zhì)量應(yīng)用華盛頓大學制作的生存質(zhì)量評估問卷進行評價，包括咀嚼、語言、味覺、疼痛等12 個方面的內(nèi)容，各項分值為0～100 分，分數(shù)越高表示患者生存質(zhì)量越高。漢語語音清晰度應(yīng)用普通話常用和次用音節(jié)測試表進行測量，清晰度=念對的字數(shù)/總字數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理所得數(shù)據(jù)并分析，行t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和觀察組患者一般資料比較

對照組和觀察組患者的年齡、性別、腫瘤部位、下頜骨切除范圍、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行對比研究。見表1。

2.2 對照組和觀察組患者喉發(fā)音功能評分比較

術(shù)后2 個月，相較于對照組，觀察組患者的GRBAS、VHI-10 各項評分均明顯更低（P＜0.05）。見表2。

表2 對照組和觀察組患者喉發(fā)音功能評分比較（分，±s）

注：GRBAS 為嗓音主觀聽感知評估參數(shù)，VHI-10 為嗓音障礙指數(shù)量表簡化中文版，B 為氣息聲，R 為粗糙聲，G 為總嘶啞度，E 為情感，P為生理，F(xiàn) 為功能

組別觀察組對照組t 值P 值GRBAS B 0.63±0.19 0.86±0.21 5.57＜0.01 R 0.97±0.28 1.15±0.34 2.80 0.01 G 0.90±0.23 1.05±0.29 2.78 0.01 VHI-10 E 1.23±0.41 2.09±0.48 9.34＜0.01 P 1.06±0.37 1.89±0.42 10.17＜0.01 F 1.14±0.48 1.52±0.57 3.50＜0.01

2.3 對照組和觀察組患者吞咽功能、生存質(zhì)量評分和漢語語音清晰度評分比較

術(shù)前，對照組和觀察組患者的吞咽功能、生存質(zhì)量、漢語語音清晰度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后2 個月、4 個月，相較于對照組，觀察組患者的吞咽功能評分明顯更低，生存質(zhì)量、漢語語音清晰度評分明顯更高（P＜0.05）。見表3。

表3 對照組和觀察組患者吞咽功能、生存質(zhì)量評分和漢語語音清晰度評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值吞咽功能術(shù)前1.34±0.27 1.37±0.31 0.50 0.62術(shù)后2 個月1.57±0.42 1.76±0.47 2.07 0.04術(shù)后4 個月1.39±0.36 1.50±0.35 1.50 0.14生存質(zhì)量術(shù)前574.83±50.12 581.49±49.36 0.65 0.52術(shù)后2 個月874.95±61.23 793.14±52.44 6.96＜0.01術(shù)后4 個月1 014.70±54.39 987.62±49.30 2.53 0.01漢語語音清晰度術(shù)前89.76±4.35 90.12±4.56 0.39 0.70術(shù)后2 個月76.84±9.13 67.12±8.35 5.39＜0.01術(shù)后4 個月86.31±6.29 81.41±5.67 3.97＜0.01

3 討論

舌癌作為最常見的口腔癌類型，其惡性程度較高，多數(shù)患者在發(fā)病早期就已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床治療時不僅要切除患者的舌部病灶，還需清掃患者的頭頸部淋巴結(jié)，造成患者舌缺損，而且手術(shù)過程中還會在一定程度上影響患者的頜骨、牙齦、口底等結(jié)構(gòu)，損傷患者的發(fā)音器官功能，進而影響患者的語言交流、吞咽功能等［11-13］。此外，舌癌手術(shù)還會對患者造成一定的心理創(chuàng)傷，加重患者的焦慮、抑郁等心理問題，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量［14］。因此，術(shù)后對患者進行吞咽、語音功能訓練對改善患者的舌部功能恢復，以及提高患者的咀嚼、吞咽、語言等日常基本功能十分重要。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 個月，與對照組相比，觀察組患者的GRBAS、VHI-10 各項評分均明顯更低，表明術(shù)后給予舌癌患者圖文教育聯(lián)合吞咽訓練可有效改善其語音功能，這與龍浪［15］進行的圖文教育聯(lián)合授權(quán)理論可有效改善舌癌術(shù)后患者語音功能的結(jié)論基本一致。原因在于傳統(tǒng)的康復訓練多以文字、口頭教育為主，其效果受到患者的文化水平、理解能力，以及醫(yī)護人員溝通方式、技巧等多種因素限制，導致部分患者出院后康復訓練效果不佳，且隨著出院時間的延長患者會逐漸忘記康復訓練的內(nèi)容［16-17］。圖文教育是一種新興的多媒體教學方式，該方式可利用幻燈片等多媒體向患者進行宣教，充分調(diào)動患者的視覺、觸覺、聽覺等多個感官共同參與康復訓練，打破傳統(tǒng)康復訓練的單一灌輸模式，使患者參與其中。通過圖文并茂的形式讓患者充分掌握康復訓練的動作要領(lǐng)，能夠反復長期地進行語言康復功能訓練，進而有效改善患者的語言功能。作為日常生活的重要功能之一，吞咽功能需要舌、咽、喉等多個器官配合完成，若患者發(fā)生吞咽功能障礙會導致食物無法正常運送。若吞咽時氣道保護不足，患者進食時易嗆咳或使鼻腔反流，造成誤吸形成吸入性肺炎，嚴重的甚至會威脅患者生命安全［18-20］。進一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 個月、4 個月相較于對照組，觀察組患者的吞咽功能評分明顯更低，生存質(zhì)量、漢語語音清晰度評分明顯更高，表明給予舌癌患者術(shù)后圖文教育聯(lián)合吞咽訓練可有效改善其吞咽功能、語音清晰度并顯著提高其生活質(zhì)量。原因在于圖文教育模式可彌補傳統(tǒng)教育的不足，在患者出院前發(fā)放圖文教育手冊，并在出院前由主治醫(yī)師進行一對一輔導，可保證患者充分掌握康復訓練的動作要領(lǐng)，即使理解能力較差、文化水平較低者也可充分掌握有關(guān)知識。若患者在出院較長時間后遺忘康復訓練動作，也可翻閱圖文教育手冊并糾正康復動作，提高患者康復訓練的依從性。通過對舌癌患者進行康復訓練，可有效改善舌體靈活性和吞咽反射能力，防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，有效改善患者發(fā)音、吞咽等組織器官功能。此外，給予患者心理安慰，可使患者在康復訓練過程中保持良好的心態(tài)，增強治愈的信心，提高治療依從性，進而改善康復訓練效果和生活質(zhì)量。

綜上所述，在舌癌患者術(shù)后給予圖文教育聯(lián)合吞咽訓練可有效改善患者喉發(fā)音功能、吞咽功能和語言功能，顯著提高患者的生活質(zhì)量并改善預(yù)后，臨床應(yīng)用效果較好。