人口學(xué)與生活方式行為因素對孕婦孕期增重情況的影響
——一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究

余慧 郭娜菲 劉穎

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 1.產(chǎn)科 2.護(hù)理部，上海 201204)

妊娠期體質(zhì)量管理是孕期保健的重要內(nèi)容，孕期增重(gestational weight gain,GWG)的過多或不足均提示孕婦營養(yǎng)及能量供給狀態(tài)不佳，會(huì)給孕婦和胎兒造成不良影響，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、巨大兒、剖宮產(chǎn)及難產(chǎn)等[1-3]，適宜的GWG可為母體健康和胎兒生長發(fā)育提供重要保障。目前，我國關(guān)于GWG的研究主要聚焦于GWG與不良妊娠結(jié)局關(guān)系[2,4-5]，對于GWG，尤其是GWG不足及其發(fā)生現(xiàn)況和影響因素的研究較少，且多為橫斷面設(shè)計(jì)，選擇的因素也主要是人口學(xué)等不可干預(yù)因素[4]，缺乏對與體質(zhì)量增長顯著相關(guān)的生活方式行為因素(如飲食、運(yùn)動(dòng)和睡眠等)的探究，對臨床指導(dǎo)意義有限。鑒此，本研究擬通過開展前瞻性隊(duì)列研究，對孕期生活方式調(diào)查和GWG隨訪，同時(shí)依據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of medicine,IOM)推薦標(biāo)準(zhǔn)[6]定義最終GWG結(jié)局，探討孕期生活方式相關(guān)因素對GWG的影響，以期為針對性的孕期體質(zhì)量管理方案的構(gòu)建提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究為前瞻性的隊(duì)列研究，已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：KS19101)。根據(jù)研究方案，項(xiàng)目組于2020年4-7月招募1 200例于上海市第一婦嬰保健院建卡的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)單胎妊娠。(3)孕12～14周，且進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢并計(jì)劃在本院分娩。(4)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并嚴(yán)重軀體或精神疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：非足月分娩(包括早產(chǎn)、各類流產(chǎn)和死胎等)；孕期產(chǎn)檢體質(zhì)量數(shù)據(jù)或分娩前體質(zhì)量數(shù)據(jù)記錄不完整。每例研究對象的隨訪時(shí)間從納入研究開始至順利分娩結(jié)束妊娠。

1.2調(diào)查工具

1.2.1社會(huì)人口學(xué)資料 根據(jù)研究目的，在回顧相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，納入對GWG可能有影響的社會(huì)人口學(xué)資料，包括孕婦年齡、民族、戶籍、受教育水平、職業(yè)、孕產(chǎn)史、本次受孕方式、妊娠風(fēng)險(xiǎn)評級和孕前體質(zhì)量指數(shù)(pre-pregnancy body mass index,PPBMI)。PPBMI=孕前體質(zhì)量(kg)/身高(m2)，參考世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)的BMI分類指南[8]，將PPBMI劃分為4個(gè)類別：PPBMI<18.5為偏瘦，18.5≤PPBMI≤24.9為正常，25.0≤PPBMI≤29.9 為超重，PPBMI≥30.0為肥胖。社會(huì)人口學(xué)資料由研究者查詢門診電子病歷收集孕婦第1次產(chǎn)檢建卡填寫的基本信息獲得。

1.2.2孕期生活方式行為相關(guān)暴露因素 采用《孕期生活方式行為因素調(diào)查問卷》進(jìn)行收集，該問卷由本研究團(tuán)隊(duì)自行編制，參考國內(nèi)外健康行為問卷及量表[9-11]，并結(jié)合孕婦孕前保健內(nèi)容[12]初步擬定了包括飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉和睡眠情況共3方面內(nèi)容的調(diào)查問卷，并邀請6位該領(lǐng)域的專家針對問卷?xiàng)l目進(jìn)行評價(jià)，問卷全部條目的內(nèi)容效度為0.78～0.95。該問卷采用孕婦自評的方法評估孕婦孕期生活方式，既包括孕婦孕期一般的飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉和睡眠情況，也包括孕婦孕期與懷孕前相比生活方式的一些調(diào)整變化情況，共12個(gè)條目，其中飲食條目包括總體進(jìn)食量和進(jìn)餐次數(shù)與供餐方式；運(yùn)動(dòng)鍛煉條目包括鍛煉時(shí)長和戶外活動(dòng)時(shí)間；睡眠條目包括睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量。所有有關(guān)生活方式調(diào)整變化的條目作答選項(xiàng)均為無變化、增多/變好和減少/變差。為避免早孕反應(yīng)對膳食調(diào)查的干擾，問卷填寫時(shí)間點(diǎn)選擇在孕早期末期(即孕12～14周)，由研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦解釋本研究的目的、意義及參與方式，指導(dǎo)其填寫并回收問卷，對缺失、遺漏及異常數(shù)據(jù)當(dāng)場核查并糾正。該問卷在預(yù)調(diào)查中的各條目2周復(fù)測信度為0.74～0.87，在本次調(diào)查中總Cronbach′s α為0.87，各條目的Cronbach′s α為0.83～0.96。

1.2.3GWG結(jié)局 GWG=分娩前體質(zhì)量-孕前體質(zhì)量。孕前體質(zhì)量數(shù)據(jù)來源于孕婦首次產(chǎn)檢建卡時(shí)自我報(bào)告的懷孕前體質(zhì)量，由護(hù)士記錄填寫至建卡檔案。若無明確孕前數(shù)值則記錄孕婦在建卡當(dāng)天(孕6～8周)或最近一次體質(zhì)量測量數(shù)據(jù)；分娩前體質(zhì)量由住院護(hù)士指導(dǎo)測量并記錄，若為急診入院無分娩前體質(zhì)量的孕婦則詢問記錄其最后一次產(chǎn)檢體質(zhì)量。每次體質(zhì)量測量要求孕婦排空大小便、脫去鞋帽和外衣，至少連續(xù)測量2次，保證誤差<0.1 kg；GWG是否適宜判斷依據(jù)采用IOM提出的妊娠期體質(zhì)量增重范圍推薦[6]，對于單胎足月妊娠孕前偏瘦、正常體質(zhì)量、超重和肥胖推薦的GWG分別為12.8～18.0 kg、11.5～16.0 kg、7.0～11.5 kg和5.0～9.0 kg。

2 結(jié)果

2.1研究對象一般資料及GWG情況的單因素分析 本研究共調(diào)查了972例孕婦，年齡19～44歲，平均年齡(30.58±3.75)歲，平均GWG(14.28±4.71)kg，按照IOM推薦的GWG標(biāo)準(zhǔn)[6]，GWG適宜、不足、過多分別為419例(43.1%)、229例(23.6%)和324例(33.3%)。見表1。

表1 研究對象一般資料及GWG情況的單因素分析(n=972)

2.2孕婦孕期生活方式行為因素與GWG情況的單因素分析 按照GWG是否適宜將孕婦分為3組，并分別對3組孕婦的生活方式相關(guān)因素單因素進(jìn)行分析。3組不同GWG結(jié)局的孕婦在總體進(jìn)食量、進(jìn)餐次數(shù)、最主要的供餐方式、戶外活動(dòng)時(shí)間及睡眠質(zhì)量5個(gè)因素與懷孕前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 孕婦孕期生活方式行為因素與GWG情況的單因素分析(n=972)

2.3孕婦GWG情況與生活方式行為因素的logistic回歸分析 為避免遺漏一些重要因素，將一般資料和生活方式相關(guān)因素單因素分析中P<0.1的變量納入多因素分析，因變量選擇以“GWG(不足/適宜)”和“GWG(過多/適宜)分別進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，GWG的不足的危險(xiǎn)因素包括年齡≥35歲、研究生學(xué)歷、進(jìn)餐次數(shù)與懷孕前相比增加或減少、供餐方式為家人或保姆做飯及鍛煉時(shí)長與懷孕前相比增加；而睡眠質(zhì)量變好是GWG不足的保護(hù)性因素，見表3。GWG過多的危險(xiǎn)因素為中專及以下學(xué)歷、孕前超重或肥胖、總體進(jìn)食量與懷孕前相比增加及戶外活動(dòng)時(shí)間與孕前相比減少，而孕前偏瘦為GWG過多的保護(hù)性因素，見表4。

表3 孕婦GWG不足影響因素的多元logistic回歸分析

表4 孕婦GWG過多影響因素的多元logistic回歸分析

3 討論

3.1孕婦GWG不適宜比例較高，GWG過多問題突出，PP BMI和GWG顯著相關(guān) 適宜的GWG對于孕婦及胎兒健康至關(guān)重要大。本研究結(jié)果顯示：56.9%的孕婦GWG超過或未達(dá)到IOM推薦值[6]，1/3的孕婦存在GWG過多的問題。由此可見，目前，臨床上孕婦孕期體質(zhì)量管理不盡如人意，還有較大的提升空間。同時(shí)，育齡期婦女的超重肥胖也是較為嚴(yán)重的公共健康問題[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，PPBMI不僅反映了孕婦孕前的營養(yǎng)狀態(tài)，而且也與GWG顯著相關(guān)，是GWG的重要影響因素。這與IOM的建議是相符的，即對于孕前偏瘦孕婦給出更為寬松的體質(zhì)量增重標(biāo)準(zhǔn)，而對于孕前超重或肥胖的孕婦給出GWG的標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格[6]。本研究顯示的不同人群的GWG現(xiàn)況也在一定程度上體現(xiàn)了目前臨床上孕期體質(zhì)量管理的方向和實(shí)施效果確實(shí)是在向IOM的推薦標(biāo)準(zhǔn)靠近。同時(shí)，本研究在調(diào)整文化程度、進(jìn)食量、鍛煉及睡眠等因素后，孕前BMI依舊是GWG的重要影響因素，相較于PPBMI正常人群，孕前超重或肥胖依然有較高的GWG過多風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.833，95%CI：1.802～4.452)，而孕前偏瘦則是GWG過多的保護(hù)性因素(OR=0.340，95%CI：0.190～0.609)。提示對于備孕人群孕前的體質(zhì)量管理或許可為解決GWG過多問題提供新的思路。

3.2重點(diǎn)關(guān)注高齡與受教育水平高孕婦GWG不足的風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注受教育水平低孕婦GWG過多的風(fēng)險(xiǎn) 本研究發(fā)現(xiàn)：孕婦的年齡對GWG可能有一定影響，在校正其他因素后，高齡是GWG不足的一個(gè)危險(xiǎn)因素。而受教育水平對于GWG的影響較為復(fù)雜，本次研究對象的學(xué)歷以本科為主(占48.4%)，以該類人群作為參考，中專及以下學(xué)歷人群有更高的GWG過多風(fēng)險(xiǎn)，而研究生及以上人群有更高的GWG不足風(fēng)險(xiǎn)。本研究呈現(xiàn)的教育水平與GWG相關(guān)性的研究結(jié)果與陳澤琨等[4]和孟彤等[14]對北京市孕婦GWG影響因素分析的研究結(jié)果基本一致。受教育水平對GWG的影響可能的解釋為：一方面受教育程度低的女性及家屬往往缺乏孕期營養(yǎng)知識(shí)，仍按照傳統(tǒng)的進(jìn)補(bǔ)觀點(diǎn)進(jìn)行過多的能量攝入；另一方面，受教育程度高的女性可能更關(guān)注自身身體形象，傾向于保持較瘦的體型，更有意識(shí)地控制自己孕期的體質(zhì)量增長。提示高齡及受教育水平過低或過高的孕婦都應(yīng)是孕期保健的重點(diǎn)關(guān)注人群，且其體質(zhì)量管理應(yīng)該有不同的重點(diǎn)。

3.3孕期生活方式行為因素相較于孕前的改變對GWG具有較大的影響，GWG不足和增重過多在生活方式上應(yīng)該有不同的關(guān)注側(cè)重點(diǎn) 孕期是女性開始自我管理踐行健康生活方式的一個(gè)良好時(shí)機(jī)，孕期合理的營養(yǎng)攝入和適度的運(yùn)動(dòng)干預(yù)都有助于維持適宜的GWG，促進(jìn)母嬰健康，已是目前孕期保健的共識(shí)[12,15-16]。大部分女性也有意識(shí)地在孕期進(jìn)行生活方式的調(diào)整，如遠(yuǎn)離煙酒等有害物質(zhì)、攝入更多富有營養(yǎng)的食物及保持良好的作息等[17]，但孕婦孕期生活方式的改變對于其體質(zhì)量管理的影響尚不明確。本研究通過前瞻性隊(duì)列研究的方法探究生活方式相關(guān)因素對GWG的影響發(fā)現(xiàn)，相較于孕婦孕期一般的飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉和睡眠情況，孕婦孕期生活方式的改變對GWG具有更顯著的影響。也就是說，相較于一般的食物攝入量、運(yùn)動(dòng)鍛煉強(qiáng)度和睡眠時(shí)長質(zhì)量的絕對值，孕期和孕前比較相對變化值可以是影響GWG更為重要的因素。這提示我們在孕期保健工作的評估中，既要評估每一個(gè)孕婦個(gè)體飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉和睡眠等生活方式行為因素的實(shí)際實(shí)踐情況相對于孕婦人群整體推薦值，也要評估上述因素孕婦在懷孕后相較于自身孕前的變化情況，甚至是不同孕期的變化情況，這些評估結(jié)果可能對指導(dǎo)孕婦孕期合理增重更具價(jià)值。同時(shí)孕婦GWG不足或過多具有不同的危險(xiǎn)因素，對于有增重不足風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，建議產(chǎn)科臨床衛(wèi)生保健人員應(yīng)該注意評估其供餐方式、進(jìn)餐次數(shù)和鍛煉時(shí)長的改變，并提出針對性建議，幫助其改善睡眠質(zhì)量可能是有益的措施。而對于有增重過多風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，建議對進(jìn)食量和戶外活動(dòng)時(shí)間的變化等因素進(jìn)行評估和干預(yù)。

3.4需要進(jìn)一步探討不同孕期體質(zhì)量增長的影響因素 考慮到孕期的體質(zhì)量增長是一個(gè)動(dòng)態(tài)非勻速的過程，IOM也對不同孕期提出了不同的增長推薦[6]，不同孕期階段性體質(zhì)量增重可能有不同的影響因素。由于調(diào)查成本和人力的限制，本研究的生活方式相關(guān)因素僅在孕早期末期進(jìn)行的調(diào)查，尚不能完全代表孕婦整個(gè)孕期的生活方式。但從早發(fā)現(xiàn)及早預(yù)防干預(yù)的角度來看，孕早期是孕期一個(gè)重要的教育時(shí)機(jī)，探究孕早期的生活方式相關(guān)因素具有重要的臨床意義。同時(shí)建議今后可以開展在孕早期、中期及晚期分別進(jìn)行生活方式相關(guān)因素的調(diào)查，從而更加深刻的闡釋不同階段的生活方式相關(guān)因素對GWG的影響，為分階段的干預(yù)策略提供科學(xué)依據(jù)。