成人化療患者惡心嘔吐非藥物管理的證據(jù)總結(jié)

喬悅 段培蓓 李菊云 王曉慶 楊麗華 王楠楠 費(fèi)超男 楊麗萍

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210004)

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)2040年全球癌癥負(fù)擔(dān)在發(fā)展中國(guó)家的增幅(64%～95%)將顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家(32%～56%)[1]?；熞恢痹诎┌Y多學(xué)科治療方案中占據(jù)主導(dǎo)地位[2]，化療引起的惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是化療期間最常見(jiàn)及最嚴(yán)重的副反應(yīng)[3]，不僅給患者帶來(lái)不適的主觀感受，還導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響免疫系統(tǒng)和電解質(zhì)平衡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。止吐劑的出現(xiàn)為預(yù)防和管理CINV做出了巨大貢獻(xiàn)，但相關(guān)研究[4-5]顯示，即使使用止吐劑，仍有高達(dá)40%的患者出現(xiàn)CINV，甚至部分患者因情況嚴(yán)重而不得不推遲或終止化療，大大降低了治療的成功率[6]。非藥物干預(yù)作為藥物治療的補(bǔ)充療法，能有效控制癌癥患者的各個(gè)癥狀[7-8]，且比藥物干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)更小。因此，諸多研究者將注意力從藥物治療轉(zhuǎn)向非藥物干預(yù)。國(guó)內(nèi)外關(guān)于CINV的管理已有相關(guān)的指南發(fā)布并持續(xù)更新，Up To Date臨床顧問(wèn)也隨之發(fā)布臨床決策建議，但這些證據(jù)篇幅龐大且內(nèi)容較為分散，缺乏非藥物管理尤其是中醫(yī)護(hù)理對(duì)CINV的作用。因此，本研究聚焦成人化療患者惡心嘔吐非藥物管理這一主題，系統(tǒng)檢索、提取和匯總國(guó)內(nèi)外高級(jí)別循證資源，并提出相應(yīng)實(shí)踐建議，為臨床開(kāi)展化療患者惡心嘔吐非藥物管理提供依據(jù)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ES20220290)。

1 資料與方法

1.1問(wèn)題確立 按照復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出的PIPOST模式構(gòu)建具體問(wèn)題[9]。P(Population)證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群：成人化療患者及其照護(hù)者，不限制癌癥類(lèi)型；I(Intervention)干預(yù)方法：非藥物干預(yù)；P(Professional)應(yīng)用證據(jù)的人員：臨床醫(yī)護(hù)工作者、患者及其照護(hù)者；O(Outcome)結(jié)局指標(biāo)：惡心與嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度；S(Setting)證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所：常規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；T(Type of Evidence)證據(jù)類(lèi)型：臨床決策、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、專(zhuān)家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)等，不限制語(yǔ)言和國(guó)家。

1.2證據(jù)檢索策略 依據(jù)“6s”證據(jù)模型[10]自上而下，計(jì)算機(jī)檢索BMJ最佳臨床實(shí)踐、Up To Date臨床顧問(wèn)、JBI循證衛(wèi)生保健中心、國(guó)家指南聯(lián)盟、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)、Cochrane圖書(shū)館、PubMed、EMBASE、醫(yī)脈通及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等循證資源庫(kù)，同時(shí)檢索美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology，ASCO)、日本癌癥治療學(xué)會(huì)(japan society clinical oncology，JSCO)、西班牙腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)、美國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)(Oncology Nursing Society，ONS)和多國(guó)癌癥支持治療學(xué)會(huì)/歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(Multinational Association of Supportive Care in Cancer/european Society for Medical Oncology，MASCC/ESMO)等學(xué)會(huì)網(wǎng)站。采用主題詞和自由詞結(jié)合的檢索策略，檢索關(guān)于成人化療患者惡心嘔吐非藥物管理的相關(guān)證據(jù)，中文檢索詞為：(癌OR瘤OR腫瘤)AND(化療OR化學(xué)療法OR藥物療法OR藥物治療OR化學(xué)治療OR化學(xué)藥物治療)AND(指南OR臨床實(shí)踐指南OR臨床決策OR共識(shí)OR系統(tǒng)評(píng)價(jià)OR證據(jù)總結(jié)OR最佳實(shí)踐OR meta分析)AND(惡心OR嘔吐OR干嘔)；英文檢索詞為：(Neoplasms OR Tumor* OR Cancer* OR Malignanc* OR Malignant Neoplasm*)AND(Drug Therapy OR Chemotherap* OR Pharmacotherap*)AND(Nausea OR Vomiting OR Emesis OR Retching OR Antiemetics OR Emetics)AND(Evidence-Based Practice OR Practice Guideline OR Guidelines as Topic OR Guideline OR Recommended Practice* OR Best Practice* OR Evidence Summar* OR Systematic Review OR Systematic Reviews as Topic OR Meta-Analysis as Topic OR Meta-Analysis)。檢索時(shí)間為2016年1月1日-2021年10月31日。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成人化療患者及其照護(hù)者；研究類(lèi)型為臨床決策、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、專(zhuān)家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)等，指南“生命周期”的中位數(shù)為5年[11]，因此本研究檢索限定為2016年-2021年發(fā)表的相關(guān)指南等循證資源。排除標(biāo)準(zhǔn)：直接翻譯、無(wú)法獲取全文及已有更新的文獻(xiàn)。

1.4證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用2017年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[12]，共包含6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目，每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)，1分代表非常不同意，7分代表非常同意，每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和，采用標(biāo)準(zhǔn)化百分比表示。推薦級(jí)別分為3個(gè)等級(jí)[13]：指南6個(gè)領(lǐng)域得分>60%為A級(jí)(強(qiáng)烈推薦)；指南≥3個(gè)領(lǐng)域得分為30%～60%為B級(jí)(推薦)；指南≥3個(gè)領(lǐng)域得分<30%為C級(jí)(不推薦)。同時(shí)使用SPSS 25.0軟件計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)[14]。采用JBI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)和共識(shí)類(lèi)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[15]。干預(yù)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用2017年更新的“系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具第2版”(assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2)進(jìn)行評(píng)價(jià)[16]，共包含16個(gè)條目，分別對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行“是”“部分是”“否”的評(píng)價(jià)。證據(jù)總結(jié)和臨床決策需追溯文獻(xiàn)中證據(jù)對(duì)應(yīng)的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證方法學(xué)學(xué)習(xí)的研究者獨(dú)立按照相應(yīng)文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中指南評(píng)價(jià)者為4名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證方法學(xué)學(xué)習(xí)的研究者。當(dāng)評(píng)價(jià)意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，與團(tuán)隊(duì)內(nèi)未參與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究者一起討論，形成一致結(jié)論。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先及新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先原則[17]。

1.6證據(jù)匯總與分級(jí) 逐篇閱讀納入證據(jù)，根據(jù)主題匯總證據(jù)，并采用2014年版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[18]對(duì)符合質(zhì)量評(píng)價(jià)要求的文獻(xiàn)進(jìn)行預(yù)分級(jí)。對(duì)來(lái)自系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)，進(jìn)一步按照推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)，采用GRADE系統(tǒng)(grades of recommendations assessment,development and evaluation)證據(jù)降級(jí)和升級(jí)原則進(jìn)行證據(jù)體的升級(jí)和降級(jí)[19]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)篩選流程及一般特征 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索出3 654篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)的文獻(xiàn)后剩余3 135篇，初篩后保留51篇，閱讀全文再次篩選后，最終納入文獻(xiàn)33篇[20-52]，文獻(xiàn)篩選流程圖，見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)一般特征，見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1臨床決策及證據(jù)總結(jié)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入6篇專(zhuān)題證據(jù)匯總[20-21，31-34]，其中2篇為臨床決策[20-21]，4篇為證據(jù)總結(jié)[31-34]，通過(guò)追溯文獻(xiàn)中證據(jù)所對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)，來(lái)源于2篇指南[22,24]、1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[51]和3篇RCT[53-55]，指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)均已納入，RCT采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[56]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),見(jiàn)表2。

表2 本研究納入的RCT的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入6篇指南[22-27]，包括4篇來(lái)源于循證的指南[22-25]和2篇來(lái)源于專(zhuān)家共識(shí)的指南[26-27]。4篇循證指南采用AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)循證指南評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行定量分析后，顯示ICC為0.883～0.945，一致性較高。2篇專(zhuān)家共識(shí)指南[26-27]采用JBI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”評(píng)價(jià)為“否”外，其他條目評(píng)價(jià)均為“是”，整體質(zhì)量高，予以納入。循證指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評(píng)價(jià)結(jié)果，見(jiàn)表3。

表3 循證指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3專(zhuān)家共識(shí)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入3篇專(zhuān)家共識(shí)[28-30]，除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”評(píng)價(jià)為“否”外，其他條目評(píng)價(jià)均為“是”，整體質(zhì)量高，予以納入。

2.2.4系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入18篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[35-52]，見(jiàn)表4。

表4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3證據(jù)匯總 通過(guò)對(duì)上述文獻(xiàn)信息進(jìn)行綜合提取，共總結(jié)證據(jù)39條，每條建議以證據(jù)體的最高級(jí)別和指南推薦意見(jiàn)為準(zhǔn)。見(jiàn)表5。

表5 成人化療患者CINV非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表5 成人化療患者CINV非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1本證據(jù)總結(jié)制作過(guò)程規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，選擇的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)工具可信度高 本研究嚴(yán)格遵循證據(jù)總結(jié)的制作規(guī)范，使用PIPOST結(jié)構(gòu)化方法構(gòu)建具體問(wèn)題[9]，按照證據(jù)金字塔由高到低逐層檢索可能的證據(jù)，嚴(yán)格限定文獻(xiàn)的篩選標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)工具可靠，且本團(tuán)隊(duì)核心成員包括經(jīng)過(guò)循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究生、腫瘤護(hù)理領(lǐng)域的資深實(shí)踐者和臨床管理者。但本研究產(chǎn)生的證據(jù)仍存在局限性，筆者通過(guò)GRADE分級(jí)[19]對(duì)干預(yù)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，相關(guān)研究涉及的結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)多為極低級(jí)，導(dǎo)致其降級(jí)的主要原因是不一致性，主要體現(xiàn)在異質(zhì)性檢驗(yàn)P值較小，I2值較大，不同研究可信區(qū)間重疊程度較差；原始研究樣本量太小，可信區(qū)間較寬，這在很大程度上降低了相關(guān)結(jié)論的可靠性，提示需要開(kāi)展大樣本量和低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的研究。

3.2本證據(jù)總結(jié)內(nèi)容豐富，為臨床開(kāi)展成人化療患者CINV非藥物管理提供循證依據(jù) 本研究從防治原則、非藥物性干預(yù)與其他等方面對(duì)成人化療患者CINV非藥物管理的最佳證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，包括以下8種非藥物干預(yù)方式：(1)針刺：自1997年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院[57]發(fā)布《針刺治療術(shù)后或化療后惡心嘔吐有一定優(yōu)勢(shì)》后，相繼有研究[20,22,28,33,42]證實(shí)針刺在CINV治療中療效確切。目前在干預(yù)時(shí)間、治療頻率及療程方面各研究尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，臨床實(shí)施者一定要根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)體化方案。(2)穴位按壓：美國(guó)整合腫瘤學(xué)會(huì)在2018年指出穴位按壓可用來(lái)減輕CINV[25]，最常用的穴位是內(nèi)關(guān)，雖未得出改善嘔吐?tīng)顩r的結(jié)論，但可減輕急性和延遲性惡心癥狀，可作為止吐藥的補(bǔ)充。(3)耳穴貼壓：可作為其他療法的補(bǔ)充療法，耳穴貼壓聯(lián)合止吐劑有益于緩解延遲性惡心嘔吐，單獨(dú)使用耳穴貼壓或聯(lián)合使用耳穴貼壓對(duì)急性CINV幾乎沒(méi)有影響。(4)艾灸：不經(jīng)胃腸給藥，可有效緩解CINV嚴(yán)重程度和頻率，但不能完全排除安慰劑效應(yīng)，可作為補(bǔ)充療法。(5)姜：內(nèi)含大量生物活性化合物，目前作用機(jī)制尚不清楚，但已有多項(xiàng)證據(jù)[25,35,38,41,52]證實(shí)，姜療在急性CINV方面有積極影響。(6)芳香療法：在提升患者主觀感受方面有優(yōu)勢(shì)。有研究[40]指出，芳香療法可預(yù)防化療后急性惡心、急性干嘔及延遲性干嘔，且吸入型優(yōu)于其他途徑。(7)行為療法：漸進(jìn)式肌肉放松療法能有效預(yù)防和降低化療后惡心嘔吐的頻率[42]，可將漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練納入預(yù)防和治療CINV的綜合方案，中華醫(yī)學(xué)會(huì)音像出版社已針對(duì)漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練出版了一套較為完善的指導(dǎo)流程。(8)音樂(lè)療法：目前針對(duì)CINV音樂(lè)療法的臨床實(shí)施方案尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要是受研究對(duì)象的文化、性格和音樂(lè)鑒賞力等因素影響，實(shí)施者需謹(jǐn)慎選擇音樂(lè)療法，并為患者提供個(gè)性化干預(yù)方案。

3.3醫(yī)護(hù)人員在證據(jù)實(shí)施過(guò)程中應(yīng)結(jié)合臨床情境進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化 CINV非藥物管理的證據(jù)轉(zhuǎn)化需結(jié)合臨床實(shí)際，符合腫瘤科病房實(shí)際情境、考慮患者的需求和偏好是促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的關(guān)鍵。因此，對(duì)于本研究結(jié)果，首先應(yīng)組建循證團(tuán)隊(duì)，結(jié)合知識(shí)轉(zhuǎn)化框架對(duì)成人化療患者惡心和嘔吐管理現(xiàn)狀、相關(guān)資源如組織文化、循證準(zhǔn)備度及人員配備等進(jìn)行評(píng)估，再結(jié)合臨床情境和專(zhuān)業(yè)判斷等對(duì)證據(jù)進(jìn)行相應(yīng)修剪，將推薦意見(jiàn)轉(zhuǎn)化為切實(shí)可行的實(shí)踐內(nèi)容，并根據(jù)實(shí)踐內(nèi)容設(shè)立審查標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估方案應(yīng)用的效果。同時(shí)，在分析障礙與促進(jìn)因素的基礎(chǔ)上，提出證據(jù)應(yīng)用策略，將方案推廣實(shí)施。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了化療患者CINV非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員建立CINV非藥物管理方案提供循證依據(jù)。建議在證據(jù)轉(zhuǎn)化過(guò)程中應(yīng)結(jié)合臨床情境、專(zhuān)業(yè)判斷、患者意愿、應(yīng)用證據(jù)的促進(jìn)因素及阻礙因素等，有針對(duì)性地選擇證據(jù)，以促進(jìn)患者獲益最大化。