頭頸癌患者放射性口腔干燥癥預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)

林麗玉 許麗春,2 張?chǎng)?黃雨欣 莊盼盼

(1.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建 廈門 361004；2.廈門市護(hù)理質(zhì)控中心，福建 廈門 361004； 3.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122)

頭頸癌是全球第7大常見(jiàn)惡性腫瘤，放療是頭頸癌患者的重要治療手段之一[1]。頭頸部區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,放療時(shí)不可避免地對(duì)周圍正常組織造成損傷，導(dǎo)致口腔干燥、口腔黏膜炎及味覺(jué)障礙等放射性毒性反應(yīng)，其中放射性口腔干燥癥(radiation-induced xerostomia，RIX)是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率超過(guò)80%[2]。RIX會(huì)導(dǎo)致患者咀嚼、味覺(jué)及吞咽功能障礙，影響飲食及睡眠，增加患者痛苦，降低其生存質(zhì)量，甚至誘發(fā)感染而威脅患者生命[3-4]。因此，關(guān)注頭頸癌放療患者RIX，采取針對(duì)性的預(yù)防與管理措施，對(duì)控制RIX的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)單純針對(duì)RIX預(yù)防與管理的指南或證據(jù)總結(jié)，相關(guān)的證據(jù)較為零散，質(zhì)量參差不齊，且管理方式種類繁多，缺乏頭頸癌RIX預(yù)防與管理的針對(duì)性證據(jù)。因此，本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于頭頸癌患者RIX預(yù)防與管理的相關(guān)證據(jù)，并應(yīng)用循證護(hù)理的方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行匯總，最終形成最佳證據(jù)，以期為臨床頭頸癌患者RIX的標(biāo)準(zhǔn)化管理提供依據(jù)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)總結(jié)注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ES20220261)。

1 資料與方法

1.1問(wèn)題確立 根據(jù)PIPOST原則[5]，將臨床問(wèn)題結(jié)構(gòu)化。P(Population)證據(jù)的目標(biāo)人群：接受放療的頭頸癌患者；I(Intervention)干預(yù)方法：口腔評(píng)估、預(yù)防措施、管理策略及效果監(jiān)測(cè)；P(Professional)使用證據(jù)的人群：臨床醫(yī)護(hù)人員；O(Outcome)結(jié)局：RIX的發(fā)生率及嚴(yán)重程度等；S(Setting)證據(jù)應(yīng)用的地點(diǎn)：醫(yī)院門診與病房；T(Type of Evidence)證據(jù)類型：臨床決策、指南、最佳實(shí)踐手冊(cè)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)等。

1.2證據(jù)檢索策略 嚴(yán)格按照“6S”證據(jù)模型[6]自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索。計(jì)算機(jī)檢索BMJ最佳臨床實(shí)踐、Up To Date、加拿大安大略醫(yī)學(xué)會(huì)(registered nurses association of ontario，RNAO)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(national institute for clinical excellence，NICE)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(national guideline clearinghouse，NGC)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(guidelines international network，GIN)、新西蘭指南協(xié)作組(New Zealand guidelines group，NZGG)、美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(American cancer society，ACS)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American society of clinical oncology，ASCO)、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(national comprehensive cancer network，NCCN)、醫(yī)脈通、JBI、PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普、萬(wàn)方和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)等。英文檢索式為：("radiation*" OR "radiotherapy" OR "radiotherapies") AND ("xerostomia*" OR "asialia*" OR "oral dry" OR "mouth Dryness" OR "mouth Dry") OR "radioxerostomia" OR "radio-xerostomia")。中文檢索式為：(“放療” OR “放射”) AND (“口干” OR“口腔干燥” OR “唾液缺乏” OR“唾液過(guò)少”) 。檢索時(shí)間為建庫(kù)起至2021-06-30。

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為接受放療的頭頸癌患者；文獻(xiàn)內(nèi)容涉及頭頸癌患者RIX預(yù)防與管理相關(guān)的明確推薦意見(jiàn)；文獻(xiàn)類型為臨床決策、指南、最佳實(shí)踐手冊(cè)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)等；語(yǔ)種限定為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)出版或翻譯的版本；無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；已有更新的版本；質(zhì)量等級(jí)較低的文獻(xiàn)。

1.4證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究和專家共識(shí)等采用JBI循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)(2016)[7]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。臨床決策、證據(jù)總結(jié)和最佳實(shí)踐追溯其參考的原始文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，按照原始文獻(xiàn)類型選擇對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版)[8]對(duì)最終納入的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。

1.5證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、提取及匯總過(guò)程 由2名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取、分級(jí)和匯總，若意見(jiàn)出現(xiàn)分歧，則尋求第3方(循證護(hù)理專家)進(jìn)行裁決。當(dāng)不同出處的證據(jù)結(jié)果相互矛盾，則遵照優(yōu)先考慮循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)和最新出版的權(quán)威文獻(xiàn)的原則進(jìn)行裁決。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)篩選流程及一般資料 共納入18篇文獻(xiàn)[9-26]，其中臨床決策2篇[9-10]、指南4篇[11-14]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)9篇[15-23]和專家共識(shí)3篇[24-26]。文獻(xiàn)篩選流程圖，見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)一般資料，見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)一般資料

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)一般資料

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇臨床決策[9-10]，提取的證據(jù)分別來(lái)源2篇類實(shí)驗(yàn)研究[27-28]、1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[29]和1篇專家意見(jiàn)[30]。Morton R P等[27]的類實(shí)驗(yàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果除條目5“是否在干預(yù)前、后對(duì)結(jié)局指標(biāo)實(shí)施多元化的測(cè)量”為“不清楚”，其余均為“是”；Forner L等[28]的類實(shí)驗(yàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Buentzel J等[29]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Sciubba J J等[30]的專家意見(jiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。4項(xiàng)研究[27-30]質(zhì)量整體均較好，予以納入。

2.2.2指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入4篇指南[11-14]，各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分及評(píng)價(jià)結(jié)果，見(jiàn)表2。

表2 各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分及評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入9篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[15-23]，除Salimi F等[16]文章在條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否符合”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余文章所有條目均為“是”，整體方法學(xué)質(zhì)量較高。

2.2.4專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇專家共識(shí)[24-26]，除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“不清楚”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較為完整，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高。

2.3證據(jù)分析及匯總 通過(guò)從口腔評(píng)估、預(yù)防措施、管理策略及效果監(jiān)測(cè)4個(gè)方面對(duì)頭頸癌RIX預(yù)防與管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終形成24條最佳證據(jù)。見(jiàn)表3。

表3 頭頸癌患者RIX預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3 頭頸癌患者RIX預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1該證據(jù)總結(jié)可為臨床頭頸癌患者RIX預(yù)防與管理提供循證依據(jù) 目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)詳細(xì)、可實(shí)施和高質(zhì)量的頭頸癌患者RIX預(yù)防與管理標(biāo)準(zhǔn)。本研究從4個(gè)方面審慎的總結(jié)證據(jù)，整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格遵守循證原則及步驟，以確保研究結(jié)果的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，為頭頸癌患者RIX的預(yù)防與管理提供較全面的指導(dǎo)。共檢索22個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)及指南網(wǎng)，最終納入的18篇文獻(xiàn)，其中有14篇[9-13,15-23]是在2017年之后發(fā)布或更新，保證了證據(jù)的時(shí)效性。

3.2未來(lái)應(yīng)開(kāi)展更多高質(zhì)量且設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步補(bǔ)充證據(jù) 雖已有學(xué)者[31]對(duì)RIX預(yù)防和管理的方法進(jìn)行探討，但目前為止尚未出現(xiàn)有效的預(yù)防和管理RIX的特效藥物及方法。有研究[11-12]表明，應(yīng)用口腔黏膜潤(rùn)滑劑可使口腔黏膜保持濕潤(rùn)，緩解患者RIX，但市面上的口腔黏膜潤(rùn)滑劑種類繁多，各種產(chǎn)品之間的效果比較缺乏專業(yè)認(rèn)證，患者的偏好可能在治療中起著較大的作用，生活習(xí)慣和機(jī)體代謝速率也因人而異，何種口腔黏膜潤(rùn)滑劑更好尚未定論。另有研究[10,16,19-20]表明，高壓氧、光生物調(diào)節(jié)、經(jīng)皮電刺激治療和針灸等可能對(duì)RIX的治療有益，但均較為籠統(tǒng)，缺乏具體的干預(yù)細(xì)節(jié)，尚不能明確最佳治療時(shí)長(zhǎng)、周期和強(qiáng)度等。因此，在今后的研究中，建議開(kāi)展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)和樣本量大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步探索預(yù)防和管理RIX的特效方法，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

3.3應(yīng)根據(jù)臨床情境和患者情況審慎的使用證據(jù)，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn) 證據(jù)總結(jié)是實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)，證據(jù)應(yīng)用是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究納入的證據(jù)文獻(xiàn)主要來(lái)自國(guó)外，而國(guó)內(nèi)外患者對(duì)RIX的看法和態(tài)度不同，且國(guó)內(nèi)外醫(yī)療體系存在地域和文化差異。因此，建議國(guó)內(nèi)循證實(shí)踐者在使用證據(jù)時(shí)，對(duì)患者口腔情況和疾病類型等進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)個(gè)體情況制定頭頸癌患者RIX的預(yù)防和管理方案，以確保將最佳證據(jù)準(zhǔn)確的應(yīng)用于臨床，保證患者安全。作為證據(jù)應(yīng)用者，護(hù)士對(duì)RIX知信行的提高是循證護(hù)理實(shí)踐有效實(shí)施的保障。RIX是頭頸癌放療患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，但該癥狀常被醫(yī)護(hù)人員低估與忽視。研究[32]表明，目前臨床護(hù)士對(duì)RIX的認(rèn)知與關(guān)注不足，管理能力缺乏，無(wú)法及時(shí)、準(zhǔn)確且有效地指導(dǎo)頭頸癌放療患者進(jìn)行RIX的預(yù)防和管理。因此，未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)士循證指導(dǎo)，采用多種教育方式進(jìn)行培訓(xùn)，并制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以保證方案的有效執(zhí)行，提高護(hù)士對(duì)頭頸癌RIX相關(guān)知識(shí)的掌握程度，建立正確的觀念和積極的態(tài)度。

4 小結(jié)

本研究從4個(gè)方面總結(jié)了目前頭頸癌患者RIX預(yù)防與管理的的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理人員和決策者提供有關(guān)該護(hù)理問(wèn)題的循證依據(jù)，但部分證據(jù)存在欠缺，未來(lái)應(yīng)開(kāi)展更多高質(zhì)量且設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以不斷補(bǔ)充和更新證據(jù)，提高護(hù)理質(zhì)量。證據(jù)應(yīng)用時(shí)，應(yīng)結(jié)合科室條件、患者情況和管理者的決策等，充分考慮每一條證據(jù)的適用性，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提高對(duì)頭頸癌RIX的認(rèn)知、態(tài)度與行為，確保證據(jù)在臨床中得以順利實(shí)施。