天璣Ⅱ骨科機(jī)器人輔助下腕舟骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理配合

王麗梅 李嫚 王志新 田蓓

(北京積水潭醫(yī)院 1.手術(shù)室 2.手外科，北京 100035)

腕舟骨骨折是腕部損傷中最為常見的骨折類型之一[1]，一般是由腕關(guān)節(jié)的過度背伸、橈偏以及旋轉(zhuǎn)的暴力所致，會造成鼻煙窩處的疼痛腫脹以及腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)。無移位的舟骨腰部骨折可行石膏固定的非手術(shù)治療，一般要3個(gè)月。但由于舟骨大部分表面由軟骨覆蓋，缺少韌帶附著，主要由橈動(dòng)脈的細(xì)小分支經(jīng)舟骨腰部背側(cè)逆行供血，自身血運(yùn)較差，因此易發(fā)生骨吸收壞死，造成骨折延遲愈合或不愈合。此外，長時(shí)間的石膏固定易使腕關(guān)節(jié)僵硬，喪失活動(dòng)度及功能。所以早期手術(shù)治療是避免舟骨不愈合、保留關(guān)節(jié)功能并快速恢復(fù)的關(guān)鍵[2]。傳統(tǒng)的閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，技術(shù)有一定的難度，尤其是對空心釘位置要求較高的情況下，手術(shù)時(shí)間及放射線暴露會增加[3]。近年來，我院自主研發(fā)的骨科手術(shù)機(jī)器人逐漸被應(yīng)用于臨床手術(shù)治療中，如骨盆骨折手術(shù)、脊柱手術(shù)、全膝全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腕舟骨骨折手術(shù)及四肢多部位的手術(shù)[2-10]，其特點(diǎn)是手術(shù)精準(zhǔn)[10]，放射線暴露明顯減少，且效果顯而易見。作為一項(xiàng)新興技術(shù)，機(jī)器人輔助下腕舟骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的流程與傳統(tǒng)手術(shù)多有不同，不僅要求護(hù)理人員熟練掌握機(jī)器人的使用和管理，而且醫(yī)護(hù)間配合要默契?，F(xiàn)將我院2021年1-12月收治的22例患者采用天璣Ⅱ機(jī)器人輔助下腕舟骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者22例。其中，男16例，女6例。年齡15～43歲，平均年齡(29.1±7.9)歲。均為腕舟骨腰部骨折。受傷時(shí)間距手術(shù)時(shí)間平均為4 d。

1.2方法 患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果滿意后，平臥于手術(shù)床上，將患肢外展于碳纖維支架上，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪置無菌手術(shù)單，應(yīng)用自主設(shè)計(jì)的"腕關(guān)節(jié)極度背伸固定板"將腕關(guān)節(jié)牢固固定于極度背伸位。設(shè)置注冊導(dǎo)航系統(tǒng)和安置舟骨導(dǎo)向夾具，透視見舟骨骨折復(fù)位好無明顯移位，術(shù)中iso C透視機(jī)掃描，在三維重建的即時(shí)圖像指導(dǎo)下確定舟骨導(dǎo)針從掌側(cè)置入的最佳入點(diǎn)和方向，并預(yù)測空心釘長度。確定螺釘置入的三維位置后，置入舟骨空心釘導(dǎo)針。術(shù)中透視確認(rèn)各方向位置滿意，骨折復(fù)位滿意，從入點(diǎn)做0.5 cm小切口，擴(kuò)髓，置入舟骨空心螺釘(Acumed公司)。術(shù)中透視及拍片示骨折復(fù)位固定滿意后，手術(shù)完畢。

1.3結(jié)果 我院共完成22例天璣Ⅱ機(jī)器人輔助腕舟骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中發(fā)生機(jī)器人低溫器械編號錄入錯(cuò)誤1例、基座引導(dǎo)器固定螺絲松動(dòng)1例，機(jī)器人機(jī)械臂異常移動(dòng)1例，通過及時(shí)排查故障原因后，所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)畢X線透視結(jié)果示：腕關(guān)節(jié)正、側(cè)、旋前斜、旋后斜和舟骨位空心釘均是最居中最滿意位置，手術(shù)時(shí)間平均55 min(45～90 min)，用時(shí)短于傳統(tǒng)手術(shù)。

2 護(hù)理配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前訪視 手術(shù)前1 d由巡回護(hù)士對患者進(jìn)行術(shù)前宣教，為患者介紹手外科醫(yī)生的專業(yè)性和我院在骨科機(jī)器人手術(shù)治療方法上取得的經(jīng)驗(yàn)與突破，讓患者認(rèn)識和了解微創(chuàng)和精準(zhǔn)的治療方法可為其治療帶來的優(yōu)勢，盡力幫助患者緩解對機(jī)器人手術(shù)治療的緊張心理狀態(tài)，以積極的心態(tài)面對并配合手術(shù)。

2.1.2手術(shù)間準(zhǔn)備 由于機(jī)器人手術(shù)中需要多種儀器配合使用，因此建議安置在面積達(dá)到30 m2的萬級凈化手術(shù)間為宜，提供充分的操作及移動(dòng)空間。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為22～24 ℃，濕度為40%～60%。對手術(shù)床無特殊需求。

2.1.3用物準(zhǔn)備 (1)儀器準(zhǔn)備：天璣Ⅱ機(jī)器人操作臺、機(jī)械臂及與其適配的三維iso C透視機(jī)(以下簡稱“C臂”)。日常清潔后將儀器推入手術(shù)間，連接所有儀器設(shè)備電源及網(wǎng)線，開機(jī)自檢，輸入手術(shù)患者基本信息，使儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)。理順儀器線路，用手術(shù)單折疊成約10 cm寬度的長形覆蓋在線路上，并用膠布粘貼于地面進(jìn)行固定，布線區(qū)域盡量設(shè)置在手術(shù)床頭端，減少人員走動(dòng)，以防止術(shù)中手術(shù)人員踩踏導(dǎo)致設(shè)備線路中斷而延誤手術(shù)。準(zhǔn)備碳纖維上肢手術(shù)外展支架，提前安裝于患側(cè)手術(shù)床邊緣，以達(dá)到術(shù)中患肢外展體位，并滿足術(shù)中放射掃描要求。手術(shù)床向健側(cè)推移，將鉛防護(hù)屏放置于手術(shù)床尾側(cè)，預(yù)留充分的術(shù)中操作及放射防護(hù)空間。(2)器械及一次性物品準(zhǔn)備：手外科基礎(chǔ)器械包、天璣Ⅱ機(jī)器人專用器械套包(內(nèi)含基座引導(dǎo)器、患者示蹤器、示蹤器連接器、T型手柄和空心釘導(dǎo)針保護(hù)套筒)、儀器無菌保護(hù)罩、內(nèi)固定空心釘器械、自主設(shè)計(jì)的“腕關(guān)節(jié)極度背伸固定板”低溫滅菌備用及無菌彈力繃帶。

2.2術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1巡回護(hù)士配合 由于雙上肢呈鏡像對稱分布，舟骨骨折后癥狀隱蔽，少見開放傷口，因此，巡回護(hù)士需嚴(yán)格核查患者手術(shù)部位，確認(rèn)患者及手術(shù)部位正確。因腕關(guān)節(jié)手術(shù)通常采取B超引導(dǎo)下腋入臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法，護(hù)理人員需協(xié)助患者安置麻醉體位，使其頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展，前臂上旋呈“敬禮狀”，麻醉中會出現(xiàn)“過電”樣放射異感，應(yīng)全程給予扶持，避免肢體移動(dòng)，也可通過告知麻醉中以及麻醉后的感覺、麻醉持續(xù)時(shí)長和術(shù)后注意事項(xiàng)等患者關(guān)心的問題，來分散患者麻醉期間的緊張情緒。配合器械護(hù)士將機(jī)器人的操作機(jī)械臂和C臂的影像增強(qiáng)器一端使用無菌儀器罩進(jìn)行覆蓋保護(hù)，并將儀器推移至手術(shù)操作區(qū)域，各儀器位置均應(yīng)與手術(shù)床周邊保持超過30 cm的安全距離。術(shù)中圖像采集時(shí)，將機(jī)器人機(jī)械臂置于患側(cè)肢體旁，給機(jī)械臂留有充分的操作空間，將C臂置于患肢掃描區(qū)域后將操作臺置于患者健側(cè)身旁，移開手術(shù)燈，確保操作臺上方光學(xué)跟蹤相機(jī)在掃描全程追蹤到示蹤器。掃描后，將數(shù)據(jù)傳至操作臺，在三維重建的即時(shí)圖像指導(dǎo)下，確定舟骨導(dǎo)針從掌側(cè)置入的最佳入點(diǎn)和方向，并規(guī)劃空心釘長度。巡回護(hù)士術(shù)中全程要協(xié)助麻醉醫(yī)生觀察患者狀態(tài)及生命體征，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，與器械護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物，尤其要注意機(jī)器人器械螺絲、空心釘導(dǎo)針和擴(kuò)髓鉆頭的完整性，監(jiān)管手術(shù)人員無菌操作技術(shù)，提示手術(shù)相關(guān)人員減少走動(dòng)，以避免機(jī)械臂和C臂無菌保護(hù)套被污染而增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2器械護(hù)士配合 器械護(hù)士需提前15～30 min洗手上臺整理無菌臺，機(jī)器人配套器械為精密器械，使用中應(yīng)輕拿輕放，避免器械間發(fā)生磕碰影響其準(zhǔn)確性，同時(shí)應(yīng)在無菌器械臺上設(shè)置專用機(jī)器人器械擺放區(qū)域，不可與其他器械混放。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放腕關(guān)節(jié)體位，將“腕關(guān)節(jié)極度背伸板”放置在腕關(guān)節(jié)下方，掌心朝上，皮膚完全貼合在背伸板面上，使用彈力繃帶分別在前臂下1/3處、掌指關(guān)節(jié)處與背伸板進(jìn)行纏繞固定，兩端預(yù)留長度后遞給巡回護(hù)士，固定于上肢固定支架下方，注意彈力繃帶壓力適度，避免繃帶壓力過緊影響患者血運(yùn)，提高皮膚壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)；再使用雙層無菌巾覆蓋手術(shù)區(qū)域周圍，無菌巾下垂超過30 cm，保持無菌區(qū)域的完整建立；手術(shù)部位充分暴露后檢查其穩(wěn)定性，防止手部移動(dòng)造成圖像采集和機(jī)器人機(jī)械臂路線偏差。器械護(hù)士在手術(shù)前期均應(yīng)參加機(jī)器人手術(shù)相關(guān)培訓(xùn)，并完成器械使用安裝實(shí)操培訓(xùn)，以便在手術(shù)中能有條不紊地進(jìn)行操作。器械護(hù)士將基座引導(dǎo)器連接于機(jī)械臂保護(hù)套頭端，將保護(hù)套尾端遞予巡回護(hù)士，將其從機(jī)械臂前端套入，雙方操作時(shí)動(dòng)作要輕柔且配合得當(dāng)，避免用力拉扯而損壞無菌保護(hù)套，器械護(hù)士將基座引導(dǎo)器固定于機(jī)械臂前端，用T型扳手將固定螺絲交替旋緊，以防術(shù)中松動(dòng)，影響置釘準(zhǔn)確性。將患者示蹤器遞予術(shù)者將其安裝在固定板上。術(shù)中圖像采集三維成像確定導(dǎo)針入點(diǎn)、方向、螺釘位置和長度后，將空心釘導(dǎo)針保護(hù)套筒安裝在基座引導(dǎo)器上，再將空心釘導(dǎo)針安裝在電鉆上遞予術(shù)者，術(shù)者隨機(jī)械臂軌跡置入導(dǎo)針掃二維碼可見。術(shù)中透視確認(rèn)各方向位及骨折復(fù)位滿意后，將手術(shù)刀遞給術(shù)者延入點(diǎn)切一0.5 cm切口，將提前裝好的擴(kuò)髓鉆遞予術(shù)者擴(kuò)髓，與巡回護(hù)士共同核對空心釘長度，將空心釘置于持器上遞給術(shù)者置入患者舟骨內(nèi)。

2.3術(shù)后儀器與器械的回收及維護(hù) 器械護(hù)士將復(fù)用機(jī)器人手術(shù)器械清點(diǎn)后交由供應(yīng)中心，由專業(yè)人員按精密器械進(jìn)行手工清洗及維護(hù)保養(yǎng)?；厥?、轉(zhuǎn)運(yùn)及交接過程中應(yīng)單獨(dú)放置，避免磕碰，如發(fā)現(xiàn)機(jī)器人器械工具包任一零部件出現(xiàn)破損、斷裂、變形、連接不牢固和反光球磨損等情況，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系廠家專業(yè)人員將機(jī)器人器械工具包返廠進(jìn)行維護(hù)與校準(zhǔn)。巡回護(hù)士將機(jī)器人機(jī)械臂、操作臺及三維C臂進(jìn)行清潔擦拭后，蓋好防塵罩推回指定存放區(qū)域。移動(dòng)時(shí)應(yīng)雙人操作，做好儀器的保護(hù)，避免觸碰及震動(dòng)。建議機(jī)器人手術(shù)相對固定手術(shù)間，將儀器設(shè)備放置在手術(shù)間內(nèi)以便于使用，也減少移動(dòng)帶來的損害。根據(jù)使用頻次，定期請專業(yè)的工程師對儀器進(jìn)行校準(zhǔn)、保養(yǎng)和維護(hù)。

3 小結(jié)

在機(jī)器人輔助舟骨骨折手術(shù)中，置針的精準(zhǔn)性決定了手術(shù)是否成功，通過本組手術(shù)分析，我們總結(jié)了影響置針精準(zhǔn)性的因素和注意要點(diǎn)，其中包括：(1)機(jī)器人每套低溫器械都有專屬編號，并且操作臺系統(tǒng)都配備了相應(yīng)文件，如果編號與文件不匹配，則對置針精準(zhǔn)性有很大影響，故編號錄入要與相應(yīng)文件保持一致。(2)基座引導(dǎo)器與患者示蹤器的穩(wěn)定性直接影響置針精準(zhǔn)性，因此器械護(hù)士在安裝時(shí)要確保旋緊螺絲，同時(shí)要時(shí)刻關(guān)注基座引導(dǎo)器及患者示蹤器穩(wěn)定性。(3)機(jī)器人機(jī)械臂發(fā)生異常移動(dòng)時(shí)，會造成置針位置偏差，因此，需將機(jī)器人機(jī)械臂推至手術(shù)區(qū)域后將腳剎鎖死，避免機(jī)械臂異常移動(dòng)。

相較于傳統(tǒng)舟骨手術(shù)，天璣Ⅱ機(jī)器人輔助下腕舟骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)存在較大優(yōu)勢，其手術(shù)精準(zhǔn)，放射線暴露明顯減少，但對醫(yī)護(hù)間的配合要求也更高。手術(shù)中的人員管理也至關(guān)重要，機(jī)器人手術(shù)除設(shè)備繁雜外，還需要手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生及設(shè)備調(diào)試人員等默契配合。手術(shù)間內(nèi)人員較多，需嚴(yán)格遵守?zé)o菌規(guī)范，由巡回護(hù)士統(tǒng)一安排，指揮人員流動(dòng)，以減少污染術(shù)區(qū)及室內(nèi)環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)。隨著智能輔助手術(shù)技術(shù)蓬勃發(fā)展[11]，機(jī)器人手術(shù)今后會廣泛普及，因此，對護(hù)理配合提出了更新及更高的要求。護(hù)理人員要及時(shí)更新理念，熟悉相應(yīng)流程和設(shè)備。