社區(qū)母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)供需雙方真實體驗的質(zhì)性研究

孫小嫡 孔燕 張玉 李智慧 劉巖 于桂玲

(1.青島大學(xué)護理學(xué)院，山東 青島 266071；2.青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院，山東 青島 266034)

母乳喂養(yǎng)對嬰兒健康成長和母親產(chǎn)后恢復(fù)至關(guān)重要[1]。WHO和聯(lián)合國兒童基金會(United Nations International Children's Emergency Fund，UNICEF)[2]提出，預(yù)計到2025年，6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率將達50%以上；我國《國民營養(yǎng)計劃(2017-2030年)》[3]提出，預(yù)計到2030年母乳喂養(yǎng)率將達到60%，而目前全球僅為40%，我國更是低至29.2%[4]。有研究[5]表明，社區(qū)為孕產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)服務(wù)可有效提高純母乳喂養(yǎng)率。截至2017年，已有54%的國家和地區(qū)開展了以社區(qū)為基礎(chǔ)的母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)[6]，我國也提出社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)孕產(chǎn)婦從計劃妊娠到產(chǎn)后42 d的隨訪保健工作的要求，包括對母乳喂養(yǎng)的宣教和指導(dǎo)[7]。早在2013年，北京市曾試行愛嬰社區(qū)試點項目工作，以創(chuàng)建社區(qū)母乳喂養(yǎng)支持環(huán)境，截至2018年底，北京市愛嬰社區(qū)覆蓋率達到了90%以上，純母乳喂養(yǎng)率得到了有效提高[8]。但目前我國其他地區(qū)的社區(qū)母乳喂養(yǎng)支持體系尚不完善，無法有效幫助與支持產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)。本研究采用質(zhì)性研究的方法，深入了解社區(qū)供需雙方在母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)方面的真實體驗，并針對其挑戰(zhàn)制定相應(yīng)的對策，以提高社區(qū)母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)的開展質(zhì)量，從而保障和促進母嬰健康。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，于2021年10-12月選取青島市社區(qū)母嬰保健人員(以下簡稱“社區(qū)人員”)及產(chǎn)婦為研究對象。社區(qū)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護士/醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書；取得社區(qū)崗位培訓(xùn)合格證書；從事社區(qū)工作時間≥1年；參與社區(qū)孕產(chǎn)婦管理工作；知情同意并自愿參與本研究。社區(qū)人員排除標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)輪轉(zhuǎn)或?qū)嵙?xí)人員。產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后1年內(nèi)；單胎分娩且足月生產(chǎn)；具備良好的表達能力；知情同意并自愿參與本研究。產(chǎn)婦排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后母嬰分離；有母乳喂養(yǎng)禁忌證的產(chǎn)婦。樣本量遵循“信息飽和”原則，本研究社區(qū)人員訪談至C11時信息達到飽和，不再有新的主題出現(xiàn)，故樣本量為11。社區(qū)人員一般資料，見表1。產(chǎn)婦訪談至P14時信息達到飽和，不再有新的主題出現(xiàn)，故樣本量為14。產(chǎn)婦一般資料，見表2。

表1 社區(qū)人員一般資料

表2 產(chǎn)婦一般資料

1.2方法 本研究采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究方法，對社區(qū)人員及產(chǎn)婦進行面對面的半結(jié)構(gòu)訪談并收集資料。社區(qū)人員的訪談地點為其所工作的社區(qū)，產(chǎn)婦的訪談地點為醫(yī)院單獨的會議室。正式訪談前，向訪談對象說明本研究的目的，征得其同意后進行錄音，訪談過程中注意觀察并記錄受訪者的非語言信息。訪談結(jié)束后48 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文字，整理訪談筆記。采用Colaizzi 7步法進行資料分析：仔細閱讀訪談資料；提取有意義的陳述；編碼反復(fù)出現(xiàn)的觀點；匯集觀點；寫出詳細且無遺漏的描述；辨出相似觀點；向受訪者核實求證。研究者在回顧母乳喂養(yǎng)相關(guān)政策指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的擬定訪談提綱，再與課題組成員反復(fù)討論修訂，確定訪談提綱。社區(qū)人員訪談提綱內(nèi)容包括：(1)您了解我國社區(qū)母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)的哪些內(nèi)容？(2)您對社區(qū)開展母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)持怎樣的看法？(3)目前您所在的社區(qū)是如何開展母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)的？效果怎樣？(4)您在開展社區(qū)母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)時有什么感受？(5)您在工作中遇到過哪些困難？(6)目前您需要哪些方面的支持來解決這些困難？產(chǎn)婦訪談提綱內(nèi)容包括：(1)您所在的社區(qū)在您孕期和產(chǎn)后分別對您做過哪些方面的健康教育和指導(dǎo)？(2)您在產(chǎn)后遇到過哪些與母乳喂養(yǎng)相關(guān)的困難？您通過哪些途徑尋求幫助？(3)您理想中的社區(qū)能為您提供哪些母乳喂養(yǎng)相關(guān)的指導(dǎo)服務(wù)？

1.3質(zhì)量控制 研究者在選取樣本時，充分考慮受訪者一般資料的差異，盡量選取不同特征且具有代表性的樣本。所有訪談均由研究者本人嚴格按照訪談提綱完成，訪談前合理安排訪談時間及地點，以確保受訪者能準(zhǔn)確且無顧慮地表達感受，訪談時研究者以傾聽為主，文字記錄為輔，不對受訪者的觀點進行誘導(dǎo)。資料分析由本研究者全權(quán)負責(zé)，由另1名研究生進行核對，并將轉(zhuǎn)錄文檔和分析結(jié)果返回受訪者處進行核實，以保證研究的可靠性。

2 結(jié)果

2.1政府的引導(dǎo)促進了該服務(wù)的開展，但產(chǎn)婦缺乏系統(tǒng)的社區(qū)服務(wù)支持

2.1.1社區(qū)人員在政策支持下已開展社區(qū)母乳喂養(yǎng)促進服務(wù) 我國已制定并實施社區(qū)母乳喂養(yǎng)相關(guān)政策[7，9-10]，要求開展系統(tǒng)的社區(qū)服務(wù)，即孕期5次以上的健康教育與指導(dǎo)，產(chǎn)后至少1次入戶訪視，包括母乳喂養(yǎng)宣教與指導(dǎo)。C1：“現(xiàn)在社區(qū)都有國家制定的母乳喂養(yǎng)相應(yīng)的規(guī)范，我們從她懷孕開始就提到母乳喂養(yǎng)這個詞，產(chǎn)后家訪也會進行這方面的宣傳指導(dǎo)?！盋6：“國家要求社區(qū)人員參與孕產(chǎn)婦的管理工作，包括母乳喂養(yǎng)宣教活動，社區(qū)人員在這方面也是承擔(dān)宣教主力軍的角色?！?/p>

2.1.2產(chǎn)婦缺乏系統(tǒng)的社區(qū)母乳喂養(yǎng)服務(wù)支持 多數(shù)產(chǎn)婦表示缺乏社區(qū)的母乳喂養(yǎng)支持，即分娩前后未接受過系統(tǒng)的社區(qū)隨訪服務(wù)。P13：“我去社區(qū)建檔的時候填了一個手冊，還加了一個群，讓我生產(chǎn)后把生產(chǎn)方式發(fā)到群里，其他的就沒有了，產(chǎn)后沒有聯(lián)系過。”P4：“建檔的時候跟我說過要純母乳喂養(yǎng)，孕期打過一次電話問我唐篩是什么風(fēng)險，其他就沒再溝通過了?！盤2：“我是覺得這些社區(qū)很少會入戶給你指導(dǎo)吧，反正我當(dāng)時就只是產(chǎn)后給我打了個電話。”

2.2社區(qū)母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)已得到社區(qū)人員及少數(shù)產(chǎn)婦的認可

2.2.1社區(qū)人員肯定了社區(qū)母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)的開展效果 社區(qū)人員認為該服務(wù)的開展逐步取得了一定效果，成就感與使命感也一直激勵其繼續(xù)開展該服務(wù)。C2：“我覺得隨著我們的工作方案不斷地成熟，醫(yī)院和社區(qū)之間的銜接越來越順暢，感覺都在不斷進步，不斷加強?！盋5：“媽媽們對母乳喂養(yǎng)知識的認可度高了，對我們的認可也高了，尤其是我們幫助她們真正解決了一些問題的時候?！盋11：“感受就是通過我們的努力，我覺得是非常有成效的?！?/p>

2.2.2接受過該服務(wù)的少數(shù)產(chǎn)婦對此服務(wù)表示認可 少數(shù)產(chǎn)婦表示社區(qū)服務(wù)幫助其解決了產(chǎn)前保健和產(chǎn)后的母乳喂養(yǎng)相關(guān)問題，并對此服務(wù)持積極接受的態(tài)度。P5：“我就感覺挺暖心的，然后我也感覺挺好的，就是比較喜歡這種上門面對面服務(wù)的方式，感覺社區(qū)在這方面還是做的蠻好的?！盤10：“我知道社區(qū)對我們執(zhí)行1次產(chǎn)后上門服務(wù)就可以，但是他們隨訪了3次，感覺還是比較上心一些。”

2.3社區(qū)母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)的開展依然存在挑戰(zhàn) 社區(qū)人員表示在開展服務(wù)的過程中，依然存在一些挑戰(zhàn)需要面對和解決，總體可歸結(jié)為以下3個層面。

2.3.1醫(yī)院層面：醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)護人員的喂養(yǎng)意見不一致 有少數(shù)兒科醫(yī)生將保持嬰兒各項生命指征正常放在首位，而社區(qū)人員往往將宣傳母乳喂養(yǎng)及提高母乳喂養(yǎng)率作為主要職責(zé)，當(dāng)雙方提出的建議相矛盾時，孕產(chǎn)婦及家屬往往更傾向于采取醫(yī)護人員的建議，從而選擇添加配方奶粉；另外，私立醫(yī)院與社區(qū)的喂養(yǎng)理念不同也會影響產(chǎn)婦是否選擇純母乳喂養(yǎng)。C4：“有些醫(yī)生，尤其是兒科醫(yī)生，因為擔(dān)心孩子的生命體征和黃疸問題，就跟產(chǎn)婦說可以加奶粉，那產(chǎn)婦就覺得喂奶粉也是可以的?！盋5：“還有一個層面是私立醫(yī)院，他們在學(xué)習(xí)方面都沒有跟上，理念也不對，尤其是當(dāng)我們和他們的建議不一樣的時候，產(chǎn)婦會更愿意相信醫(yī)院，哪怕這個建議是錯誤的?！?/p>

2.3.2社區(qū)層面

2.3.2.1社區(qū)現(xiàn)有條件不完善 多名產(chǎn)婦提到，目前社區(qū)不管在人員設(shè)備還是專業(yè)技術(shù)方面都不被其所認可。P12：“我對社區(qū)不放心，因為他專業(yè)這方面肯定不行，再一個就是設(shè)備也不行，人員配置肯定也不行?！盤11：“我覺得醫(yī)院比較可靠，儀器也好，醫(yī)生也好，我感覺社區(qū)就是起一個輔助作用。”P3：“如果社區(qū)具備各方面條件的話，我還是會先去社區(qū)的，畢竟距離比較近，更方便一些，但是關(guān)鍵是現(xiàn)在什么都沒有?！绷硗?，社區(qū)人員也認為社區(qū)的現(xiàn)有條件有待完善，且存在被產(chǎn)婦質(zhì)疑其服務(wù)專業(yè)性的現(xiàn)象。C2：“目前社區(qū)軟硬件方面都沒有配備齊全。”C4：“很多產(chǎn)婦對我們的專業(yè)服務(wù)不了解，甚至有的敲不開門，感覺有一種無力感，有時候我們會被別人扒拉到一邊去?！盋8：“我們有點力不從心，有時候我們明明是好心，可是她們還是覺得我們有問題?！?/p>

2.3.2.2社區(qū)人員感知自身能力不足且缺乏專業(yè)的技術(shù)支持 多數(shù)社區(qū)人員表示自身所掌握的母乳喂養(yǎng)知識技能不足，知識更新不及時，且缺乏正規(guī)的學(xué)習(xí)渠道，需要專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)或組織的支持與幫助。C1：“我們現(xiàn)在缺乏實用的催乳技術(shù)，再就是缺少醫(yī)院或機構(gòu)給我們培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機會，包括系統(tǒng)的產(chǎn)后訪視流程，可能遇到的問題還有解決方法。”C7：“我們現(xiàn)在沒有很好的渠道去進行學(xué)習(xí)和提升?！盋9：“我們希望能跟有實力的醫(yī)院合作，給我們多培訓(xùn)一下，讓我們有一個保障，能走在這個前沿，和醫(yī)院的理念保持相通，但關(guān)鍵是現(xiàn)在什么都沒有。”

2.3.2.3社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)宣傳力度不夠 社區(qū)本身雖承擔(dān)著母嬰保健工作，但在社區(qū)職責(zé)與功能的宣傳力度方面仍然不足，使孕產(chǎn)婦對社區(qū)母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)不了解，不能有效尋求社區(qū)的支持。P1：“平時跟社區(qū)的聯(lián)系比較少，所以跟社區(qū)聯(lián)系的渠道整體來說比較生疏。”P7：“我到現(xiàn)在也不了解社區(qū)有沒有承擔(dān)著婦幼保健這方面的工作，跟他們沒有聯(lián)系過，我們也不知道社區(qū)可以管這個。”C5：“我們普及的還不夠，宣傳的力度也不太大，孕產(chǎn)婦她們也會想當(dāng)然地覺得你給她們指導(dǎo)是有償?shù)?，就不再敢去接受這樣一個事情?！?/p>

2.3.3家庭層面

2.3.3.1孕產(chǎn)婦難以轉(zhuǎn)變的就醫(yī)觀念 隨著高齡孕產(chǎn)婦所占比例逐漸增大，當(dāng)前的社區(qū)醫(yī)療資源配置難以滿足孕產(chǎn)婦的實際醫(yī)療需求，而孕產(chǎn)婦自身也缺少去社區(qū)解決問題的經(jīng)歷，導(dǎo)致其就醫(yī)首診機構(gòu)往往選擇高層級的醫(yī)院[11]。P1：“一個就是我感覺自己年齡有點大了，去社區(qū)不太放心，再就是我也沒有去社區(qū)咨詢相關(guān)問題并解決問題的經(jīng)歷，所以讓我邁出第一步很難，更不會依靠社區(qū)去解決我自己解決不了的問題，所以人的這種思維定勢，感覺好像不會去尋求社區(qū)的幫助?！盋3：“有些沒什么經(jīng)驗的新手父母，他們遇到問題時選擇去醫(yī)院的情況相對多一些。”

2.3.3.2孕產(chǎn)婦缺乏主動學(xué)習(xí)的意識，所處環(huán)境亦缺少良好的母乳喂養(yǎng)氛圍 產(chǎn)婦在孕期學(xué)習(xí)意識淺薄，身邊老人與其他產(chǎn)婦喂養(yǎng)行為以及奶粉廣告也會阻礙該服務(wù)在社區(qū)的有效開展。P11：“孕期我沒遇到過這些問題就不想學(xué)，學(xué)了干嘛呢，沒啥用感覺?！盤9：“我當(dāng)時孕期覺得學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)沒多大意義，這得實踐，理論不管用，而且學(xué)得太早也就忘了，但生產(chǎn)后遇到了就有點措手不及，想學(xué)但有點力不從心?！盋8：“很多產(chǎn)婦她喜歡看別人怎么做，然后跟著別人學(xué)，本來自己的母乳是夠的，看見別的產(chǎn)婦喂奶粉，她也跟著喂奶粉?！?/p>

3 討論

3.1社區(qū)母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)供需雙方開展與接受情況存在差異 近年來，國家在保障母嬰權(quán)益與促進母乳喂養(yǎng)方面出臺并實施了許多相關(guān)政策，以確保孕產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)宣傳指導(dǎo)方面的連續(xù)性與完整性[12]。但受訪者中部分產(chǎn)婦對社區(qū)是否提供該服務(wù)表示并不清楚，且沒有接受社區(qū)提供的系統(tǒng)的母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)。這可能是因為社區(qū)在其職責(zé)與功能方面的宣傳力度不足，產(chǎn)婦的孕期建檔場所選擇醫(yī)院而非社區(qū)，而社區(qū)與醫(yī)院又缺乏統(tǒng)一且完善的服務(wù)管理平臺[13]，導(dǎo)致社區(qū)人員對社區(qū)孕產(chǎn)婦的信息獲取相對較為滯后，從而無法獲取系統(tǒng)的社區(qū)服務(wù)。

3.2孕產(chǎn)婦需求與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)資源及權(quán)限之間的矛盾阻礙了該服務(wù)的開展 社區(qū)人員認為在政府的支持下，社區(qū)母嬰保健工作逐漸獲得了產(chǎn)婦的認可與信賴，但隨著我國三胎政策的放開，高齡產(chǎn)婦逐漸增多，孕產(chǎn)婦不僅對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的護理質(zhì)量要求變得越來越高，需求也變得越來越多樣化[13]。受訪者中多數(shù)產(chǎn)婦表示，理想中的社區(qū)既要有專業(yè)且足夠的人員配備，也要具備先進的硬件設(shè)施以及優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量。但事實卻是，我國基層醫(yī)療尚處在發(fā)展初期，社區(qū)護士受工作場所條件和各種規(guī)定的限制而無法滿足居民日益增長的醫(yī)療與護理需求[12]，更無法有效匹配到每一位孕產(chǎn)婦。此外，由于社區(qū)人員自身知識技能不足且缺乏專業(yè)的學(xué)習(xí)渠道，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦對社區(qū)人員的服務(wù)專業(yè)性存在質(zhì)疑，以上均阻礙了社區(qū)母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)的有效開展。

3.3今后開展社區(qū)母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)的建議 從國家層面出發(fā)，應(yīng)督促落實相關(guān)政策法規(guī)，宣傳分級診療。2019年3月，國家衛(wèi)計委辦公廳[14]發(fā)布了《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點工作的通知》，有20個省參與了該試點工作，母乳喂養(yǎng)的宣傳與指導(dǎo)也成為社區(qū)醫(yī)院職責(zé)中不可或缺的一部分，但目前我國母乳喂養(yǎng)各項相關(guān)指標(biāo)仍然沒有達到政策目標(biāo)要求。因此，建議未來有關(guān)部門應(yīng)發(fā)揮監(jiān)管作用，促進政策有效落實[10]；同時，多渠道宣傳分級診療，完善“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”制度[15]，提高孕產(chǎn)婦分級診療意識。從醫(yī)院層面出發(fā)，應(yīng)聯(lián)動所在區(qū)域的基層社區(qū)醫(yī)院，協(xié)助做好基層工作，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)下沉。由醫(yī)院帶頭組建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三聯(lián)動母乳喂養(yǎng)管理團隊，開展有計劃有步驟的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)培訓(xùn)；發(fā)揮醫(yī)院高年資醫(yī)護人員的優(yōu)勢，協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)實施同質(zhì)化管理，并給予有效監(jiān)督；向社區(qū)人員開放授課培訓(xùn)，重點對其進行溝通和解疑等系統(tǒng)隨訪流程方面的培訓(xùn)。從社區(qū)層面出發(fā)，應(yīng)加強自身建設(shè)，提高崗位勝任力。主動向醫(yī)院申請進修學(xué)習(xí)，接受醫(yī)院醫(yī)護人員的知識技能培訓(xùn)；加大社區(qū)服務(wù)的宣傳力度，使孕產(chǎn)婦正確認識社區(qū)醫(yī)院的職能[13]；增加與孕產(chǎn)婦的溝通交流，促進產(chǎn)婦對社區(qū)人員的信任；充分利用手機APP、網(wǎng)站和熱線電話等技術(shù)手段, 開放線上線下相結(jié)合的母乳喂養(yǎng)咨詢渠道。另外，社區(qū)人員亟需被賦予更多的權(quán)限，以適應(yīng)當(dāng)前基層醫(yī)療需求，提升其在社區(qū)相關(guān)服務(wù)管理中的主導(dǎo)力[14]。 從家庭層面出發(fā)，應(yīng)鼓勵孕產(chǎn)婦及其主要照顧者共同營造愛嬰氛圍。孕期鼓勵產(chǎn)婦家屬同產(chǎn)婦一起參加孕校課堂，提高產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)學(xué)習(xí)意識；鼓勵家庭成員，包括配偶一同參與產(chǎn)后家訪的健康教育與實踐，增加產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的自信心，同時將傳統(tǒng)觀念的影響降到最小。

綜上所述，隨著三胎政策的放開，母嬰健康成為全社會關(guān)注的焦點，母乳喂養(yǎng)也成為不可分割的一部分。本研究基于供應(yīng)方(社區(qū)人員)和需求方(產(chǎn)婦)的視角，探討雙方開展或接受社區(qū)母乳喂養(yǎng)促進服務(wù)的真實體驗，為完善社區(qū)孕產(chǎn)婦服務(wù)管理規(guī)范提供參考。但本研究僅在一個城市的2個群體中進行了研究，存在一定局限性建議今后對多個城市的多個人群展開研究，以進一步豐富研究結(jié)果。