非糜爛性反流病伴焦慮抑郁的中西醫(yī)治療進(jìn)展

楊嘉,王磊,程艷梅,

【提要】 非糜爛性反流病是一種消化道慢性疾病，因其癥狀痛苦、病程漫長、難以治愈、易于復(fù)發(fā)，其患者往往容易共病焦慮抑郁等精神心理障礙。此前，研究和治療的重點(diǎn)單純聚焦于反流、燒心等軀體癥狀，而忽略了關(guān)注患者的心理狀態(tài)。隨著身心醫(yī)學(xué)的發(fā)展，精神心理因素在非糜爛性反流病的發(fā)生發(fā)展過程中扮演的角色愈發(fā)受到重視，焦慮、抑郁作為消化系統(tǒng)疾病的常見共患病，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和疾病的臨床診療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。本文就非糜爛性反流病共病焦慮抑郁的可能病因、發(fā)病機(jī)制、中西醫(yī)療法及治療進(jìn)展等方面進(jìn)行綜述，以期提供多樣化的臨床診療思路。

非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)屬于胃食管反流病(gastric-esophageal reflux disease,GERD)的范疇，是一種消化道的慢性疾病，因其主要表現(xiàn)為以反酸、燒心、胸骨后疼痛為主的反流相關(guān)癥狀或伴見牙侵蝕、聲嘶、哮喘等食管外癥狀，而內(nèi)鏡下未見食管黏膜損傷及Barrett食管，故又被稱為癥狀性胃食管反流病。NERD患者由于被長時(shí)間存在的反流癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，常伴有焦慮、抑郁、幸福感低下等精神心理異常[1]。精神心理因素參與NERD的發(fā)病過程，日常生活中遷延不愈的泛酸、燒心會誘生患者的焦慮與抑郁，而焦慮抑郁狀態(tài)也可能引發(fā)或者加重反流癥狀，二者相互影響，互為因果[2]。目前對于NERD的治療，臨床上多采用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)或鉀離子競爭性酸阻斷劑(potassium-competitive acid blocker,P-CAB)為首選藥物，其中使用PPI進(jìn)行試驗(yàn)性治療常被用作具有典型反流癥狀患者的初步診斷方法，而NERD患者的PPI試驗(yàn)性治療癥狀緩解率約為49%，在胃食管反流病各亞型中位居最低[3]。PPI的長期應(yīng)用或?qū)ξ改c道功能及整體健康狀況產(chǎn)生一定負(fù)面影響[4]。抑酸治療難治性產(chǎn)生的原因主要包括氣體反流或膽汁反流、食管高敏感、胃排空延遲和心理障礙[5]。對于受到了精神心理因素影響而導(dǎo)致PPI療效不佳甚或無效的NERD病人，同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)和輔用抗焦慮抑郁藥物能夠顯著改善反流的臨床癥狀，極大提高病人的生活質(zhì)量[6]。一項(xiàng)來自西方國家的大樣本調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，GERD患病率可達(dá)44.1%[7]。此前在GERD群體中開展的流行病學(xué)調(diào)查表明，NERD患病率高達(dá)50%～70%[8]。此外，NERD患者的焦慮患病率達(dá)51%，抑郁患病率達(dá)45%[9]，近年來，NERD作為一種身心疾病愈發(fā)受到廣泛關(guān)注。中醫(yī)學(xué)講求辨證論治與整體觀念，在治療NERD合并焦慮抑郁方面具有療效顯著、療法多樣、不良反應(yīng)低與不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。中西醫(yī)結(jié)合能夠開闊治療思路，優(yōu)勢互補(bǔ)，針對不同情況進(jìn)行個體化診療，以切實(shí)維護(hù)和促進(jìn)患者的身心健康。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對NERD伴焦慮抑郁的研究現(xiàn)狀

時(shí)至今日，國內(nèi)外學(xué)者對于NERD伴焦慮抑郁的病因及發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一的認(rèn)識。目前的主流觀點(diǎn)側(cè)重于從生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行解釋，推測機(jī)體的生理改變可能是由社會心理因素與心理應(yīng)激導(dǎo)致[10]，主要涉及食管高敏感、食管高度警覺和腸-腦軸及胃腸激素的改變等方面。食管黏膜的完整性與食管敏感性及反流感知息息相關(guān)，食管黏膜結(jié)構(gòu)完整能夠使黏膜下層的神經(jīng)末梢避免暴露在有害的反流內(nèi)容物中，當(dāng)持續(xù)的酸反流引起食管黏膜損傷時(shí)，可能導(dǎo)致食道高敏感[11]。食道高敏感包括異常性疼痛與痛覺過敏，前者指能夠捕捉到通常無法感知的刺激，后者指所感知到的不適或疼痛較以往更加強(qiáng)烈，二者均會導(dǎo)致患者對于反流癥狀的感知更加敏銳[12]。反流感知與情緒有關(guān)，患者的反流感知會隨焦慮抑郁水平升高而得到強(qiáng)化[13]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，這或許是由于食管酸浸潤導(dǎo)致食管上皮細(xì)胞出現(xiàn)內(nèi)間隙擴(kuò)張等形態(tài)變化，使得胃酸滲入黏膜層后，通過刺激迷走神經(jīng)傳入纖維從而影響外周感知，導(dǎo)致食管至中樞的感覺通路異化[14]，同時(shí)對反流癥狀的過度關(guān)注會觸發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，通過加重食管高敏感來加強(qiáng)癥狀體驗(yàn)，使患者出現(xiàn)食管過度警覺[15]。另有觀點(diǎn)認(rèn)為，心理因素通過腸-腦軸形成反射，直接調(diào)控胃腸道運(yùn)動，同時(shí)改變胃腸道激素分泌[16]。無論是通過外周迷走神經(jīng)進(jìn)行反饋，還是通過中樞直接調(diào)控腸-腦軸，其觀點(diǎn)背后的生理機(jī)制均需要通過進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)性研究來進(jìn)行驗(yàn)證。

2 中醫(yī)對NERD伴焦慮抑郁的認(rèn)識

NERD屬于中醫(yī)學(xué)中“吞酸”、“噫酸”、“醋咽”、“嘈雜”、“噎膈”、“梅核氣”等范疇，焦慮抑郁屬于中醫(yī)學(xué)中“郁證”、“臟躁”、“百合病”等情志病范疇，而對于NERD合并焦慮抑郁，諸多古籍中并無專篇論述，可認(rèn)為屬于“吞酸”與“郁證”共病。單從癥狀上來說，NERD的部分臨床癥狀與焦慮抑郁表現(xiàn)可同時(shí)出現(xiàn)于“梅核氣”的發(fā)病過程中，但“梅核氣”一病側(cè)重于咽喉部分如有異物梗阻，咽之不下，咯之不出的食管外臨床表現(xiàn)，故無法作為概括性病名。中醫(yī)學(xué)對NERD的認(rèn)識自《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就早有記載，《素問·至真要大論》有言：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，“少陽之勝，熱客于胃……欲嘔、嘔酸、善饑?！睙巅掌⑽?，或肝膽火旺，郁而犯胃，脾氣不升，胃氣不降，都可以導(dǎo)致酸水泛溢或食物從胃脘反出?！夺t(yī)林繩墨》記載：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽溢之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之狀也?！敝薪共焕?，升降失常，宿食郁而成酸，上攻食道?！度驑O一病證方論》云：“夫中脘有飲則嘈，有宿食則酸，食后噫醋吞酸，皆宿食證，俗謂之咽酸是也?！笔硞⑽?，納運(yùn)失司，胃氣上逆，致喉間如有醋浸。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為郁證主要由各類情志疾病引起，主要病機(jī)為氣機(jī)郁滯，治療以調(diào)暢氣機(jī)為主?！夺t(yī)碥》曾言，“百病皆生于郁……一有拂郁……或郁于氣，或郁于血，病斯作矣”，郁則氣機(jī)不暢，氣血難行，人身上下皆賴氣血津液以榮養(yǎng)，是故郁則催生百病。

NERD的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后均與情志因素有著密不可分的關(guān)系。對于NERD合并焦慮抑郁的中醫(yī)病因病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家多從肝胃或心脾論治。朱生樑等[17]提出，當(dāng)NERD患者出現(xiàn)焦慮抑郁時(shí)，可以用肝失疏泄的一元論來解釋，肝失疏泄，氣郁化火，橫犯脾胃，升降失司，導(dǎo)致脾氣不升，胃氣不降，故見反流諸證，同時(shí)，肝氣郁滯，失于對情志的調(diào)控，故見郁郁寡歡，焦慮不安，當(dāng)治以疏肝和胃。何若瑜等[18]認(rèn)為，心主神明，心統(tǒng)領(lǐng)精神、意識等思維活動，當(dāng)情志抑郁，心神失養(yǎng)，則全身臟腑及氣血運(yùn)行皆受牽連，從而影響脾胃功能，導(dǎo)致胃失和降，氣機(jī)逆亂，出現(xiàn)泛酸、燒心等臨床表現(xiàn)，當(dāng)治以補(bǔ)益氣血，健脾養(yǎng)心。

3 西醫(yī)治療

3.1 藥物治療

西醫(yī)治療NERD合并焦慮抑郁多通過使用PPI、P-CAB、促胃腸動力劑、一過性食管下括約肌松弛靶點(diǎn)類藥物與精神類藥物進(jìn)行聯(lián)用。對伴有焦慮抑郁的NERD病人予以莫沙必利聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片進(jìn)行治療8周后，試驗(yàn)組泛酸、反食、胃燒灼感、胸部不適評分，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)評分均較治療前降低，且試驗(yàn)組低于常規(guī)組(P<0.01)，具有有效改善反流癥狀及心理狀態(tài)、見效快、抗焦慮抑郁作用顯著等優(yōu)點(diǎn)[19]。通過使用奧美拉唑與氟哌噻噸美利曲辛或帕羅西汀及進(jìn)行聯(lián)合治療，患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評分先后于第二周和第四周出現(xiàn)顯著下降(P<0.05)，有效改善了患者的睡眠情況，但盡管氟哌噻噸美利曲辛能夠更加迅速的改善患者的諸多臨床癥狀，其長期效果弱于帕羅西汀[20]。此外，有研究顯示[20(p. 6)]，在聯(lián)用精神類藥物的基礎(chǔ)上輔以維生素B1及維生素B6可緩解患者的胸痛、燒心，對神經(jīng)組織功能及精神狀態(tài)有一定改善作用，且未發(fā)現(xiàn)明顯的副反應(yīng)。NERD作為一種慢性疾病，其治療周期相對較長。在共病焦慮抑郁的情況下，長期使用氟哌噻噸美利曲辛，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不可逆性遲發(fā)性運(yùn)動障礙，而帕羅西汀雖然具有良好的長期效果，其率先表現(xiàn)出來的卻是一系列不良反應(yīng)，主要包括胃腸道和全身不良反應(yīng)，比如口干、排便困難、食欲減退、視物模糊、體重增加、乏力、心動過速等，部分患者會在治療初期由于無法耐受而停藥[22]。目前，制定合適的用藥療程進(jìn)行分段治療或?qū)ふ依硐氲木耦愃幬镞M(jìn)行長程聯(lián)用仍是一項(xiàng)重要的臨床課題。

3.2 心理干預(yù)

長時(shí)間的藥物治療并不適用于所有共病患者。單純通過增加藥物種類來控制焦慮抑郁，可能會造成患者的依從性減低，即使依從性良好，長期用藥也會使人體產(chǎn)生耐受性和依賴性，需要額外考慮一系列副反應(yīng)。近年來，心理干預(yù)作為一種、能夠減少患者心理情感應(yīng)激的頻率和強(qiáng)度的非藥物療法，已經(jīng)被賦予了更加廣泛的臨床應(yīng)用范圍。認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)治療NERD共病焦慮抑郁已取得了良好的臨床療效，將42例NERD合并疑病癥患者隨機(jī)分為治療組21例和對照組21例，對照組采用雷貝拉唑、多潘立酮進(jìn)行常規(guī)藥物治療，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上使用CBT，在使用CBT治療8周后，治療組總有效率達(dá)85.7%，反流性疾病問卷(reflux disease questionaire,RDQ)評分、癥狀自評量表(symptom checklist-90,SCL-90)評分及明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測驗(yàn)(minnesota multiphasic personality inventory,MMPI)評分的T分，在抑郁、疑病、偏執(zhí)、精神病態(tài)等方面均顯著低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[23]。將60例伴有焦慮抑郁的NERD患者隨機(jī)分為對照組及觀察組，對照組予常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予同理心護(hù)理干預(yù)，治療8周后結(jié)果顯示，觀察組的焦慮抑郁評分較對照組降低、總體幸福感和生活質(zhì)量評分明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[24]。但是心理干預(yù)作為輔助治療手段，其改善有限，在臨床中可以考慮對輕癥患者實(shí)行心理干預(yù)，重癥患者加以藥物治療。醫(yī)生要學(xué)會明確區(qū)分患者是處于焦慮抑郁狀態(tài)還是達(dá)到了焦慮癥、抑郁癥的水平，對不同程度的心理狀態(tài)采取不同的治療策略，通過適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)幫助患者實(shí)現(xiàn)帶病學(xué)習(xí)、工作以及生活。

4 中醫(yī)治療

4.1 藥物治療

就NERD治療而言，其西藥緩解率較低、臨床復(fù)發(fā)率高，而往往又需要患者長久服藥，當(dāng)患者出現(xiàn)心境障礙，需要同期增加長期服用的藥物種類時(shí)，其依從性會相對減低，有些患者或?qū)挂钟羲幋嬖诘挚剐睦?，感覺難以接受，故實(shí)際運(yùn)用上存在一定困難。而同樣的一付湯劑，中藥治療可通過藥味與藥量加減同時(shí)實(shí)現(xiàn)控制反流癥狀與緩解焦慮抑郁情緒，而無需增加服藥的種類，有利于提高患者的依從性，降低就醫(yī)成本。具有疏肝瀉熱，降逆和中功效的疏肝和胃方治療肝胃郁熱型NERD8周后，其臨床總有效率達(dá)97.83%，臨床癥狀積分及焦慮、抑郁狀態(tài)相關(guān)量表評分均明顯降低且降低幅度大于雷貝拉唑組(P<0.05)，疏肝和胃方改善非糜爛性胃食管反流病臨床癥狀及患者焦慮、抑郁情緒的效果更優(yōu)[25]。另有相關(guān)試驗(yàn)指出，相比于奧美拉唑組，疏肝和胃方組的抑郁自評量表(ZungSelf-RatingDepressionScale,SDS)積分隨時(shí)間變化下降更快，在改善 SDS 積分方面其長期優(yōu)勢愈加突出[26]。具有疏肝解郁、和胃消痞功效的半夏瀉心湯化裁方臨床應(yīng)用8周，停藥2周觀察療效后，其RDQ、SDS與 焦慮自評量表(Zung Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評分均低于泮托拉唑組(P<0.05)，生活質(zhì)量量表(The MOS 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)評分除情感職能外，其他維度評分均高于對照組(P<0.05)，總有效率達(dá)到95.35%，同比高出泮托拉唑組27.30%[27]。具有理氣和胃、疏肝斂酸的通降顆粒治療NERD肝胃不和證4周后，對抑郁及煩躁的癥狀積分和以身體疼痛及情感職能為代表的生活質(zhì)量評分均優(yōu)于奧美拉唑組(P<0.05)，且具有良好的安全性[28]。然而，現(xiàn)有臨床研究通常選取以抑酸劑為主的單一治療藥物作為對照組，今后研究或可考慮進(jìn)一步加用抗焦慮抑郁藥物之后再與中藥組進(jìn)行對照，進(jìn)行更為全面的療效對比，更深入的檢驗(yàn)中藥方劑的功效。

4.2 針灸治療

祖國醫(yī)學(xué)除了藥物治療以外，尚有極富特色的針灸治療。針灸治療具有雙向調(diào)整、多途徑調(diào)節(jié)、起效迅速、作用方便等優(yōu)點(diǎn)。針刺療法主要選取督脈上的大椎、百會及各陽性反應(yīng)點(diǎn)，取“督為陽脈之海”之意，以推動全身臟腑氣機(jī)的有序運(yùn)行。具有疏導(dǎo)氣機(jī)，調(diào)理臟腑功效的督脈經(jīng)導(dǎo)氣針刺治療，其觀察組取督脈上的大椎和百會作為陽性反應(yīng)點(diǎn)，治療4周后，與雷貝拉唑組相對照，除改善了燒心、反流等癥狀以外，還同步改善了患者的焦慮抑郁狀態(tài)以及睡眠障礙(P<0.01)，減低了非處方藥物的使用頻率[29]。有后續(xù)研究在針刺治療的基礎(chǔ)上加以整脊療法，通過分筋彈撥、按壓疏理等手法和暢督脈氣血，在對患者的脊柱偏斜、局部壓痛及條索感予以糾正的同時(shí)，顯著提高了總愈顯率(P<0.05)，部分處于焦慮或抑郁狀態(tài)的患者反應(yīng)治療后情緒暢快，不易陷入頹喪[30]。盡管現(xiàn)有研究已然展現(xiàn)出了針灸治療較為理想的臨床療效，但相比于中藥治療，通過針灸治療NERD合并焦慮抑郁的臨床研究較少，樣本量普遍較小且多為單中心研究，其數(shù)據(jù)結(jié)果不夠穩(wěn)定，欠缺足夠的論證強(qiáng)度；從治療方案而言，針灸刺激量無統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)缺乏對于后續(xù)復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)的報(bào)道，未來有待構(gòu)建更為全面和系統(tǒng)的研究及診療體系。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療

5.1 藥物治療

埃索美拉唑與氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合柴胡溫膽湯治療8周后，軀體和精神心理癥狀諸項(xiàng)評分及心率變異性有關(guān)參數(shù)升高，均優(yōu)于常規(guī)西藥組(P<0.05)[31]。在氟哌噻噸美利曲辛的應(yīng)用基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)疏肝和胃方，在進(jìn)一步減低了HAMD、胃食管反流病自測量表(gastric-esophageal reflux disease questionnaire,GERDQ)評分的同時(shí)，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β,IL-1β)及同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)的降低程度均遠(yuǎn)甚對照組(P<0.05)，這一結(jié)果提示其作用機(jī)制可能與減輕炎癥水平、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)密切相關(guān)[32]。以蘭索拉唑作為治療底藥，實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合歸脾湯，對照組聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛，實(shí)驗(yàn)組的臨床療效顯著優(yōu)于對照組，并顯著改善了與抑郁相關(guān)的五羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)及血管活性腸肽(vasoactive Intestinal peptide,VIP)水平(P<0.05)。有研究通過應(yīng)用泮托拉唑與多潘立酮聯(lián)合調(diào)胃降逆湯，發(fā)現(xiàn)能夠較快改善患者的肝胃不和及消化系統(tǒng)癥狀，且治療結(jié)束后的隨訪期復(fù)發(fā)率更低，取得了較為穩(wěn)定的治療效果[33]。誠然，中西醫(yī)藥物聯(lián)合治療具有無可替代的優(yōu)越性，但根據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道，中西醫(yī)藥物聯(lián)用獲得治療效果的判定標(biāo)準(zhǔn)未能統(tǒng)一，療程也尚無明確規(guī)定，其規(guī)范性仍有待完善。

5.2 針?biāo)幝?lián)合治療

針灸與藥物聯(lián)合，既能通過藥物實(shí)現(xiàn)對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)，又能通過針灸對體表腧穴進(jìn)行刺激，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外同治。在雷貝拉唑聯(lián)用氟哌噻噸美利曲辛的基礎(chǔ)上輔以具理氣和胃，清熱化痰之功的溫膽湯，同時(shí)結(jié)合督脈陽性反應(yīng)點(diǎn)針刺療法[34]，應(yīng)用8周后，研究組泛酸、燒心、噯氣、胃嘈等中醫(yī)癥狀積分顯著降低，總有效率達(dá)89.1%，不僅焦慮及抑郁得到一定控制，與胃腸動力及中樞感覺息息相關(guān)的自主神經(jīng)功能也呈現(xiàn)出較明顯改善。在PPI聯(lián)合胃腸動力劑及黏膜保護(hù)劑的基礎(chǔ)上結(jié)合通督調(diào)神針刺療法[35]，治療2周后，治療組的HAMA、HAMD評分低于對照組(P<0.05)，且治療后食管下括約肌靜息壓力大于對照組(P<0.05)，食管異常運(yùn)動百分比及食管24小時(shí)pH監(jiān)測的各項(xiàng)積分均小于對照組(P<0.05)，說明聯(lián)用通督調(diào)神針刺療法對改善患者焦慮抑郁情緒及調(diào)節(jié)食管動力的效果更優(yōu)。針灸聯(lián)合西藥具有其獨(dú)特的臨床適用范圍，相較于單純西藥治療，其治療有效率得到提高，相較于針灸聯(lián)合中藥起效更快，且針灸療法施術(shù)便捷，還可適用于一些突發(fā)性臨床現(xiàn)象的處理，相較于中藥與西藥聯(lián)合治療，又能夠有效的規(guī)避復(fù)雜中藥成分與西藥之間可能產(chǎn)生的相互作用。但提及針灸治療，其研究量、治療量和復(fù)發(fā)率等問題仍亟待解決。

5.3 音樂化數(shù)字胃電起搏治療

音樂化數(shù)字胃電起搏治療，即在原有胃腸起搏信號的基礎(chǔ)上，通過疊加外部給予的胃電起搏刺激信號，結(jié)合局部穴位電療來糾正及增強(qiáng)胃電活動，調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動功能，同時(shí)施以不規(guī)則的音樂刺激信號，通過音樂療法來改善患者不良情緒的療法。對頑固性功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)重疊NERD的患者使用音樂化數(shù)字胃電起搏治療15天后，SCL-90評分表上相應(yīng)臨床癥狀均得到有效緩解 (P<0.005) ，總有效率94.4%，總顯效率達(dá)65.7%，強(qiáng)迫、抑郁、焦慮評分明顯下降 (P<0.01)，說明音樂電起搏治療FD合并NERD具有良好的臨床療效[36]。本療法無創(chuàng)、無痛苦、操作簡單，且通過不規(guī)則音樂刺激信號避免了耐受性的產(chǎn)生，提供了新穎的治療思路。

6 結(jié)語與展望

焦慮抑郁是NERD常見的并發(fā)癥之一，盡管與無焦慮或抑郁的NERD患者相比，共病患者具有相似的反流癥狀評分，但隨著焦慮抑郁加重，其他臨床癥狀的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)顯著升高，共病患者的生活質(zhì)量更加低下[37]?，F(xiàn)階段，NERD共病精神疾患產(chǎn)生的病理生理機(jī)制尚無統(tǒng)一結(jié)論，其臨床管理及研究也仍面臨著不小的挑戰(zhàn)。首先，現(xiàn)有研究多為單中心小樣本研究，且多以研究機(jī)構(gòu)或三級醫(yī)院作為基礎(chǔ)，參與的受試者有限，其結(jié)果對于在普通人群中進(jìn)行推廣尚具有局限性。第二，臨床數(shù)據(jù)一般通過使用多份問卷獲得，受試者對于問卷回答的依從性及主觀性一定程度上對結(jié)果造成了誤差。第三，NERD為慢性疾病，具有較高的復(fù)發(fā)率，然而多數(shù)臨床研究沒有對治療進(jìn)行跟蹤隨訪，缺乏對后續(xù)治療效果的進(jìn)一步評估。第四，對受試者未進(jìn)行正式的心理精神評估，多通過量表獲取橫斷面數(shù)據(jù)，對焦慮抑郁狀態(tài)與焦慮癥、抑郁癥不加以區(qū)分，未針對不同情況對治療量進(jìn)行界定。第五,盡管現(xiàn)有療法多樣，但僅以醫(yī)家的不同臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，尚未制定系統(tǒng)的治療指南，對于藥物、針刺等療法均缺乏相應(yīng)規(guī)范。由此，日后的診療與研究過程仍有待進(jìn)一步探索完善，以期為不同患者帶來更加有效、更加具有針對性的治療選擇。