自擬益氣活血湯聯(lián)合西藥對急性心肌梗死患者的臨床觀察*

趙海云 李 蘭 張 磊 董明明 羅 東 方 翔

（1.四川省達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 達州 635000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

急性心肌梗死（AMI）是因冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞引起心臟急性、持續(xù)性缺血缺氧導(dǎo)致心肌壞死的一種常見心血管急危重癥［1］。據(jù)統(tǒng)計［2］，AMI發(fā)病率呈逐年上升趨勢，成為嚴重的健康問題。目前，臨床上主要選取尿激酶溶栓為首選治療，在一定程度上能有效緩解患者的臨床不適癥狀，但仍有部分易發(fā)生心絞痛、再發(fā)心梗，影響患者預(yù)后。近年來，中醫(yī)中藥逐漸應(yīng)用于AMI的治療。中醫(yī)學(xué)將AMI歸為“胸痹”“真心痛”“心痛”，陳可冀院士認為本病病機為正氣不足，久則瘀滯心脈，心脈血液受阻、不通則痛，治當益氣活血化瘀，促進心肌血管新生。自擬益氣活血湯是達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療AMI協(xié)定方，可益氣活血、祛瘀止痛，但其作用機制尚未深入研究，有待進一步探討?；诖耍敬卧囼炗^察自擬益氣活血湯聯(lián)合西藥對AMI患者臨床療效及其機制研究，旨在為患者提供更有效的臨床治療方案。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷參照《ST段抬高急性心肌梗死治療指南》［3］標準。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］制定，屬于氣虛血瘀證。納入標準：符合上述診斷標準；胸痛持續(xù)超過30 min；心肌酶升高大于正常值2倍；入組前1個月內(nèi)未參加其他臨床研究；依從性好，均能接受口服中藥液的治療，能夠完成試驗；研究獲本人及家屬同意，如實掌握方案并簽署同意書；入選病例均獲得倫理委員會通過。排除標準：伴腫瘤及未按規(guī)定服藥者；藥物治療過敏者；伴重要臟器嚴重功能不全者；伴自身免疫性疾病者；伴造血系統(tǒng)嚴重損傷者；伴認知障礙或精神疾病者；伴神經(jīng)官能癥等致胸痛者；未按規(guī)定用藥及檢查，存在中藥禁忌證或過敏者。

1.2 臨床資料 選擇達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年2月至2022年2月收治的AMI患者100例，按隨機數(shù)字表法分為兩組各50例。對照組男性28例，女性22例；年齡（62.97±7.53）歲；病程（6.74±1.56）年；體質(zhì)量（67.58±9.64）kg；心功能分級為Ⅰ級13例，Ⅱ級18例，Ⅲ級12例，Ⅳ級7例；梗死部位分型為前壁心肌梗死8例，下壁心肌梗死17例，前間壁心肌梗死15例，其他部位梗死10例；合并疾病為高脂血癥21例，高血壓病19例，糖尿病10例。觀察組男性27例，女性23例；年齡（63.54±6.92）歲；病程（6.59±1.43）年；體質(zhì)量（66.97±8.65）kg；心功能分級為Ⅰ級15例，Ⅱ級19例，Ⅲ級10例，Ⅳ級6例；梗死部位分型為前壁心肌梗死7例，下壁心肌梗死19例，前間壁心肌梗死15例，其他部位梗死9例；合并疾病為高脂血癥20例，高血壓病18例，糖尿病12例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組臨床予臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護，立即給予溶栓治療，另外高脂血癥、高血壓病、糖尿病患者予對癥處理，對照組予尿激酶（麗珠制藥廠，國藥準字2H4404607）150萬U溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，在30 min滴完；口服拜阿司匹林（德國拜耳公司，國藥準字H20130192）300 mg，連服3 d后改100 mg/d；氯吡格雷（賽諾菲公司，國藥準字J20130083）每天75 mg；阿托伐他?。ㄝx瑞制藥，國藥準字H20051408）20 mg，每晚1次；低分子肝素鈣（Sanofi Winthrop Industrie，國藥準字J20040119）5 000 IU，皮下注射，每12小時1次，5～7 d后停用［5］。觀察組在此基礎(chǔ)上加服自擬益氣活血湯：人參、黃芪各30 g，桃仁15 g，紅花、當歸、生地黃、柴胡、牛膝各10 g，川芎、丹參、桔梗各8 g，赤芍、枳殼、甘草各6 g。隨癥加減：若瘀痛入絡(luò)者，加全蝎、地龍、三棱、莪術(shù)各10 g；氣機郁滯較重者，加川楝子、香附、青皮各10 g；脅下痞塊者，加丹參、郁金、蟲、水蛭各8 g。水濃煎，每日1劑，分2次溫服，每次100 mL。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標 1）心功能指標：行心臟彩超檢測左心房內(nèi)徑（LAD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）各指標。2）中醫(yī)證候評分：根據(jù)《中藥新藥臨床試驗指導(dǎo)原則》［4］進行評分。主證：胸脅作痛、心悸。次證：面色晦暗、唇甲青紫、乏力；主證0～6分，次證0～3分，計分越高，癥狀越重。3）炎性因子及超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、一氧化氮（NO）水平：抽取患者治療前后空腹靜脈采血5 mL，3 000 r/min，離心10 min，取血清置-70℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法，主要包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、N末端心房利鈉肽（NT-proANP）、N末端前腦利鈉肽（NT-proBNP）、SOD、MDA、NO水平。

1.5 療效標準 參考文獻［6］擬定。好轉(zhuǎn)：患者不適癥狀消失，檢查恢復(fù)正常。有效：癥狀明顯緩解，檢查基本正常。無效：癥狀未改善甚至加重，檢查未見改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，如心功能指標、中醫(yī)證候評分、炎性因子等，計數(shù)資料采用%表示如療效；分別行獨立樣本t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后心功能指標比較 見表2。治療后，觀察組心功能較對照組顯著改善（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后LAD（mm）41.51±3.12 36.24±2.45*△41.59±2.53 39.56±2.47*LVESD（mm）49.62±3.75 39.45±2.56*△49.53±3.48 43.46±2.35*LVEDD（mm）62.83±5.36 55.47±4.83*△61.72±4.52 58.93±4.94*LVEF（%）35.32±4.32 60.43±5.73*△35.47±3.54 49.65±3.73*

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表3。治療后，兩組證候評分均降低（P＜0.05）。觀察組中醫(yī)證候評分較對照組更低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后胸脅作痛4.95±1.54 1.54±0.62*△4.82±1.37 2.53±0.48*心悸5.12±0.65 1.36±0.36*△4.96±0.58 2.71±0.47*面色晦暗2.81±0.19 1.86±0.32*△2.78±0.21 2.13±0.24*唇甲青紫2.85±0.13 1.53±0.24*△2.84±0.22 2.12±0.34*乏力2.79±0.17 1.46±0.12*△2.87±0.13 2.04±0.35*

2.4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見表4。治療后，兩組患者血清中TNF-α、IL-6、NT-proANP、NT-proBNP表達均明顯降低（P＜0.05），觀察組均顯著低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α（pg/mL）295.63±19.54 85.47±15.63*△289.74±21.65 151.58±18.74*IL-6（ng/L）219.43±15.36 78.62±8.46*△212.69±14.58 124.92±9.85*NT-proANP（ng/L）3 916.13±119.35 1 253.46±67.53*△3 846.15±128.42 1 865.24±85.34*NT-proBNP（ng/mL）4 158.23±251.34 1 273.49±128.53*△4 126.15±249.43 2 175.23±137.84*

2.5 兩組治療前后SOD、MDA、NO水平比較 見表5。治療后，觀察組血清SOD、NO表達顯著高于對照組，MDA表達顯著低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后SOD、MDA、NO水平比較（μmol/L，±s）

表5 兩組治療前后SOD、MDA、NO水平比較（μmol/L，±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后SOD 76.58±9.37 97.34±3.25*△77.95±9.24 86.54±10.15*MDA 7.91±0.64 4.56±0.52*△7.83±0.45 5.92±0.36*NO 45.73±5.46 68.46±8.53*△46.12±8.52 54.96±7.64*

3 討 論

AMI是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，冠脈管腔突然阻塞，冠脈缺血缺氧所致的心肌壞死。再灌注是治療AMI關(guān)鍵環(huán)節(jié)，早期快速開通梗死冠脈，可以有效減少患者死亡，改善預(yù)后。但基層醫(yī)院因受設(shè)備、技術(shù)及經(jīng)濟等影響，溶栓仍為首選方案。

AMI尿激酶溶栓再通率在60%～80%［7］，能夠快速控制病情，提高藥物見效時間。但再通后容易引起再灌注損傷，并發(fā)心律失常、心衰等，效果難以令人滿意。中醫(yī)藥在心血管疾病防治優(yōu)勢逐漸被認可。我院在西醫(yī)基礎(chǔ)上加中藥自擬益氣活血湯取得較好效果。中醫(yī)學(xué)認為本病主要病機為氣虛血瘀，血不行瘀阻心脈，血瘀貫穿始終，治療應(yīng)益氣活血、祛瘀止痛。自擬益氣活血湯來源于獨參湯及血府逐瘀湯，《醫(yī)林改錯》所言“元氣既虛，必不能達血管，血管無氣，必停留而瘀”。方中人參補氣。黃芪益氣固表，為“補氣諸藥之最”。黃芪甲苷可通過調(diào)控蛋白激酶D1-組蛋白脫乙酰酶5-血管內(nèi)皮生長因子信號通路促心肌梗死大鼠血管新生。人參合黃芪共為君藥。川芎擴血管、改善微循環(huán)。當歸可抗心律失常，改善微循環(huán)，抗血小板聚集。桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛。赤芍、牛膝活血通經(jīng)、散瘀止痛，丹參活血，川芎引血下行，上藥合用，共為臣藥，助君藥活血祛瘀；生地黃、當歸養(yǎng)血益陰、清熱活血。桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏益氣活血、祛瘀止痛之功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，桃仁［8］能增加股動脈血流量及降低血管阻力，對血管壁有直接擴張作用。紅花［9-10］對抗α-腎上腺素能受體的作用而使血管擴張，直接收縮血管，興奮心臟，增加血流量，抑制血小板聚集，改善血流阻滯。赤芍［11］有改善血液流變性作用，使中、低切速下全血黏度降低，降低血小板聚集性。川芎［12］含揮發(fā)油、川芎嗪等，可改善血管內(nèi)皮功能，降低血流阻力，抗氧自由基、抗血小板聚集等作用。丹參［13］抗缺血-再灌注，改善心肌損傷、抗動脈粥樣硬化、保護內(nèi)皮細胞。桔梗皂苷［14］有抗炎作用，能降低冠狀動脈阻力，增加血流量，其水提取物可增強巨噬細胞吞噬功能，增強中性白細胞的殺菌力。中藥藥理學(xué)表明，自擬益氣活血湯可明顯保護心肌，改善心肌缺血，改善血管微循環(huán)，抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞，降低血液黏稠度。

本研究結(jié)果表明自擬益氣活血湯加減聯(lián)合西藥對急性心肌梗死患者臨床療效確切，可有效提高臨床療效，改善心功能狀態(tài)及中醫(yī)證候積分。這可能是因為吸氧、雙抗、降壓等治療可緩解臨床癥狀，尿激酶溶栓可激活纖溶系統(tǒng)，促使血栓溶栓，有效降低血脂表達，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，達到治療目的。加服自擬益氣活血湯，疏通瘀塞氣血，冠脈通暢，改善心肌缺血，同時抑制血小板黏附，調(diào)理陰陽平衡，降低血液黏度。自擬益氣活血湯聯(lián)合西藥可以有效抑制AMI患者心肌重塑。AMI患者常伴隨炎性因子紊亂，炎癥因子可降低心肌收縮力，促進心肌細胞死亡［15］。TNF-α、IL-6等表達隨心臟功能分級而變化。本結(jié)果表明，自擬益氣活血湯加減聯(lián)合西藥通過調(diào)節(jié)TNF-α、IL-6、NT-proANP、NT-proBNP等水平，改善AMI患者炎癥反應(yīng)。治療后，觀察組血清SOD、NO表達顯著高于對照組，MDA表達顯著低于對照組，且觀察組較對照組改善更為顯著。在AMI發(fā)生發(fā)展中，過度血管氧化應(yīng)激易損傷冠脈血管細胞，引起血小板黏附于內(nèi)皮細胞，增加發(fā)病風(fēng)險。MDA屬于膜脂過氧化產(chǎn)物，SOD屬于抗氧化酶，可清除自由基，MDA及SOD反映機體氧化應(yīng)激狀態(tài)［16］；NO可降低血小板活性，反映血管內(nèi)皮功能［17］。結(jié)果顯示自擬益氣活血湯聯(lián)合西藥能進一步減輕急性心肌梗死患者氧化應(yīng)激，減少SOD的消耗和MDA的產(chǎn)生，保護血管內(nèi)皮細胞，NO表達升高，改善心肌微循環(huán)、抑制血栓形成，且沒有增加患者出血風(fēng)險。

綜上所述，自擬益氣活血湯聯(lián)合西藥對急性心肌梗死患者臨床療效確切，改善心功能及中醫(yī)證候評分，降低炎癥反應(yīng)，緩解氧化應(yīng)激狀態(tài)。