李軍教授運用“風藥”治療急性冠脈綜合征經驗*

孫語男 指導 李 軍

（1.北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動脈內不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死，不穩(wěn)定粥樣斑塊為其病理基礎，ACS發(fā)病率在我國呈逐年增加態(tài)勢［1］。ACS主要臨床表現為胸痛胸悶，心前區(qū)壓迫緊縮感，伴汗出，嚴重者可有瀕死感。中醫(yī)學根據其癥狀稱之為“胸痹”“心痛”“厥心痛”“猝心痛”“真心痛”。歷代中醫(yī)古籍均有詳實記載。李軍教授是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師、教授、博士生導師，全國第一批名中醫(yī)傳承博士后，第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，中國中醫(yī)科學院中青年名中醫(yī)，長期從事心血管疾病臨床、科研和教學工作，臨證經驗豐富，善用風藥診治ACS，論述如下。

1 風藥源流及特點

張元素《醫(yī)學啟源》首創(chuàng)“藥類法象”理論，認為防風、升麻、柴胡、葛根、細辛、桔梗、川芎、薄荷等20味中藥，“味之薄者，陰中之陽”，“味薄則通”具有“風升生”之性。李杲廣泛運用此類藥物治療內傷脾胃病。后世醫(yī)家言風藥者，首推張元素之說。蟲類藥物辛行走竄，能息風止痙、搜風通絡，“蟲蟻疏逐，以搜剔絡中混處之邪”，有治風之用，也歸屬于風藥范疇。

風藥質輕氣清，味辛主動，或兼甘味，升浮發(fā)散，有升、散、清、宣、通、行之性，《神農本草經百種錄》曰“凡藥之質輕而氣盛者，皆屬風藥”。藥理顯示，風藥具有預防神經元氧化及炎性損傷、減少細胞凋亡、保護心肌細胞、降低血漿黏度、延長凝血酶原時間、抗血小板聚集、抗血栓、抗動脈粥樣硬化、擴張血管、促冠脈血管新生、增加冠脈血流量、改善心肌缺血、改善微循環(huán)、緩解心絞痛等多種作用［2-9］；蟲類藥物具有抗凝、抗炎、抗血栓、促冠脈血管新生、改善微循環(huán)等作用［10-12］。李軍老師強調上述研究為風藥應用于心血管疾病提供理論依據。

2 虛痰瘀郁熱為ACS主要病理因素

ACS病位在心及心之脈絡，與腎、肺、脾胃、肝等功能失調相關，臟腑氣血陰陽損傷為本，邪氣痼結為標。綜合臨床實踐、RCT研究及文獻分析，李軍老師認為，ACS虛證以氣虛、陽虛、陰虛為主，實證多見痰濁、瘀血、氣郁、熱蘊?！疤摗⑻?、瘀、郁、熱”為ACS主要病理因素，病理性質虛實夾雜，各病理因素可相兼轉化，因虛致實，因實致虛。心腎陽虛為不穩(wěn)定型心絞痛病變根本，血瘀、痰阻、氣逆為主要實性證素［13-14］。非ST段抬高型心肌梗死虛證多為氣陰兩虛，實證為血瘀、痰濁、熱蘊［15］。急性心肌梗死虛證多為氣虛、陰虛、陽虛，其中陽虛患者心功能不全更為明顯，實證常見血瘀、痰濁、氣滯［16］。多項研究顯示，血瘀、痰濁、痰熱是ACS主要實性證素［17-18］。李軍老師指出，ACS急性期、亞急性期、慢性期病機特點分別為“虛瘀痰熱”“虛瘀痰滯”“虛瘀飲”。

李軍老師認為“郁”是導致虛、痰、瘀、熱的關鍵（圖1），“郁”可影響虛實兩端：氣郁化熱，熱傷氣陰，肝郁心虛，因郁致虛；濕郁生痰，氣機郁結，血行瘀澀，血不利則為水，水郁化飲，由郁致實，變證蜂起，如《丹溪心法》言“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁”，《醫(yī)碥》曰“百病皆生于郁”。痰氣瘀滯，邪郁化熱，火為熱之極，日久積熱生火，病理狀態(tài)下“火”的概念多與炎癥反應相關［19］，炎癥反應明顯時，冠脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂或糜爛的風險性增加，嚴重者血栓形成誘發(fā)ACS。因此，李軍老師指出，“郁”為病機演變之關鍵（圖2）。

圖1 “郁”與“虛、痰、瘀、熱”關系

圖2 “郁”為病機演變關鍵

3 風藥治療ACS

基于ACS“虛、痰、瘀、郁、熱”病理因素及病機演變，結合風藥特性，李軍老師認為風藥治療ACS關鍵在于“宣散郁結、解郁調樞”，具體治法：行氣解郁、散瘀通絡、宣透郁熱、燥濕化痰、升陽補虛（圖3）。

圖3 風藥治療ACS“虛、痰、瘀、郁、熱”

3.1 疏肝行氣解郁 李軍老師強調肝郁氣滯、肝心同病是ACS重要病機之一?！夺t(yī)碥》曰“郁而不舒，則皆肝木之病矣”，肝失條達，疏泄失職，氣機郁結，母病及子，肝病及心，正如《素問·五運行大論》所言“氣有余，則制己所勝”，《明醫(yī)雜著》引徐用誠言“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。研究發(fā)現，肝臟功能是調節(jié)心臟功能的重要因素，肝失疏泄是冠心病發(fā)生的始動條件之一［20］。

李軍老師認為，風藥疏木，又能和中調樞?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧皷|方生風，風生木”“神在天為風，在地為木，在體為筋，在臟為肝”“風氣通于肝”。肝為風木之臟，主升主動，同氣相召，風藥氣清味薄，輕清升散，能順應肝木曲直升發(fā)之性，入肝膽經生發(fā)少陽之氣，疏通暢達肝膽氣機，以達到行氣通滯、開郁散結目的，即“木郁達之”之意，如李杲曰“肝陽不足不舒，風藥疏補之”，薛雪曰“風藥能疏肝”。肝膽疏泄能促進脾胃運化，是脾升胃降、氣機通暢的重要條件，正如《素問·寶命全形論》曰“土得木而達”。

ACS肝郁氣滯證以胸脘憋悶疼痛、氣上沖胸、胸脅苦滿、口干口苦、納少呃逆、得噯氣則舒、苔薄脈弦為審證要點，李軍老師多用柴胡、防風、薄荷、香附、佛手等風藥，配伍于小柴胡湯、四逆散方中，其中柴胡疏達宣透、疏肝解郁、推陳致新、宣暢氣機；防風升散祛風、疏肝理脾；薄荷芳香通竅、疏肝行氣、疏散郁熱；香附、佛手合用，功善疏肝解郁、行氣止痛、化痰和中。肝郁化熱，可見心煩目赤、舌邊尖紅、苔薄黃、脈弦搏指，予丹梔逍遙散、梔子豉湯加減，疏肝清熱；氣滯最易兼夾痰瘀，可見口唇紫暗、舌暗苔膩、舌底絡脈青紫迂曲，李軍老師臨證多配伍瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、血府逐瘀湯加減，兼顧祛痰活血。

3.2 行血散瘀通絡 心之絡脈為分布于心臟的中小血管及微血管，心絡脈瘀阻不通導致心臟供血障礙。ACS介入及溶栓治療后可恢復閉塞冠脈血運，但相關微小動脈及毛細血管損傷，導致血運重建后缺血區(qū)微血管閉塞，缺血心肌不能實現細胞水平的有效再灌注，其病理變化屬于絡脈瘀阻［21］。研究發(fā)現，絡脈瘀阻是導致冠狀動脈粥樣硬化閉塞的重要病理改變［22］。《臨證指南醫(yī)案》曰“初為氣結在經，久則血傷入絡”，《醫(yī)宗金鑒》曰“夫病皆起于氣，必氣聚而后血凝”，氣為血之帥，氣行則血不滯。李軍老師認為風藥善行、辛散溫通，能推動氣血運行，結合其改善微循環(huán)作用，強調風藥能疏通血絡、行血散瘀，針對絡脈瘀阻之病機變化，切中肯綮，恰為合拍。

ACS瘀血阻絡證以胸痛、舌暗、舌質瘀斑、舌底絡脈青紫迂曲為審證要點，李軍老師臨證常用川芎、姜黃、郁金、紅花等風藥行氣活血、散瘀通絡，尤其水蛭、僵蠶、地龍等蟲類藥物，更能搜剔絡脈風痰瘀濁，有活血逐瘀、散結消癥、宣痹通絡之效，如《臨證指南醫(yī)案》曰“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結”“俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”。血得溫則行，如寒凝血滯導致絡脈痹阻，化瘀通絡藥常配伍風藥桂枝、細辛，《本草備要》稱桂枝“溫經通脈”，《本草綱目》稱細辛能“開胸中滯結”，李軍老師強調桂枝、細辛能加強辛溫散寒、通竅止痛之功效。

3.3 宣透郁熱 人身貴在陰陽升降、氣血流通，如肝脾氣滯，氣血乖戾，氣機郁閉，陽郁化熱，或痰瘀壅塞氣機，久則生熱，郁極化火，無形熱邪與有形痰、瘀搏結，痹阻胸陽，發(fā)為胸痹。李軍老師辨治ACS，尤其重視開郁透邪、給邪出路，切忌閉郁氣機、閉門留寇。李軍老師指出，風藥辛涼，質輕味薄，輕可去實，升散宣透，能暢達氣機，清宣郁熱，透邪外出，即“火郁發(fā)之”之意，正如《藥鑒》所言“氣郁則發(fā)熱，宜用辛涼之藥以散之”，《脾胃論》曰“風藥升陽以發(fā)火郁”。

ACS蘊熱郁結證以胸痛憋悶、痛有定處、心慌氣短、胸膈煩熱、口干口苦、口舌生瘡、不寐多夢、便干溺赤、舌尖邊紅、舌質暗紅瘀斑、脈弦滑為審證要點，李軍老師常用升降散、越鞠丸、丹皮梔子豉湯、四妙勇安湯加減，清宣郁熱、清熱涼血；并辨證配伍瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸加枳實湯、黃連溫膽湯、血府逐瘀湯、丹參飲等，加強祛痰活血之力。

升降散升清降濁、調暢氣機，有改善氣血運行之效［23］，其中風藥僵蠶、蟬蛻，清輕升散以疏透郁熱，風藥姜黃行氣活血止痛，疏通氣血郁結，配以大黃清熱解毒降濁，“一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣”。越鞠丸行氣解郁，方中多用風藥，其中川芎行氣活血、祛風通絡，以治血郁，蒼術芳香化濁悅脾氣、燥濕運脾除濕郁，香附疏肝理氣解六郁、行氣散結利三焦，神曲消食導滯，梔子輕清宣透、清解郁熱，淡豆豉除煩、宣散郁熱。如郁熱由氣入血、瘀熱相搏，李軍老師擅用四妙勇安湯加減，其中風藥金銀花質輕氣清，透熱轉氣，玄參清熱涼血，當歸養(yǎng)血活血通脈，甘草清熱解毒，丹皮辛行苦泄、涼血化瘀，《本經逢原》稱丹皮“善行血中之滯”，血熱瘀滯者尤為適宜?？傊?，李軍老師強調，“郁”“熱”常相兼為患，風藥味辛性涼者，可發(fā)散火郁，宣透郁熱，能避免熱與痰、瘀痼結。

3.4 燥濕化痰 《素問·至真要大論》曰“土濕受邪，脾病生焉”，五氣化濕，濕易困脾，脾虛生痰，痰濕重濁黏滯，痰郁阻滯氣機，瘀血停著，《王孟英醫(yī)案》曰“痰飲者，本水谷之悍氣……初則氣滯以停飲，繼則飲蟠而氣阻，氣既阻痹，血亦愆其行度，積以為瘀”。痰瘀交痼，黏附聚集于臟腑經絡脈道之中，難以剝離，又可進一步耗氣傷血，形成惡性循環(huán)，最終痰瘀困遏胸陽，誘發(fā)胸痹心痛?！鹅`樞·百病始生》曰“汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散，而積成矣”，《丹溪心法》曰“痰挾瘀血，遂成窠囊”，喻嘉言認為窠囊“生長則易，剝落則難”，此與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成具有相似性。

李軍老師認為風藥燥濕化痰作用主要由3方面決定。1）風能勝濕，《醫(yī)宗必讀》曰“地上淖澤，風之即干”，脾喜燥惡濕，風藥性燥，能助脾運化濕濁，燥濕蠲飲；2）風藥辛溫，能溫化水飲，如《金匱要略》所言“病痰飲者，當以溫藥和之”；3）風藥行散，能推動氣行，氣行則濕動，順氣消痰以防聚濕生痰，《丹溪心法》曰“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。

ACS痰濁痹阻證以心胸憋悶、悶痛、痞滿納呆、身體困重、舌苔水滑厚膩為審證要點，李軍老師常用瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、二陳平胃散、越鞠丸加減，取風藥羌活、獨活、防風、蒼術、桔梗、半夏、陳皮、前胡、薤白、僵蠶等，加強行氣燥濕化痰之力，以收通陽調樞、宣痹通滯之效。痰郁化熱者，可見心煩口苦、舌苔黃膩，予黃連溫膽湯、小陷胸湯加減，辛開苦降、祛痰清熱。

3.5 升陽扶脾，溫陽化氣 風藥芳香，能醒脾健胃。脾宜升則健，風藥清輕靈動，藥性升浮，能升脾陽，升降相依，清陽升則濁陰自降，《藥鑒》曰“是以清氣一升，則濁氣隨降”。李軍老師指出，風藥配伍健脾和胃藥，一能協同增效，運脾調樞，二則風藥味辛善行，走而不守，有推動之力，能行滯氣，又防止補益藥物滋膩礙胃。李軍老師常用黃芪升陽健脾、補脾肺氣，《珍珠囊》稱其“益元氣”“壯脾胃”；升麻升提脾胃陽氣，《本草征要》稱其“散陽明風邪，升胃中清氣”，《醫(yī)學啟源》稱其“若補其脾胃，非此為引用不能補”；柴胡升發(fā)少陽清氣，《神農本草經讀》曰“柴胡輕清，升達膽氣，膽氣條達，則十一臟從之宣化”；葛根鼓舞胃陽、升陽起陰，《本草正義》稱其“最能升發(fā)脾胃清陽之氣”，《藥性論》稱其“開胃下食”；香附解郁行氣寬中，《本草正義》稱其“專治氣結為病”。

風藥能振奮陽氣，正如《脾胃論》所言“味薄風藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”，李軍老師常用風藥桂枝助陽化氣、溫陽通脈，桂枝又稱“陽旦”，如初升之太陽，生升溫煦，少火生氣，助一身陽氣之用［24］，《本經疏證》稱其能“通陽”。心之陽氣根于腎，李軍老師常用風藥淫羊藿、巴戟天，《日華子本草》稱淫羊藿“補腰膝，強心力”，《本草備要》稱巴戟天“補腎益精”，二藥配伍，甘溫補益，味辛行散，入腎經溫補腎陽、強壯益精，又能祛風除濕，標本兼顧。藥理研究提示，巴戟天主要成分巴戟天糖鏈、淫羊藿有效部分淫羊藿總黃酮對急性心肌梗死大鼠缺血心肌有促血管新生作用，能改善梗死區(qū)心肌血液灌注，減緩心梗后心衰［25-26］。有鑒于此，李軍老師認為風藥淫羊藿、巴戟天有溫腎益心之功。

4 驗案舉隅

患某，男性，56歲，主因“乏力、氣短、胸悶、心慌反復發(fā)作3年，加重1月余”于2021年3月16日就診?；颊?年前勞累后出現乏力氣短、心慌胸悶，服用速效救心丸緩解，未系統(tǒng)診治。近1個月患者乏力氣短、心慌胸悶反復發(fā)作，于阜外醫(yī)院行冠脈造影：LAD近段狹窄約90%，LAD中段狹窄約95%；LCX近段狹窄約80%，LCX中段狹窄約99%；RCA近段狹窄約90%，RCA中段閉塞（2021年3月5日）。診斷急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定型心絞痛。血管無放置支架條件，予藥物保守治療。刻下癥：氣短胸悶，長吸氣則舒，乏力，雙下肢無力，心慌，勞累加重，休息緩解，胸痛不明顯，手足麻木，口干，納可，夜寐多夢，大便干，4～5日一行，小便可。齒痕舌，舌暗淡，苔薄黃膩，舌下絡脈青紫迂曲，脈弦。既往史：2型糖尿病3年，高脂血癥5年。個人史：吸煙30余年，已戒煙半年。輔助檢查：心臟超聲LV 44 mm，EF 61%，節(jié)段性室壁運動異常（2021年3月5日）。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，辨證：氣虛血瘀、痰熱郁滯，治法：益氣活血、祛痰清熱、行氣通滯，方藥：瓜蔞 20 g，薤白 20 g，法半夏 9 g，黃連 9 g，黃芪 40 g，桂枝9 g，生白芍20 g，厚樸9 g，枳實9 g，當歸18 g，川芎10 g，生地黃20 g，桃仁9 g，紅花9 g，柴胡12 g，桔梗15 g。14劑，每日1劑，分2次溫服。2021年3月30日二診：患者氣短胸悶心慌明顯緩解，無胸背痛，活動后仍有憋氣伴下肢乏力，程度較前減輕，手足麻木，口干，納可，夜寐易醒，大便干，2～3日一行，夜尿2次，齒痕舌，舌暗淡，苔薄黃膩，舌下絡脈青紫迂曲，脈細。病證法同前，上方去生白芍，生地減量為12 g，加赤芍12 g，酒大黃9 g，干姜9 g，14劑，每日1劑，分溫二服。

按語：患者中年，腎氣自半，精血漸衰，腎精虧損，元氣不足；氣為血帥，氣虛血瘀；脾虛生痰，痰郁化熱；元氣通過三焦遍布周身，充養(yǎng)心肺，元氣匱乏，心肺氣虛，胸陽不振，痰瘀郁熱，阻滯氣機，痹阻心脈，發(fā)為胸痹，癥見氣短、乏力、心慌；痰阻氣滯，癥見手足麻木；痰郁化熱，癥見口干、便干、多夢；結合舌脈，辨證氣虛血瘀、痰熱郁滯，治以益氣活血、祛痰清熱、行氣通滯，予黃芪桂枝五物湯、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、小陷胸加枳實湯加減，處方所用風藥為點睛之筆，其中桂枝配伍黃芪，益氣溫陽、通陽化氣、通絡行滯；川芎辛溫行散、行氣活血；紅花辛散溫通、活血散瘀；柴胡疏肝行氣，配伍枳實、白芍，透邪解郁、調暢氣機；半夏燥濕祛痰、消痞散結；桔梗祛痰，宣肺寬胸，利胸中之滯，配以枳實，升降氣機，理氣通滯。二診患者諸癥明顯緩解，大便干，慮其腑氣不暢所致，結合舌脈，病證法同前，加酒大黃通腑導滯，推陳致新，活血祛瘀；加干姜，合黃連、法半夏，辛開苦降，開郁調樞；生白芍改為赤芍，加強化瘀之力。諸藥合用，方證相應，切中病機，應手取效。后門診隨訪患者，病情平穩(wěn)，囑患者調情志、節(jié)飲食、免勞累、適寒溫，避免復發(fā)。

5 結 語

李軍老師根據風藥“升、散、清、宣、通、行”特性，結合現代藥理研究，針對ACS“虛、痰、瘀、郁、熱”病理因素及病機演變，善用風藥治療ACS，行氣解郁、散瘀通絡、宣透郁熱、燥濕化痰、升陽補虛，臨床療效顯著。