認(rèn)知行為療法對(duì)分娩恐懼孕婦干預(yù)效果的Meta分析

孔敏 郭敏 石文昕 張銀萍

(1.西安市衛(wèi)生學(xué)校，陜西 西安 710061；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西 西安 710061)

妊娠與分娩是女性經(jīng)歷的一個(gè)自然生理過(guò)程，但這種正常的分娩過(guò)程對(duì)孕婦是一種持久而強(qiáng)烈的心理應(yīng)激源。據(jù)報(bào)道[1]，全球約20%的孕婦有中度的分娩恐懼，6%～10%的孕婦患有嚴(yán)重的分娩恐懼(fear of childbirth，F(xiàn)OC)。孕婦的FOC主要來(lái)自未知分娩疼痛的劇烈程度、對(duì)胎兒健康狀況的擔(dān)憂(yōu)及以往的妊娠分娩經(jīng)歷等[2]。國(guó)內(nèi)外研究[3-4]顯示，F(xiàn)OC會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)痛加劇、產(chǎn)程延長(zhǎng)及剖宮產(chǎn)率增加等，嚴(yán)重者甚至?xí)斐呻y產(chǎn)的發(fā)生。非藥物治療的干預(yù)措施在降低孕婦FOC方面發(fā)揮著重要作用，如助產(chǎn)士咨詢(xún)[5]、產(chǎn)前教育[4, 6]、催眠[7]、音樂(lè)療法[8]和認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)[9-10]。其中，CBT是一種心理療法，其通過(guò)幫助患者改變其思維或信念和行為，從而改變既往的不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的目的。有研究[11]表明，CBT可緩解孕婦的產(chǎn)前焦慮和抑郁情緒，但對(duì)于FOC孕婦的干預(yù)效果尚未明確。目前已有將CBT應(yīng)用于FOC治療的原始研究[12-13]，但研究結(jié)果卻不盡相同。因此，本研究通過(guò)對(duì)現(xiàn)有研究的系統(tǒng)回顧和Meta分析，評(píng)估CBT對(duì)FOC孕婦的干預(yù)效果，以期為降低孕婦FOC提供可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究設(shè)計(jì)：對(duì)FOC孕婦的干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trail，RCT)和類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究。(2)研究對(duì)象：使用測(cè)量工具篩查后有FOC的孕婦，不限年齡、孕周及產(chǎn)次等。(3)干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理；干預(yù)組采用CBT干預(yù)，其以認(rèn)知重構(gòu)和行為矯正為核心，通過(guò)識(shí)別自動(dòng)思維、合理的情緒想象、自我管理技術(shù)、正念、暴露、社會(huì)技能訓(xùn)練、放松訓(xùn)練和結(jié)構(gòu)化問(wèn)題解決等方法改變患者的想法和行為。干預(yù)的方式、時(shí)間和頻率不限。(4)結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為FOC；次要結(jié)局指標(biāo)為剖宮產(chǎn)率、總產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)分娩意向、分娩體驗(yàn)和焦慮。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；資料收集不全或統(tǒng)計(jì)方法有誤的文獻(xiàn)；通過(guò)各種途徑無(wú)法獲取全文，摘要提供的信息不足的文獻(xiàn)。

1.2檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、PubMed、Web of Science及Embase數(shù)據(jù)庫(kù)中，所有關(guān)于CBT對(duì)FOC孕婦干預(yù)效果的公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)起至2021年7月31日。文獻(xiàn)檢索過(guò)程：(1)在中英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，分析標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞和主題詞，以進(jìn)一步確定檢索詞。(2)采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，如摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)一步查找全文。(3)及時(shí)追蹤已獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)，并檢索灰色文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充。檢索策略以CNKI和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例，見(jiàn)框1。

框1

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，進(jìn)行交叉核對(duì)，若意見(jiàn)出現(xiàn)分歧，則通過(guò)討論或咨詢(xún)第3名研究者予以解決。文獻(xiàn)提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類(lèi)型、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者使用Cochrane 5.0.1系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)[14]中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RCT進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究的真實(shí)性評(píng)價(jià)9個(gè)條目[15]對(duì)類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。當(dāng)2人評(píng)價(jià)出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3名研究者參與討論，達(dá)成共識(shí)后形成最終文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)所提取的資料進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性變量若使用相同的測(cè)量工具，采用加權(quán)均數(shù)差(weight mean difference,WMD)進(jìn)行描述，若使用不同的測(cè)量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(standardize mean difference,SMD)進(jìn)行描述，分類(lèi)變量采用比值比(odds ratio,OR)進(jìn)行描述，并計(jì)算95%可信區(qū)間(95%CI)。通過(guò)χ2檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若I2<50%，P>0.1，可認(rèn)為異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，P<0.1，采用敏感性分析盡可能找出異質(zhì)性的來(lái)源，若仍無(wú)法消除異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)689篇，其中中文24篇，英文665篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)229篇，剩余436篇，經(jīng)閱讀題目和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)399篇，通過(guò)查找全文、通篇閱讀及質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入8篇文獻(xiàn)[9-10,12-13,16-19]，均為英文文獻(xiàn)，包括6篇RCT[10,12,16-19]及2篇類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究[9,13]。文獻(xiàn)篩選流程圖，見(jiàn)圖1。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的8篇文獻(xiàn)[9-10,12-13,16-19]，總樣本量為1 578例。納入文獻(xiàn)的基本特征，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)RCT研究采用Cochrane 5.0.1系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行嚴(yán)格的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，1篇文獻(xiàn)[9]質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，1篇文獻(xiàn)[13]質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)，2篇文獻(xiàn)[9，13]清楚的闡述了因果關(guān)系，并設(shè)立了對(duì)照組且基線(xiàn)具有可比性，1篇文獻(xiàn)[13]隨訪不完整，2篇文獻(xiàn)[9，13]均采用了相同的方法對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，且測(cè)評(píng)方法可信，分析方法恰當(dāng)。納入文獻(xiàn)[9，13]的干預(yù)組與對(duì)照組在年齡及孕周等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。質(zhì)量評(píng)價(jià)(類(lèi)實(shí)驗(yàn))，見(jiàn)表2。納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例，見(jiàn)圖2。掃二維碼見(jiàn)圖1和圖2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)(類(lèi)實(shí)驗(yàn))

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1CBT干預(yù)對(duì)孕婦FOC的影響 5篇文獻(xiàn)[9-10,13,17-18]評(píng)價(jià)了CBT干預(yù)對(duì)孕婦FOC的影響，其中3篇[10,17-18]為RCT，2篇[9,13]為類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究。同質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.01，I2=97%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.27,95%CI(-2.17,-0.37),P<0.05]，表明CBT干預(yù)與常規(guī)護(hù)理相比，可有效降低孕婦FOC狀況，見(jiàn)圖3。采用敏感性分析探索異質(zhì)性的來(lái)源，逐一剔除各項(xiàng)研究后，I2無(wú)明顯變化，考慮異質(zhì)性的來(lái)源可能是各原始研究中孕婦FOC的嚴(yán)重程度不同，影響對(duì)孕婦FOC的干預(yù)效果。

圖3 認(rèn)知行為療法干預(yù)對(duì)孕婦FOC的影響

2.4.2CBT干預(yù)對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響 6篇文獻(xiàn)[12-13, 16-19]評(píng)價(jià)了CBT干預(yù)對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響，同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.50，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.71, 95%CI(0.54,0.92),P<0.05]，表明CBT干預(yù)與常規(guī)護(hù)理相比可降低剖宮產(chǎn)率，見(jiàn)圖4。

圖4 認(rèn)知行為療法干預(yù)對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響

2.4.3CBT干預(yù)對(duì)剖宮產(chǎn)分娩意向的影響 2篇文獻(xiàn)[9, 12]評(píng)價(jià)了CBT干預(yù)對(duì)剖宮產(chǎn)分娩意向的影響，同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.86，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.50, 95%CI(0.26,0.96),P<0.05]，表明CBT干預(yù)與常規(guī)護(hù)理相比可降低剖宮產(chǎn)的分娩意向，見(jiàn)圖5。

圖5 認(rèn)知行為療法干預(yù)對(duì)剖宮產(chǎn)分娩意向的影響

2.4.4CBT干預(yù)對(duì)總產(chǎn)程的影響 2篇文獻(xiàn)[18-19]評(píng)價(jià)了CBT干預(yù)對(duì)總產(chǎn)程的影響，同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.27，I2=18%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.18, 95%CI(-2.07,-0.30),P<0.05]，表明CBT干預(yù)與常規(guī)護(hù)理相比可縮短總產(chǎn)程，見(jiàn)圖6。

圖6 認(rèn)知行為療法干預(yù)對(duì)總產(chǎn)程的影響

2.4.5CBT干預(yù)對(duì)孕婦分娩體驗(yàn)的影響 3篇文獻(xiàn)[12, 16, 18]評(píng)價(jià)了CBT干預(yù)對(duì)孕婦分娩體驗(yàn)的影響，同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.21，I2=36%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，CBT干預(yù)與常規(guī)護(hù)理在分娩體驗(yàn)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.27, 95%CI(0.89,1.82),P>0.05]，見(jiàn)圖7。

圖7 認(rèn)知行為療法干預(yù)對(duì)孕婦分娩體驗(yàn)的影響

2.4.6CBT干預(yù)對(duì)孕婦焦慮狀況的影響 2篇研究文獻(xiàn)[9, 13]評(píng)價(jià)了CBT干預(yù)對(duì)孕婦焦慮狀況的影響，同質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.05，I2=99%，考慮其異質(zhì)性來(lái)源可能為納入研究數(shù)量較少，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.01,95%CI(-5.75,1.72),P>0.05]，表明CBT對(duì)孕婦焦慮的干預(yù)效果尚不明確，見(jiàn)圖8。

圖8 認(rèn)知行為療法干預(yù)對(duì)孕婦焦慮狀況的影響

2.5敏感性分析 本研究因納入的文獻(xiàn)不到10篇，因此未做漏斗圖，現(xiàn)將結(jié)局指標(biāo)為FOC、剖宮產(chǎn)率和分娩體驗(yàn)的研究逐個(gè)去除后進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)合并結(jié)果并未發(fā)生明顯變化，表明Meta分析結(jié)果基本穩(wěn)定。

3 討論

3.1CBT干預(yù)可降低孕婦FOC，縮短總產(chǎn)程 本研究結(jié)果顯示：CBT干預(yù)可降低孕婦FOC和縮短總產(chǎn)程。FOC是妊娠和分娩的主要問(wèn)題之一，可導(dǎo)致分娩過(guò)程中疼痛增加、分娩時(shí)間延長(zhǎng)和剖宮產(chǎn)率增加等。嚴(yán)重的FOC會(huì)引起孕婦精神過(guò)度緊張，使機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能紊亂，增加血液中兒茶酚胺的濃度，導(dǎo)致子宮收縮力減弱和產(chǎn)程延長(zhǎng)[3]。CBT是將認(rèn)知治療和行為治療綜合起來(lái)，通過(guò)改變患者既往的不良認(rèn)知，進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)患者行為達(dá)到消除不良情緒的一種心理療法[10]，主要內(nèi)容包括識(shí)別自動(dòng)思維與行為激活、認(rèn)知重構(gòu)、發(fā)現(xiàn)核心信念與問(wèn)題解決等。CBT可通過(guò)識(shí)別自動(dòng)思維確定孕婦FOC的原因，從而進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)，幫助孕婦擺脫之前固有的思維和情感模式，同時(shí)使孕婦更好的掌握有關(guān)分娩的知識(shí)和技能，降低孕婦FOC水平[21-22]。

3.2CBT干預(yù)可降低剖宮產(chǎn)分娩意向和剖宮產(chǎn)率 本研究結(jié)果顯示：相較于常規(guī)護(hù)理，CBT干預(yù)可降低剖宮產(chǎn)分娩意向和剖宮產(chǎn)率。近年來(lái)，全球剖宮產(chǎn)的比例增加，孕婦主動(dòng)要求剖宮產(chǎn)是最主要的原因之一。既往研究[23]發(fā)現(xiàn)，孕婦傾向于剖宮產(chǎn)最常見(jiàn)的3個(gè)原因?yàn)楹ε路置涮弁础?huì)陰撕裂及嬰兒在分娩過(guò)程中受傷。CBT干預(yù)使孕婦對(duì)分娩方式有了正確的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了對(duì)自然分娩的自信心，促進(jìn)了自然分娩率，降低了剖宮產(chǎn)率。

3.3CBT干預(yù)對(duì)孕婦分娩體驗(yàn)和焦慮的影響 本研究結(jié)果顯示：CBT干預(yù)對(duì)孕婦分娩體驗(yàn)的效果尚不明確。主要原因?yàn)樵袐D的分娩體驗(yàn)受諸多因素的影響，如孕婦的分娩期望和醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量等，而CBT干預(yù)對(duì)于改善孕婦分娩體驗(yàn)的效果有限。本研究結(jié)果還顯示：CBT干預(yù)對(duì)孕婦焦慮的效果也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉?yàn)榻箲]情況的改善與個(gè)體的差異及干預(yù)時(shí)長(zhǎng)相關(guān)，但本研究在分析CT對(duì)于焦慮的影響時(shí)僅納入了2篇文獻(xiàn)，樣本量較小，且干預(yù)時(shí)長(zhǎng)與測(cè)量時(shí)間的不一致，導(dǎo)致無(wú)法確定CBT對(duì)于焦慮的干預(yù)效果。建議今后可開(kāi)展大樣本的RCT，探索CBT干預(yù)對(duì)分娩體驗(yàn)和焦慮的影響。

綜上所述，CBT干預(yù)可降低孕婦FOC、剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)分娩意向，縮短總產(chǎn)程，但在孕婦分娩體驗(yàn)和焦慮狀況方面效果尚不明確。本研究的局限性如下：(1)本研究所納入的文獻(xiàn)雖均采用了CBT作為干預(yù)措施，但部分研究使用了網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)時(shí)間及頻率不統(tǒng)一，結(jié)局測(cè)量工具不一致，且納入研究數(shù)量較少，研究存在一定的臨床異質(zhì)性。(2)本次納入的研究來(lái)自多個(gè)國(guó)家，各研究中研究對(duì)象的身體素質(zhì)及人種等不同，且納入研究對(duì)象FOC的嚴(yán)重程度也不同，這可能也是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的原因。(3)國(guó)內(nèi)尚未開(kāi)展相關(guān)研究，本研究納入的文獻(xiàn)均來(lái)自國(guó)外。建議未來(lái)可在國(guó)內(nèi)開(kāi)展相關(guān)研究，進(jìn)一步明確對(duì)FOC孕婦實(shí)施FOC的可行性和適宜性。