周仲瑛病機辨證治療更年期綜合征

王 振，周靜汶，周麗平，李天賜，黃棟芳，王利娟，葉 放

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023）

更年期綜合征是指婦女在絕經(jīng)前后雌激素減少出現(xiàn)的系列軀體及心理癥狀[1]，又稱“圍絕經(jīng)期綜合征”[2]或“經(jīng)斷前后諸證”[3]。本病西醫(yī)主要以心理疏導(dǎo)為一般治療，必要時采取激素補充治療（HRT）、鎮(zhèn)靜助眠等藥物治療，然而HRT存在誘導(dǎo)卵巢及子宮內(nèi)膜癌變[4]，鎮(zhèn)靜助眠藥物易形成依賴性而難以停斷等風(fēng)險[5]。周仲瑛教授業(yè)醫(yī)70余載，善解疑難雜病[6-8]，對更年期綜合征的辨治有豐富經(jīng)驗，現(xiàn)探討如下，與同道共參。

中醫(yī)古籍無更年期綜合征病名，其辨治散見于“臟躁”“百合病”“郁證”等病證中，如《金匱要略》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭”；《醫(yī)學(xué)心悟》：“行住坐臥，若有神靈，其人默默然意趣不樂，謂之百合病”?！夺t(yī)述》：“矧木郁之證，婦人居多，其情性偏執(zhí)”。周仲瑛在多次主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中明確指出“郁證”的辨治思路可用于指導(dǎo)更年期綜合征的診療。但在臨床實踐中，郁之為患病機演變多端，不易準(zhǔn)確全面把握。近年來，周仲瑛認(rèn)為，病機是辨證的核心，倡導(dǎo)構(gòu)建病機辨證新體系[9]，繼承多元辨證優(yōu)勢，辨識病機證素。

1 病機證素

周仲瑛所謂之病機證素是指辨識證候的病機要素[10]，它能夠概括疾病某一證候的病理特點，包括病理因素、病位及病性。周仲瑛認(rèn)為，本病的病理因素以郁為主，與風(fēng)、火熱、濕、瘀、痰等邪氣膠結(jié)為患，病位以肝腎為主，涉及肺、心、脾等。病性為陰不涵陽。

1.1 病理因素

1.1.1 郁 清·何夢瑤《醫(yī)碥》曰：“郁者，滯而不通之義，百病皆生于郁”。周仲瑛認(rèn)為，郁病臨床癥狀涉及周身上下，繁雜多端，但總以肝郁為先，且易于化火[11]。肝郁每以情緒異常，胸悶脅脹為辨識要點，化火則面顴紅赤，咽干聲嘶；煩熱出汗屬郁熱；萎靡夢多，懶動厭煩，屬肝郁傷神。

1.1.2 風(fēng)、火熱 風(fēng)與火熱本于一源，屬郁氣之變，兼化次第為病，正如《素問玄機原病式》載：“風(fēng)火皆屬陽，多為兼化”。本病之風(fēng)與火熱均為肝腎陰虛后的浮越元陽。周仲瑛謂風(fēng)有內(nèi)外之分，更年期綜合征之風(fēng)以內(nèi)風(fēng)為主，易動氣傷津、挾痰致瘀。內(nèi)風(fēng)上擾則眩暈耳鳴；挾痰上擾致瘀則頭痛神昏；移動游走則關(guān)節(jié)疼痛，透越不暢閉塞皮下則皮膚瘙癢；浮越而上則頭搖舌顫。《素問·五常政大論篇》言：“火，其用燔灼”，認(rèn)為火熱較風(fēng)更易動氣灼津。頭目脹痛，口咽冒火屬心肝火旺；口干心煩，嘈雜善饑屬陰虛火炎；精神煩躁，口干為郁火傷陰擾神；頭額灼熱，口干苦，煩躁難寐屬水火不濟。

1.1.3 濕、痰、瘀 濕、痰、瘀皆為陰邪，同源異流。痰濕與血瘀皆本于氣郁，形成之后氣郁不解，又致新郁，故氣郁、濕、痰、瘀多并見。痰濕瘀結(jié)日久，易于生熱。其中，皮疹破潰，多眵視糊，排便黏滯屬濕熱；頭重痛，咽喉甜而嘔惡屬痰濕；食少咽干，頭暈煩熱屬痰熱；腦鳴如蚊，眩暈跳痛屬瘀阻清竅。頭昏神識不清，耳鳴重聽屬痰瘀上蒙；頭昏重痛，胸脅脹滿疼痛屬氣郁血瘀。

1.2 病位

1.2.1 臟腑病位 1）以肝腎二臟為本：肝藏血，主疏泄，在體合筋，惡抑郁，屬體陰用陽之臟。腎藏精，主水，在體合骨，攝納清氣，屬蟄藏之臟。女子從“七歲腎氣盛”至“四七筋骨堅”屬氣血盛旺、心神平和之體，迨五七陽明脈衰，肝腎之精暗耗則肝失疏泄、腎難蟄藏，進入氣血漸虧階段，始見月事紊亂減少。至七七之年，肝腎虧虛，月事逐步停閉。2）涉及肺、心、脾、胃：基于五臟整體、臟腑表里相應(yīng)的生理特點，本病亦與他臟腑相關(guān)。畏風(fēng)怕冷，尿少不暢病在肺腎；心煩胸悶，汗出涔涔，病在心營，神志恍惚，心煩不寧病在心神，不耐作勞。煩熱便溏病在心脾，頭暈耳鳴，記憶減退，脘痞難寐病在心脾腎，頭暈耳鳴，目澀視糊，胸悶脅脹，筋脈瘛疭病在心肝腎，腸鳴痛瀉病在肝脾，性急乳脹，嘈雜吞酸，周身關(guān)節(jié)酸脹病在肝胃。

1.2.2 三焦病位 周仲瑛認(rèn)為，三焦乃有名無形[12]，脈承于越人、華佗等醫(yī)家[13]，繼受啟于《圣濟總錄》，認(rèn)為三焦是氣、血、水、谷并行的通道。把邪在心肺清竅、脾胃、肝腎分別歸屬上、中、下，在上、中多實，在下多虛。頭額烘熱汗出，煩躁耳鳴為上實，胃脘痞塞嘈雜，納差嘔吐，腹痛屬邪實中阻；月經(jīng)不調(diào)，腰骶酸軟，四肢涼，下腹冷，足跟痛為下元虧虛。

1.3 病性

病性主要是對陰陽寒熱虛實屬性的辨析，其中以陰陽為總綱。陰虛陽浮而熱、陽虛陰盛則寒，虛者責(zé)之氣血津液，實者探其病理因素。本病總屬陰虛不能斂陽。口干舌燥，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)屬陰虛津傷火炎，津虧較盛，脈微細(xì)者屬火盛陰傷，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡胖邊有齒印，脈微屬陽虛實寒，兩顴潮紅屬虛陽浮越。頭目暈眩屬風(fēng)陽上亢。面色不華、頭暈眼花屬血虛。

2 病機辨證網(wǎng)絡(luò)

周仲瑛認(rèn)為，本病的基本病機是腎虛肝郁，陰不涵陽，心神失養(yǎng)。屬復(fù)合病機。

女子六七過后，三陽脈衰，先天乏養(yǎng)，精元耗散，異化為病理產(chǎn)物，成為病理因素。其中，元陰分化的津液與營血分別墮為痰飲水濕和瘀血，元陰虧耗無以涵陽，浮散為邪陽賊風(fēng)，燎為火勢，蔓延周身。脾胃漸弱，生血減少，肝藏血減少，其體不充致使肝用受擾[14]，復(fù)遇情志刺激致使肝臟疏泄失職而郁，郁久化熱生火，侵?jǐn)_心營。肝郁化火而旺，木遏乘脾，脾失健運，釀生水濕痰飲。復(fù)因氣機郁結(jié)，津血布散失宜，凝為痰瘀。痰與郁氣互結(jié)而痰氣交阻，濕與熱壅，成為濕熱。氣虛無以助血運行使血瘀局部，或離經(jīng)之血久不消散，成為瘀血，停滯各臟腑血絡(luò)。瘀與熱合，難舍難分，成為瘀熱?；蚧馃嶙平颍瑹岵?，津少血稠，釀為瘀熱。諸邪賊氣聚湊不散，共成內(nèi)風(fēng)燎動、痰氣互結(jié)、濕熱瘀郁的復(fù)合病勢。臟腑虛弱不能鼓陽外出充實衛(wèi)氣則營衛(wèi)不調(diào)，風(fēng)火熏灼營陰外泄，繼而出現(xiàn)陰陽失調(diào)的病態(tài)。

心為五臟六腑之大主，屬藏神之臟，賴氣血充養(yǎng)，心氣心血由先天腎精與后天脾胃運化的水谷精微結(jié)合肺吸入之清氣而共化，肝藏之血予以調(diào)節(jié)。余諸臟腑虧虛，氣血生成不足，使心神乏養(yǎng)。此外，本病形成的風(fēng)、火熱、濕、痰、瘀等病理因素，或流竄擾神，或郁滯阻礙氣血運行使心神失養(yǎng)不寧。

3 治法用藥思路

在病機辨證體系下，周仲瑛提出，復(fù)法合方理念[15]，基本病機確立基本治法，依據(jù)病機證素靈活擇用經(jīng)典方劑、經(jīng)驗藥物。本病女性病在中年，尚未虛羸，以邪實為急，治當(dāng)祛邪為先，兼顧扶正。祛邪以治郁為核心，扶正以恢復(fù)臟腑功能為要。

3.1 治郁為核心，次第兼化

針對腎虛肝郁的基本病機，每案皆以治郁為核心。周仲瑛常仿柴胡疏肝散制方思路化裁，藥用醋柴胡、制香附、川芎、枳殼、陳皮、白芍、廣郁金、佛手。肺氣不清并見腸腑脹滿，加桔梗，與方中枳殼宣降相應(yīng)以散肺郁、利腸腑；肺氣郁滯而胸悶氣逆者，加旋覆花、枇杷葉降逆；心胸郁閉傷神，加綠萼梅、合歡皮（花）、丹參通行氣血，解郁安神；肝氣乘脾致脾運呆滯，加木香、砂仁、山楂、神曲等和中醒脾；肝氣乘脾而嘔惡吞酸，加左金丸清肝和胃；濕濁礙胃腹脹，加厚樸花理氣化濁；脾運不健、腑中有形積滯難出，易枳殼為枳實，加大黃、芒硝推陳致新。

肝郁化火者，加牡丹皮、梔子，或仿丹梔逍遙散化裁；實火者加夏枯草、苦丁茶、決明子、菊花，或取龍膽瀉肝湯化裁。肝陽上亢化風(fēng)者，合天麻鉤藤飲，并見兩目干澀，加白蒺藜、知母、黃柏、蔓荊子。風(fēng)疹瘙癢，加地膚子、蒼耳草、蟬蛻；陰虛心熱火炎加黃連、蓮子心；濕熱者，加藿香、佩蘭；濕熱脾胃伏火者，加黃連解毒湯伍白殘花、蘆根、玄參，胃中嘈熱噫氣口黏，加海螵蛸；濕熱傷陰出血者，加白茅根、茜草根、側(cè)柏葉；烘熱汗出者，加浮小麥、癟桃干、煅龍骨、煅牡蠣。陰虛郁熱者，加功勞葉、知母、白薇。

郁而夾痰者，痰在腦竅加制南星、石菖蒲；痰滯咽喉加法半夏、陳皮、茯苓；痰氣者，用蘇梗、陳皮、茯苓、綠梅花，或合半夏厚樸湯，痰氣郁結(jié)傷津，加南沙參、北沙參、天冬、麥冬、天花粉、掛金燈；痰郁化火擾神，用半夏白術(shù)天麻湯加全瓜蔞、竹茹、貝母、天竺黃；風(fēng)寒濕痰瘀阻太陽經(jīng)脈者，加葛根、桂枝、片姜黃、石楠藤、海風(fēng)藤等。

肝氣入絡(luò)致瘀，瘀阻四肢加雞血藤、天仙藤、老鸛草；瘀阻肝脈少腹加金鈴子散、三七粉、劉寄奴；痰瘀互結(jié)，加桃仁、紅花、丹參、鬼箭羽；血瘀內(nèi)結(jié)，加三棱、莪術(shù)；瘀久化風(fēng)者，加僵蠶、全蝎、地龍等深入隧絡(luò)，搜風(fēng)攻剔痼結(jié)。

3.2 恢復(fù)臟腑功能

首先，肝腎在生理病理上相互聯(lián)系，有“乙癸同源、腎肝同治”[16]之謂，治當(dāng)滋水涵木。其次，治肝以調(diào)肝平肝，治腎以填腎精、溫腎陽，并兼顧脾胃。周仲瑛常以生地黃、熟地黃、天冬、麥冬、懷牛膝、枸杞子、楮實子平補肝腎之陰；精血虧耗日久，非平藥能效，用益智仁、覆盆子、菟絲子暖脾固腎，用鱉甲、龜板、阿膠等血肉有情之品填補肝腎之精，填收并蓄；附片、淡蓯蓉、巴戟天、杜仲、桑寄生數(shù)味溫肝腎之陽；仿歸芍地黃湯意，復(fù)于桑椹子、山萸肉、女貞子、旱蓮草、阿膠補肝腎陰血；于南北沙參、太子參、石斛養(yǎng)肺胃之陰；用焦白術(shù)、淫羊藿助脾胃陽氣；遇心肝失養(yǎng)、心神不寧，加柏子仁、茯神、遠(yuǎn)志益智安神，或以生龍骨、生牡蠣、靈磁石重鎮(zhèn)安神；肝郁乘脾，每有脾胃氣滯之證，用青皮、青木香破氣消積。湯劑過后易丸藥收功，肝腎陰虛者，用杞菊地黃丸合二至丸；肝腎陽虛者選右歸丸或無比山藥丸。

4 病案舉例

郭某，女，50歲。2003年12月9日初診，年過七七，月經(jīng)尚潮，遷延難凈，烘熱多汗，經(jīng)期乳脹，口不干，手足清冷，夜尿頻多，腰酸；苔薄質(zhì)暗，脈細(xì)。診斷：更年期綜合征。病機總屬腎虛肝旺，陰不涵陽。方藥組成：百合12 g，知母10 g，生地黃12 g，炙龜板（先煎）10 g，旱蓮草12 g，懷牛膝10 g，桑寄生15 g，功勞葉10 g，黃柏10 g，地骨皮10 g，煅龍骨（先煎）20 g，煅牡蠣（先煎）25 g，癟桃干15 g，浮小麥20 g。21劑，水煎服。

2003年12月30日2診，烘熱發(fā)作減少，出汗亦見好轉(zhuǎn)，大便正常，夜尿亦有改善，足冷；苔黃，質(zhì)紅，脈細(xì)。處方：初診方加山萸肉6 g，雞血藤15 g。21劑，水煎服。

2004年1月20日3診，烘熱發(fā)作明顯減少，出汗亦少，夜尿正常，足冷，口腔時有潰瘍；苔黃，質(zhì)暗，脈細(xì)。處方：二診方去桑寄生，加白殘花5 g，玄參10 g，制海螵蛸15 g。21劑，水煎服。

2004年2月10日4診，烘熱已平，無汗，納可，寐安；苔薄黃膩，質(zhì)偏紅，脈細(xì)。處方：三診方去山萸肉、癟桃干，加黃連3 g，吳茱萸3 g。21劑，水煎服。

2004年3月30日5診，烘熱出汗已緩解，手足心多汗發(fā)涼，月經(jīng)一月兩潮，量多，夜晚口干；苔白質(zhì)暗紅，脈細(xì)。處方：三診方去海螵蛸、山萸肉、懷牛膝，加桑寄生12 g。7劑，水煎服。

2004年4月13日6診，烘熱輕微，汗出不多，手心不熱，口不干，睡眠良好，左手肘、兩腿膝、踝關(guān)節(jié)不舒；苔薄質(zhì)暗，脈細(xì)。處方：三診方去海螵蛸、山萸肉、癟桃干，加桑寄生15 g，千年健15 g，鹿銜草15 g。7劑，水煎服。

按語：本案患者中年女性，年過七七，以烘熱多汗，經(jīng)行乳脹，夜尿頻多，腰酸及月經(jīng)遷延難凈為主要特征，符合更年期綜合征表現(xiàn)。病機總屬腎虛肝旺，陰不涵陽。從初診時患者夜尿頻多，腰酸，經(jīng)行乳脹，苔薄質(zhì)暗，脈細(xì)辨其臟以肝腎為主，病理因素以郁為核心，涉及虛火，屬陰虛陽浮。治當(dāng)祛邪扶正并施，方用百合知母地黃湯清熱涼血、養(yǎng)陰潤燥為先，熱去郁開。再者緊扣本病肝腎虧虛實質(zhì)，以炙龜板、懷牛膝、旱蓮草填補肝腎，其中旱蓮草又能涼血止血，清營血伏熱。虛陽化熱，中臟虧虛，以功勞葉養(yǎng)精補中臟，合黃柏、地骨皮退瘀熱。以龍骨、牡蠣安養(yǎng)心神，又取二者煅用之品聯(lián)合癟桃干、浮小麥固澀虛陽而斂汗。二診時，郁氣已得疏解，諸癥皆善，然肝腎精氣難復(fù)，瘀熱難散，加強益肝腎行瘀之藥力。三診方加白殘花、玄參，制海螵蛸祛除脾胃伏火。四診及五診，漸減收澀之品，加入平補肝腎之味。六診患者出現(xiàn)肘膝關(guān)節(jié)疼痛，屬肝腎陰虧，內(nèi)風(fēng)浮越之象，加入桑寄生，千年健，鹿銜草等祛風(fēng)補虛除痹之品。縱觀全病程，緊扣各階段臟腑病機及病理因素機轉(zhuǎn)，隨癥識機，因機立法加減用藥[17]，是本案取效的關(guān)鍵。