綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)在危重癥?？谱o(hù)士中的應(yīng)用研究進(jìn)展

黃 浦 覃美鳳 歐雪群 張鳳清 黃娟娟 羅力靜

?？谱o(hù)理領(lǐng)域從業(yè)護(hù)士的?？苹嘤?xùn)是我國(guó)護(hù)理事業(yè)專科化健康發(fā)展的重要保證。危重癥專科護(hù)士是指在危重癥領(lǐng)域具有熟練的護(hù)理知識(shí)和技術(shù)，完成危重癥專科護(hù)士所需要的教育課程，并最終考試合格者[1]。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》提出，各地應(yīng)加強(qiáng)危重癥?？谱o(hù)士的培訓(xùn)工作，切實(shí)提高危重癥?？谱o(hù)理素質(zhì)和服務(wù)能力[2]。采取有效的培訓(xùn)模式能使護(hù)士更加扎實(shí)的掌握各項(xiàng)護(hù)理專業(yè)技能，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士綜合素質(zhì)等方面具有重要的意義。傳統(tǒng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)采用理論知識(shí)授課、仿真訓(xùn)練、情景模擬訓(xùn)練等多方法，雖然取得一定的效果，但各有利弊。綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)是一種由系列模擬臨床站點(diǎn)的多站式培訓(xùn)方法，目前已在國(guó)內(nèi)外臨床培訓(xùn)和考核中得到應(yīng)用[3]。本文對(duì)綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)在危重癥?？谱o(hù)士中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為危重癥護(hù)理教育提供借鑒。

1 綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)的概念

綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)是從客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)演變而來(lái)的一種培訓(xùn)方法，要求受訓(xùn)者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按照“模擬病人(simulate patient,SP)”病情變化，依次對(duì)模擬臨床情境中預(yù)設(shè)障礙或知識(shí)點(diǎn)組成的站點(diǎn)進(jìn)行案例分析評(píng)估及處理[4-5]。綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)和目的、患者就診入院至出院的檢查、診治、護(hù)理等多個(gè)環(huán)節(jié)內(nèi)容，設(shè)置包括病例資料采集、體格檢查、檢查結(jié)果解讀、技術(shù)操作等多個(gè)站點(diǎn)的模擬臨床實(shí)境，受訓(xùn)者依次通過(guò)各個(gè)站點(diǎn)接受培訓(xùn)，直至完成全部站點(diǎn)培訓(xùn)為1個(gè)培訓(xùn)周期。綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)集知識(shí)、態(tài)度和技能于一體，目前被認(rèn)為是較能全面培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員臨床綜合能力的一種培訓(xùn)方法[6]。

1.2 綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)在護(hù)理培訓(xùn)中的應(yīng)用

2009年楊德芬等[7-8]首次將綜合病例式培訓(xùn)方法應(yīng)用于低年資護(hù)士、臨床護(hù)理教學(xué)組長(zhǎng)護(hù)理操作技能的培訓(xùn)中，具體方法是設(shè)計(jì)4個(gè)綜合病例，由培訓(xùn)老師發(fā)給受訓(xùn)者，要求其在數(shù)分鐘內(nèi)做出判斷、確立操作項(xiàng)目、準(zhǔn)備用物進(jìn)行操作，期間包含培訓(xùn)老師隨機(jī)提問(wèn)、受訓(xùn)者回答等內(nèi)容，培訓(xùn)完成后培訓(xùn)老師總結(jié)、分析、整改等，但僅是綜合病例培訓(xùn)，未設(shè)有標(biāo)準(zhǔn)化病人及站點(diǎn)設(shè)置，并不是真正意義上的綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)。2016年陳鳳轉(zhuǎn)等[9]開啟了臨床實(shí)例的綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)，將產(chǎn)婦和新生兒培訓(xùn)項(xiàng)目設(shè)置為以護(hù)理基礎(chǔ)與原則為第1站點(diǎn)、產(chǎn)婦護(hù)理為第2站點(diǎn)、新生兒護(hù)理為第3站點(diǎn)，各設(shè)2、6、4個(gè)分站點(diǎn)共12個(gè)，以住院產(chǎn)婦為實(shí)例的綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)，對(duì)29名產(chǎn)科新入職護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行站點(diǎn)輪換考核，整個(gè)培訓(xùn)考核持續(xù)6個(gè)月，每月1次。將綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)中，受訓(xùn)者有臨床實(shí)境的真實(shí)感，能真正帶入護(hù)士崗位角色，激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情和興趣，更能帶動(dòng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。目前，國(guó)內(nèi)應(yīng)用綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)在護(hù)理培訓(xùn)雖然取得一定的進(jìn)展，但仍屬于起步探索階段。

1.3 綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)在危重癥專科護(hù)士中的應(yīng)用

危重癥?？谱o(hù)士需具備人文關(guān)懷、人際溝通、臨床思維、理論知識(shí)和操作技術(shù)等能力。人文關(guān)懷是在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員以人道的精神對(duì)患者的人格尊嚴(yán)、權(quán)利需求、生命健康的真誠(chéng)照顧和關(guān)懷[10]。人際溝通是護(hù)理人員在工作中護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)、護(hù)患、護(hù)士與患者家屬之間的一種專業(yè)性人際溝通，有效人際溝通能提高護(hù)士識(shí)別潛在危重癥能力，提升醫(yī)護(hù)患溝通效率，保障患者安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[11]。臨床思維能力是護(hù)士根據(jù)臨床護(hù)理理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)綜合判斷、全面分析護(hù)理問(wèn)題的一種決策能力，能體現(xiàn)護(hù)理人員綜合素質(zhì)的高低[12]。危重癥?？谱o(hù)士培訓(xùn)的目的是提高其危重癥理論知識(shí)、操作技能、護(hù)士行為能力、解決護(hù)理問(wèn)題的綜合能力。綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)來(lái)源于OSCE，是一項(xiàng)程序復(fù)雜的培訓(xùn)模式，包括病例設(shè)計(jì)、站點(diǎn)設(shè)置、標(biāo)準(zhǔn)化病人的選拔和培訓(xùn)、制定培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)流程及實(shí)施、考核等[13]。梁秀兼等[14]根據(jù)綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)的特點(diǎn)，將危重癥臨床特點(diǎn)、護(hù)理基礎(chǔ)理論、常用護(hù)理技術(shù)和專科護(hù)理技術(shù)的站點(diǎn)設(shè)置為病史采集和評(píng)估站、基礎(chǔ)技能操作站、危重癥?？谱o(hù)理技能操作站、危重癥病情突變應(yīng)對(duì)站、健康教育站、危重癥護(hù)理文件書寫站等4～6個(gè)站點(diǎn)，對(duì)危重癥專科護(hù)士理論知識(shí)、操作技能、行為能力、解決護(hù)理問(wèn)題等綜合能力進(jìn)行培訓(xùn)，提高了護(hù)士學(xué)習(xí)層、反應(yīng)層、行為層、結(jié)果層各項(xiàng)行為。

2 危重癥?？谱o(hù)士綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)體系的組建

2.1 構(gòu)建案例庫(kù)

臨床案例教學(xué)有利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力和臨床思維能力，將臨床案例資源轉(zhuǎn)為教學(xué)資源是教學(xué)模式發(fā)展的趨勢(shì)，建立案例庫(kù)有利于教學(xué)的開展。研究報(bào)道[15-16]，護(hù)理案例的構(gòu)建要體現(xiàn)臨床適用性、普適性、爭(zhēng)議性、簡(jiǎn)潔性“四性”，需具備案例來(lái)源的真實(shí)性、教學(xué)設(shè)計(jì)的科學(xué)性、案例編撰的情景性、教學(xué)設(shè)備及條件、教學(xué)過(guò)程的合理性、教學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)的綜合性等要素。苗秀欣等[17]提出，案例編寫流程可為確定主題(1～2個(gè)鮮明的主題描述)→搜集材料(文獻(xiàn)研究和臨床采集2個(gè)階段)→組織編寫→修改潤(rùn)色，案例結(jié)構(gòu)應(yīng)包括案例背景、摘要、解析，護(hù)理問(wèn)題，案例相關(guān)知識(shí)及參考文獻(xiàn)等6部分。Henderson等[18]認(rèn)為，案例設(shè)置必須遵循護(hù)士臨床綜合能力的培訓(xùn)目標(biāo)，需與護(hù)士培訓(xùn)后的知識(shí)儲(chǔ)備和操作能力相適應(yīng)。因此，危重癥案例庫(kù)構(gòu)建應(yīng)涵蓋危重癥相關(guān)護(hù)理問(wèn)題才能全面、有效的培訓(xùn)危重癥?？谱o(hù)士分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的綜合能力。

2.2 站點(diǎn)設(shè)置

根據(jù)危重癥?？谱o(hù)士培訓(xùn)目標(biāo)和任務(wù)設(shè)置相應(yīng)的站點(diǎn)，站點(diǎn)數(shù)量、相鄰站點(diǎn)間的任務(wù)必須緊密銜接、科學(xué)合理，站點(diǎn)數(shù)量少，導(dǎo)致培訓(xùn)內(nèi)容被壓縮；站點(diǎn)數(shù)量過(guò)多，導(dǎo)致培訓(xùn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、培訓(xùn)內(nèi)容拉胯，均不利于受訓(xùn)者對(duì)知識(shí)的掌握。OSCE經(jīng)典站點(diǎn)數(shù)量為2～16個(gè)，國(guó)內(nèi)研究的站點(diǎn)數(shù)量為4～13個(gè)[19]。目前，綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)站點(diǎn)設(shè)置數(shù)量臨床尚未達(dá)成共識(shí)。侍蘇州等[20]認(rèn)為,根據(jù)ICU最常用的?？谱o(hù)理技術(shù)操作、患者的病情變化、搶救護(hù)理有關(guān)知識(shí)和常見的應(yīng)急預(yù)案等，重癥監(jiān)護(hù)室N2級(jí)護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)的綜合站點(diǎn)可設(shè)置10個(gè)。成守珍等[21]將新入職護(hù)士綜合能力培養(yǎng)綜合病例站點(diǎn)設(shè)置為4～6個(gè)，涵蓋人文關(guān)懷、理論知識(shí)、醫(yī)護(hù)患溝通、護(hù)理技術(shù)、應(yīng)急處理等內(nèi)容。

2.3 SP的招募和培訓(xùn)

SP又稱模擬病人，是一些經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后能夠穩(wěn)定、形象的扮演臨床情境下的病人或表現(xiàn)實(shí)際臨床問(wèn)題的健康人[22]。綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)案例編撰定稿后，需招募適宜SP進(jìn)行培訓(xùn)和表演。招募SP可通過(guò)報(bào)刊、廣告等方式宣傳，根據(jù)不同的培訓(xùn)內(nèi)容和要求進(jìn)行篩選，但最基本條件必須具有良好的溝通能力、較強(qiáng)的表演能力和記憶力。金莉雅等[23]考慮到培訓(xùn)的有效性和便利性，認(rèn)為招募醫(yī)院工作年限≥3年，且經(jīng)歷過(guò)工作場(chǎng)所的語(yǔ)言暴力的臨床護(hù)士擔(dān)任醫(yī)院暴力應(yīng)對(duì)能力培訓(xùn)的SP為佳。此外亦有以教師[24]、學(xué)生[25]為SP的研究報(bào)道，可見，與醫(yī)學(xué)有關(guān)的工作者為SP的最佳選擇。有學(xué)者[26]認(rèn)為，SP培訓(xùn)應(yīng)遵循寧多勿少、結(jié)合培訓(xùn)目的和要求的原則，培訓(xùn)科目分為案例學(xué)習(xí)、評(píng)價(jià)與反饋、案例表演、評(píng)價(jià)與反饋4個(gè)階段。周言等[27]報(bào)道，SP臨床見習(xí)，接觸真實(shí)病人后的培訓(xùn)效果更優(yōu)。高質(zhì)量SP是保證培訓(xùn)質(zhì)量的重要因素。因此，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選、系統(tǒng)培訓(xùn)后的SP還需進(jìn)行考核合格后方能參與培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)。國(guó)外，SP已經(jīng)逐漸發(fā)展成為具有證書的特殊職業(yè)，國(guó)內(nèi)尚未達(dá)到相關(guān)條件，有待日后能逐漸形成規(guī)范的SP認(rèn)證體系，使SP專業(yè)化和職業(yè)化。

2.4 遴選培訓(xùn)老師

遴選培訓(xùn)老師是達(dá)成培訓(xùn)任務(wù)和目標(biāo)的關(guān)鍵之一，其教學(xué)能力直接影響受訓(xùn)者學(xué)習(xí)質(zhì)量、職業(yè)素質(zhì)的發(fā)展、臨床能力的培養(yǎng)；培訓(xùn)老師資質(zhì)是臨床護(hù)理培訓(xùn)是否滿足指導(dǎo)護(hù)理專業(yè)教學(xué)的基本條件[28]。目前，臨床遴選培訓(xùn)老師主要以學(xué)歷、工作年限、帶教年限為參考標(biāo)準(zhǔn)。孫烯輝等[29]認(rèn)為，具有教師資格證、具備一定的科研指導(dǎo)能力，更能有效滿足不同學(xué)位護(hù)理專業(yè)學(xué)生的教學(xué)需求。綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)根據(jù)站點(diǎn)主題，選擇相關(guān)領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家作為培訓(xùn)老師進(jìn)行培訓(xùn)，能避免由于培訓(xùn)老師的主觀因素對(duì)培訓(xùn)結(jié)果產(chǎn)生偏差。

2.5 培訓(xùn)效果

王韶莉等[30]將2018年8月1日-2020年8月31日某院手術(shù)室N1～N4級(jí)80名護(hù)士隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各40名。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)臨床帶教培訓(xùn)，觀察組實(shí)施綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)，即通過(guò)建立教學(xué)小組并準(zhǔn)備教案、制作綜合病例、設(shè)置培訓(xùn)站點(diǎn)，針對(duì)護(hù)理工作核心制度、護(hù)理知識(shí)與技能、臨床實(shí)踐3方面內(nèi)容進(jìn)行每案例2h，為期4周的培訓(xùn)后進(jìn)行考核，結(jié)果顯示觀察組應(yīng)急處置能力、護(hù)理理論知識(shí)、臨床實(shí)踐操作技能、急救管理能力、個(gè)人特質(zhì)、人文關(guān)懷與溝通協(xié)調(diào)能力、工作態(tài)度、急救知識(shí)儲(chǔ)備與科研創(chuàng)新能力得分均高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組急救用品準(zhǔn)備、急救藥物用法、口頭醫(yī)囑執(zhí)行等急救配合操作能力高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組開放靜脈通路、急診用物準(zhǔn)備、急診交接準(zhǔn)備、手術(shù)安全核查、急診手術(shù)配合、急診病歷書寫等急診手術(shù)開展程序執(zhí)行耗時(shí)少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組護(hù)士對(duì)學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)支持和動(dòng)機(jī)、教學(xué)特色滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。劉素敏等[31]對(duì)規(guī)培護(hù)士防跌倒能力采用綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)提高了護(hù)士防跌到知識(shí)的掌握水平，改善防跌倒工作態(tài)度，熟悉防跌倒護(hù)理工作流程，提高防跌倒能力。曾文等[32]將綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)應(yīng)用于臨床護(hù)士老年?？谱o(hù)理能力培養(yǎng)亦取得良好的效果。

3 綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)的優(yōu)勢(shì)和不足

3.1 綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)的優(yōu)勢(shì)

(1)客觀性和標(biāo)準(zhǔn)化：受訓(xùn)者在同一站點(diǎn)根據(jù)同一培訓(xùn)目標(biāo)針對(duì)同一病人進(jìn)行培訓(xùn)，獲得同一老師的培訓(xùn)指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，增強(qiáng)了培訓(xùn)的客觀性和標(biāo)準(zhǔn)化。綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)是真實(shí)情境再現(xiàn)，培訓(xùn)內(nèi)容形象、具體、鮮活、全面、規(guī)范和有針對(duì)性，與傳統(tǒng)枯燥單一的技能訓(xùn)練比較，更調(diào)動(dòng)受訓(xùn)者的學(xué)習(xí)熱情和興趣，激發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性，更能培養(yǎng)受訓(xùn)者的臨床綜合能力，且能一定程度反映醫(yī)院或?qū)W校的培訓(xùn)質(zhì)量。(2)安全化和可控性：以SP代替真實(shí)病人，避免了潛在風(fēng)險(xiǎn)，且能隨時(shí)根據(jù)培訓(xùn)需要對(duì)虛擬環(huán)境和病人情況進(jìn)行調(diào)整，能進(jìn)一步培訓(xùn)受訓(xùn)者的應(yīng)急處置能力、應(yīng)對(duì)能力和評(píng)判性思維能力，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)單一培訓(xùn)模式提綱挈領(lǐng)、與真實(shí)情境脫鉤限制受訓(xùn)者思維拓展等不足。

3.2 綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)的不足

綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)為確?？陀^性和連續(xù)性，需要設(shè)置多站點(diǎn)，程序較為復(fù)雜，需要大量的人力及物力資源支持。由于培訓(xùn)項(xiàng)目繁復(fù)，培訓(xùn)時(shí)間持續(xù)過(guò)長(zhǎng)，受訓(xùn)者壓力過(guò)大、培訓(xùn)耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，也會(huì)影響受訓(xùn)者對(duì)知識(shí)的吸收和消化、心理情緒及學(xué)習(xí)的熱情。SP大多為女性，也不是真正意義上的病人，難以真實(shí)體現(xiàn)病人的性別、心理、體征等臨床特征，可能影響和干擾受訓(xùn)者的判斷和處理能力。

4 展望

將綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)應(yīng)用于危重癥專科護(hù)士中，可以克服傳統(tǒng)單一培訓(xùn)模式的不足，發(fā)現(xiàn)受訓(xùn)者的薄弱環(huán)節(jié)并進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，能有效提升危重癥?？谱o(hù)理質(zhì)量。目前，綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)在我國(guó)尚屬起步階段，如何把握該模式精髓、合理設(shè)置培訓(xùn)站點(diǎn)及數(shù)量、SP的招募和培訓(xùn)、遴選培訓(xùn)老師、組織實(shí)施等流程，仍需進(jìn)一步探索研究，才能保證培訓(xùn)的有效性、科學(xué)性、客觀性、合理性和實(shí)用性，同時(shí)培訓(xùn)后應(yīng)積極了解受訓(xùn)者的反饋，不斷完善培訓(xùn)各環(huán)節(jié)。目前，綜合病例站點(diǎn)式培訓(xùn)在危重癥?？谱o(hù)士中應(yīng)用尚未見有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，尚屬于起步階段，但其在醫(yī)學(xué)其他領(lǐng)域培訓(xùn)效果顯著，具有廣闊的應(yīng)用前景，有待危重癥護(hù)理管理者和專家們針對(duì)此領(lǐng)域進(jìn)行探索研究。