絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)研究進(jìn)展

郭奎廷，高宏偉，冷向陽

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科中心，長春 130021；3.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis, PMOP）是指絕經(jīng)后女性機(jī)體內(nèi)分泌功能紊亂，引起雌激素水平驟降，出現(xiàn)骨吸收增強(qiáng)超過骨形成的一種代謝性疾病。PMOP是老年女性常見病和多發(fā)病，對PMOP的治療是長期的，不僅影響患者的生活質(zhì)量及健康，而且給家庭、社會都增加了負(fù)擔(dān)，故應(yīng)有效地干預(yù)PMOP，使PMOP患者的生活質(zhì)量得到改善。中醫(yī)藥在治療PMOP方面具有一定的優(yōu)勢，許多專家在運(yùn)用中醫(yī)藥治療PMOP方面取得了較好療效。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因與“虛”“瘀”密切相關(guān)?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，……，其充在骨?！薄端貑枴ば魑鍤狻酚涊d曰：“腎主骨，生髓?！薄夺t(yī)經(jīng)精義》記載：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，故骨者，腎之合也，髓者，精之所生也，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)”。表明了腎主骨生髓的生理特點?！鹅`樞·本神》曰：“精傷則骨酸、痿厥”?！端貑枴ゐ粽摗酚涊d曰：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛……發(fā)為骨痿”。腎藏精、主骨、生髓，骨骼的生長發(fā)育需要腎精提供動力，骨髓化生需要腎精的充足供養(yǎng)，腎精滋養(yǎng)了骨骼的發(fā)育及生長。腎精足則髓充骨堅，骨骼得養(yǎng)而堅固；腎精不足則骨髓生化乏源，骨骼不能被濡養(yǎng)，發(fā)為骨痿?！端貑枴の迮K生成論》記載：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”，脾胃是后天之本，脾胃虛弱則氣血生化不足，后天無以充養(yǎng)先天，故見精虧髓虛?！端貑枴ゐ粽撈酚涊d曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，說明筋附著于骨上，筋骨關(guān)系密切?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d曰“肝氣衰，筋不能動”，女子以肝為先天，肝藏血，血足則入肝，血不足則肝血虧虛，肝氣虛衰，則筋不得其養(yǎng)而不能動。肝腎同源，肝血虧虛則精血乏源，筋枯髓減，四肢關(guān)節(jié)屈伸不利，從而可見行走不利、周身疼痛等骨痿癥狀?！鹅`樞·本藏》記載曰：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！闭f明氣血調(diào)暢有利于筋骨的營養(yǎng)和正?；顒?。老年患者氣虛虧虛，氣虛無力行血則血瘀，瘀血又影響氣機(jī)運(yùn)行而氣阻，氣虛血瘀至筋骨失于濡養(yǎng)，亦可導(dǎo)致骨痿。

2 分型及證治

中醫(yī)對本病的認(rèn)識，總體認(rèn)為是本虛標(biāo)實證，肝脾腎虛損為本，氣滯血瘀為標(biāo)。

董克勤[1]提出，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥分型為：腎精虧虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型，治療上以補(bǔ)腎壯骨、健脾益氣、活血化瘀為基本原則。腎精虧虛型治宜滋腎養(yǎng)陰，益髓強(qiáng)筋，方用六味地黃丸、左歸丸等；肝腎陰虛型治宜以滋補(bǔ)肝腎為法，可選用大補(bǔ)陰丸、杞菊地黃丸等方劑；脾腎陽虛型治宜溫補(bǔ)脾腎，方用腎氣丸、右歸丸等；氣滯血瘀型治宜活血祛瘀，可選用血府逐瘀湯、柴胡疏肝湯等。陳巨鵬等[2]認(rèn)為PMOP為本虛標(biāo)實之證：本虛為肝脾腎三臟精氣虧虛，不能濡養(yǎng)骨；標(biāo)實為肝郁血瘀，瘀血阻滯，骨絡(luò)失和。肝郁為本病之樞機(jī)：1）肝主疏泄，為五臟氣機(jī)之樞紐，肝郁則臟腑氣機(jī)不利，其演變的最終結(jié)果是肝脾腎皆損、精氣血俱虛；2）肝主疏泄，為氣血運(yùn)行之樞紐，肝郁氣血不暢，則生瘀血。治療時標(biāo)本兼顧、扶正祛邪為主，疏解肝郁并重。院內(nèi)制劑補(bǔ)腎活血健骨方由淫羊藿、淮山藥、杜仲、骨碎補(bǔ)、紫丹參、川芎、茯苓、熟地黃、鹿角霜、當(dāng)歸、廣木香、郁金、甘草等組成，臨床應(yīng)用屢獲效驗。盧敏[3]認(rèn)為骨痿病因是“虛”和“瘀”，虛又分為肝腎虧虛和氣血虧虛。瘀分為氣滯血瘀、氣虛血瘀。在治療上病證結(jié)合，脾腎同調(diào)、筋骨并重、氣血并治，靈活使用經(jīng)驗方結(jié)合中醫(yī)外治療法，重視宣教及功能鍛煉，臨床取得較好的效果。安玉蘭等[4]治療脾腎兩虛型PMOP患者采用金匱腎氣丸與補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合的方法，可減輕患者臨床癥狀，提高雌二醇水平，提高骨密度，有著較好且安全的臨床療效。向楠[5]結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論和現(xiàn)代研究進(jìn)展，提出了痰濁致病理論，即“痰濁也是導(dǎo)致絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的重要致病因素”，提出了補(bǔ)腎化痰的治療原則。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上從“痰”論治。臨證選用由菟絲子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、山楂、全瓜蔞、紅曲六味藥組成的補(bǔ)腎化痰方。周蜻[6]認(rèn)為腎陰虛是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的根本原因，火旺是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的直接原因，治療應(yīng)補(bǔ)腎養(yǎng)陰，降火清熱，以資調(diào)養(yǎng)沖任，改善骨質(zhì)，其中法應(yīng)平補(bǔ)平瀉。趙恒俠[7]認(rèn)為多數(shù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者屬于腎陰陽俱虛型，治以補(bǔ)腎扶陽、滋腎養(yǎng)血、強(qiáng)筋健骨。鄧偉民[8]認(rèn)為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥以脾腎虛為根本，瘀血是發(fā)病原因，治療時主張補(bǔ)腎健脾、活血祛瘀，并在辨證基礎(chǔ)上結(jié)合健脾祛濕、理氣疏肝、止痛等。王秀瑩等[9]認(rèn)為本病以腎虛為本，肝郁為標(biāo)，主要治療原則是調(diào)肝補(bǔ)腎，注重肝腎同治，運(yùn)用自擬方（熟地黃、柴胡、酒山萸肉、白術(shù)、芍藥、牡丹皮、麥冬、天冬、牛膝、山藥、茯苓、杜仲、枳殼、黃芩、當(dāng)歸、麩炒澤瀉、甘草）治療女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，在臨床上常收到滿意療效。楊仁旭[10]強(qiáng)調(diào)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥以腎虛為本，同時伴有肝脾功能失調(diào)，痰瘀等病理產(chǎn)物膠結(jié)導(dǎo)致本病遷延難愈。可分作急性發(fā)作期、慢性遷延期以及恢復(fù)期三個階段進(jìn)行辨證施治。急性發(fā)作期常因外感風(fēng)寒濕邪侵襲入骨，同時體內(nèi)“瘀血”較重，內(nèi)外合邪致病。故“急治其標(biāo)”是本階段應(yīng)該遵循的原則，治療以活血通絡(luò)止痛為主，不能輕易使用補(bǔ)益之品，以免“閉門留寇”，方選獨活寄生湯合身痛逐瘀湯加減。本病發(fā)展至慢性遷延期時，疼痛較急性發(fā)作期減輕，但仍頻繁發(fā)作，“緩則治其本”是本階段應(yīng)該遵循的原則，治療當(dāng)攻補(bǔ)兼施，扶正驅(qū)邪并重，常以補(bǔ)益肝腎、健脾活血為法，方選桂枝茯苓丸合虎潛丸加減。恢復(fù)期可用補(bǔ)益之法，如腎陰虛，方選左歸丸等；腎陽虛，方選右歸丸等；陰陽俱虛，可用鹿角膠丸等作為基礎(chǔ)方。翁鳳泉[11]認(rèn)為在治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥時從“多虛多瘀”理論，提出“滋補(bǔ)肝腎，健脾活血”的治療原則。并擬定經(jīng)驗方—補(bǔ)虛壯骨方，具體方藥組成為女貞子、熟地黃、菟絲子、淫羊藿、白術(shù)、黃芪、杜仲、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、丹參、當(dāng)歸、大棗。劉浩[12]認(rèn)為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松應(yīng)從肝脾腎論治，當(dāng)以補(bǔ)腎健骨、健脾和胃、柔肝養(yǎng)血為治法。喻秀蘭[13]認(rèn)為PMOP與五臟相關(guān)，重點在肝脾腎三臟虛，針對本病特點，提出肝腎為本、脾腎并重、氣血調(diào)和的治療原則。

3 中成藥

黃廣平等[14]研究172例患者,對照組口服鈣爾奇D片，觀察組加用金天格膠囊，連續(xù)治療12周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組中醫(yī)證候療效的治愈率與總體療效、骨密度改善的顯效率與總有效率均顯著高于對照組（P＜0.05）。表明金天格膠囊聯(lián)合鈣爾奇D片對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有較好的臨床療效，且安全性高。趙藝如等[15]對金天格膠囊治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床療效進(jìn)行了系統(tǒng)評價，結(jié)果表明金天格膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥能夠顯著減輕患者疼痛癥狀，有效改善血中骨代謝指標(biāo)，如Ca，ALP等。且單用金天格膠囊或中西藥聯(lián)用有較高的安全性。仙靈骨葆膠囊主要由淫羊藿、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷等組成，有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、活血止痛的功效，是常用的抗骨質(zhì)疏松藥物。陳鑫等[16]將對照組口服維生素D和元素鈣，試驗組在對照組基礎(chǔ)上口服仙靈骨葆膠囊。結(jié)果試驗組臨床總有效率、骨密度的提高、血清護(hù)骨素水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），而RANKL水平明顯低于對照組（P＜0.05）。表明仙靈骨葆膠囊在治療PMOP方面具有良好的效果。安一方等[17]對仙靈骨葆膠囊治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有效性進(jìn)行系統(tǒng)評價和meta分析，發(fā)現(xiàn)仙靈骨葆膠囊可以提高臨床有效率，在改善腰椎骨密度以及改善疼痛方面具有確切效果。但是在髖部骨密度改善方面證據(jù)不充足，出現(xiàn)這種結(jié)果可能和藥物使用的總療程有關(guān)。白潔等[18]研究表明骨疏康顯著提高腰椎和髖部BMD和降低血清ALP、OPG含量，可以減輕絕經(jīng)后骨礦丟失。

4 外治法

溫針灸可能通過提高雌激素水平，抑制Ca/Cr水平，減緩骨鈣素增幅以提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的骨密度及臨床總有效率[19]。羅毅玲等[20]將80例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腰腿痛患者隨機(jī)分為2組。對照組只用青娥丸加味進(jìn)行治療，觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上加以溫針灸治療。對比2組臨床療效、疼痛、性激素水平、氧化應(yīng)激及是否有不良反應(yīng)等情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與只用青娥丸加味治療相比，溫針灸聯(lián)合青娥丸加味可明顯提高骨質(zhì)疏松腰腿痛患者治療效果、緩解疼痛癥狀、提高患者性激素水平、改善氧化應(yīng)激反應(yīng)。鄧聰?shù)萚21]研究發(fā)現(xiàn)，扶正強(qiáng)督灸法可以改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)成骨細(xì)胞生長，補(bǔ)償患者的相關(guān)內(nèi)分泌激素分泌水平，糾正骨代謝負(fù)平衡狀態(tài)。薩仁等[22]將絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者隨機(jī)分為補(bǔ)腎健骨針法組60例、普通針刺組60例，比較2組治療前后骨密度值和癥狀積分的變化。結(jié)果顯示，補(bǔ)腎健骨針法與普通針法治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥均有療效，但補(bǔ)腎健骨針法在改善骨密度和中醫(yī)癥狀積分方面比普通針刺法療效好。

5 中西醫(yī)結(jié)合

中西醫(yī)結(jié)合治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥既可以發(fā)揮中醫(yī)整體調(diào)節(jié)、標(biāo)本兼治的長處，又可以充分利用西藥取效快、療效高的優(yōu)勢。劉安偉[23]以“骨枯髓空”為理論依據(jù)，采用補(bǔ)髓丹加減聯(lián)合阿侖膦酸鈉片治療患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥可以提高患者的BMD，提升N-MID、PINP水平，降低β-CTX 水平，抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成。吳俊琪等[24]運(yùn)用滋陰補(bǔ)髓湯加減聯(lián)合阿法骨化醇軟膠囊和鈣爾奇D治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者，治療后骨形成標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）、血清Ⅰ型膠原N-端前肽（PINP）；血液流變學(xué)指標(biāo)紅細(xì)胞壓積（HCT）、血沉（ESR）、纖維蛋白原（FIB）；骨密度T值均有不同程度改善，效果顯著。王傳珍等[25]運(yùn)用補(bǔ)腎活血方聯(lián)合骨化三醇治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，可以緩解患者疼痛癥狀，增加骨密度，改善骨代謝水平，臨床總有效率得到提高。陳劍明等[26]運(yùn)用恒古骨傷愈合劑碳酸鈣D3片和阿法骨化醇軟膠囊治療PMOP，比單純用碳酸鈣D3片和阿法骨化醇軟膠囊治療臨床療效顯著，能有效提高骨密度，升高血清PINP水平，降低β-CTX水平，且不影響肝腎功能。閆亮等[27]運(yùn)用壯骨止痛膠囊聯(lián)合雷洛昔芬治療PMOP，能有效提高骨密度，癥狀好轉(zhuǎn)明顯，臨床效果顯著。楊通寶等[28]使用骨愈靈膠囊聯(lián)合唑來膦酸注射液治療PMOP，可以緩解臨床癥狀，促進(jìn)骨代謝指標(biāo)改善，從而提高患者生活質(zhì)量。

6 小結(jié)

綜上所述，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥多是在素體虧虛的基礎(chǔ)上，因瘀、痰等致病。其病因病機(jī)核心是虛瘀痰，主要與肝脾腎三臟虛損有關(guān)。在虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)痰瘀等病理產(chǎn)物，瘀痰又可阻止經(jīng)脈，導(dǎo)致虛損加重，總體呈現(xiàn)虛實夾雜證。治療上，以滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣為主，隨兼夾癥或活血化瘀或通絡(luò)止痛等。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥可以說是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種，臨床上有較好的療效。隨著中華中醫(yī)藥學(xué)會絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（骨痿）中醫(yī)藥診療指南（2019 年版）的發(fā)布，中醫(yī)藥治療本病的分型證治及療效評定逐漸走向規(guī)范化。