中醫(yī)骨傷學(xué)研究生案例庫的應(yīng)用策略與實(shí)踐

趙長偉，莫易方，雷雨擎，趙文海

（長春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，長春 130021）

中醫(yī)骨傷科學(xué)是具有傳統(tǒng)中醫(yī)特色的一門學(xué)科，注重臨床實(shí)踐能力，在教學(xué)中如何運(yùn)用教學(xué)手段與方法，提高專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐能力已成為目前亟待解決的關(guān)鍵問題[1]。傳統(tǒng)教學(xué)模式，以教師為主導(dǎo)地位，學(xué)生處于被動式學(xué)習(xí)[2]。隨著教學(xué)改革的發(fā)展，通過PBL教學(xué)、情景式教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式，將其融合建立典型教學(xué)案例庫，以真實(shí)臨床病例為基礎(chǔ)，在教師的引導(dǎo)下進(jìn)行分析，啟發(fā)學(xué)生對骨傷科疾病的思考，調(diào)動學(xué)生參與具體案例討論的積極性，通過不斷地推理及討論印證，將臨床常見病例具體化、形象化、系統(tǒng)化，最終掌握該疾病的相關(guān)知識[3]。本研究以學(xué)生臨床思維與實(shí)踐能力為中心，針對中醫(yī)骨傷學(xué)教學(xué)案例庫建立的方式與策略，總結(jié)教學(xué)實(shí)踐中的體會，并進(jìn)行了簡要的分析與整理。

1 中醫(yī)骨傷學(xué)專業(yè)型研究生的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

中醫(yī)骨傷專業(yè)學(xué)位研究生的教育模式有別于本科教育，注重臨床思維能力培養(yǎng)。現(xiàn)階段學(xué)生自我思考問題與獨(dú)立解決問題能力欠缺，由于中醫(yī)骨傷學(xué)從疾病發(fā)病、診斷、鑒別診斷與治療，各知識點(diǎn)具有極強(qiáng)的邏輯性，導(dǎo)致學(xué)生對知識點(diǎn)的掌握靈活性不足、理解不夠透徹，不能活學(xué)活用，在臨床案例問題解決中易出現(xiàn)束手無策。中醫(yī)骨傷科專業(yè)型研究生在本科學(xué)習(xí)階段往往忽視了實(shí)踐技能，導(dǎo)致臨床實(shí)際操作能力較差，以至于基本手法、夾板與石膏固定操作完成困難[4-5]。且知識掌握能力有限，在醫(yī)患溝通方面也成為臨床實(shí)踐操作能力較弱的一個(gè)方面[6]，甚至缺乏操作實(shí)踐的自信心與積極性，對于臨床操作有抵抗情緒。因此，建設(shè)中醫(yī)骨傷學(xué)教學(xué)案例庫對于學(xué)生的臨床實(shí)踐能力提高具有關(guān)鍵作用。

2 案例庫建設(shè)的策略

2.1 案例庫的設(shè)計(jì)思路

案例庫建設(shè)的目的是讓學(xué)生不斷的推理及印證，從而加深對疾病形象、系統(tǒng)的認(rèn)識，使其正確診斷疾病及選擇最合適方法治療疾病，增強(qiáng)專業(yè)型研究生合理掌握理論知識與臨床能力，提高學(xué)生自我分析問題、解決問題及激發(fā)實(shí)踐能力，在臨床思維、臨床操作以及臨床溝通方面獲得巨大提升[7]。

中醫(yī)骨傷學(xué)的教學(xué)案例庫具有獨(dú)特的中醫(yī)傳統(tǒng)特色，其建設(shè)要符合教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)大綱和授課內(nèi)容，遵循規(guī)范性、適用性、系統(tǒng)性和發(fā)展性等原則[8]。從素材收集、案例選擇要有明確的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，以滿足內(nèi)容的難易程度合適、重難點(diǎn)突出和專業(yè)適用三個(gè)要點(diǎn)。使學(xué)生保持探索知識的樂趣，提高學(xué)習(xí)的自信心，且對于知識點(diǎn)要求重難點(diǎn)突出，既要符合教學(xué)大綱要求，也要符合授課學(xué)生的知識需求，與臨床實(shí)際相貼合。案例庫設(shè)計(jì)要注重層次分明，貫穿中醫(yī)骨傷疾病的全過程，把骨科相關(guān)知識點(diǎn)融合多元素內(nèi)容，能夠培養(yǎng)學(xué)生的思考問題與解決問題能力，提高教學(xué)效果，交叉融合，相互補(bǔ)充[9]。在案例庫建設(shè)過程中不斷完善，以適應(yīng)新的教學(xué)環(huán)境、教學(xué)任務(wù)，解決臨床教學(xué)中遇到的新問題，最終實(shí)現(xiàn)案例庫的與時(shí)俱進(jìn)。

2.2 案例選擇的策略

中醫(yī)骨傷學(xué)案例選擇以學(xué)生為中心，圍繞基礎(chǔ)理論知識、臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，制定病例來源與疾病選擇范圍，形成教學(xué)案例編寫模板，涵蓋了案例編寫的要求、框架、細(xì)則及案例正文[10]。

病例來源可靠、全面才能更系統(tǒng)的指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。由于中醫(yī)骨傷學(xué)的特殊性，收集有針對性的典型案例、名醫(yī)驗(yàn)案以及可靠性較高的文獻(xiàn)報(bào)道個(gè)案，結(jié)合問卷調(diào)查和考核反饋的情況，組織授課教師及外聘專家或相關(guān)課程的教師，進(jìn)行意見征求、審閱及討論，確定案例庫建設(shè)的教學(xué)基礎(chǔ)知識點(diǎn)與需要掌握的關(guān)鍵臨床實(shí)踐技能[11]。

疾病的選擇要具備典型性和復(fù)雜性，能夠充分引導(dǎo)學(xué)生將疾病相關(guān)內(nèi)容與學(xué)習(xí)的知識聯(lián)系起來，形成系統(tǒng)化的診療思維，通過模擬診療方法，有利于學(xué)生掌握疾病的發(fā)展與診治過程[12]。然而對于復(fù)雜性疾病又不能過于簡單化，必須符合臨床疾病實(shí)際發(fā)生的情況，激發(fā)學(xué)生自我分析問題、解決問題能力，提高思考價(jià)值。臨床中很多疾病的發(fā)生與教材內(nèi)容存在不同情況，其復(fù)雜性需要更加適于研究生學(xué)習(xí)。如骨盆骨折，因位置特殊，多由于高能外傷所致，合并癥或多發(fā)傷出現(xiàn)較多，是臨床比較典型的復(fù)合傷；再有脊髓損傷性疾病，可因多因素導(dǎo)致，如腫瘤、結(jié)核的病理性損傷，或外傷導(dǎo)致的直接損傷。需要學(xué)生具備中醫(yī)整體辨證思維，涵蓋內(nèi)容與教材治療方式雖有不同，但適合入選案例。

3 案例庫的構(gòu)建與實(shí)踐

通過標(biāo)準(zhǔn)化案例庫建設(shè)，可激發(fā)與增強(qiáng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力，并通過對案例設(shè)計(jì)與撰寫，創(chuàng)建接近臨床的真實(shí)情景，融合幻燈片、多媒體、視頻等多元素內(nèi)容，更直觀的便于教學(xué)。

3.1 案例庫的構(gòu)建

中醫(yī)骨傷學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生案例庫的課件，以培養(yǎng)臨床實(shí)踐技能為中心，圍繞學(xué)生個(gè)體化差異，構(gòu)建多樣化課件的教學(xué)思路，針對文檔案例與腳本情景式案例的差異化進(jìn)行撰寫，包括案例編寫的總體要求，案例編寫框架及要求細(xì)則，案例正文（包括基本信息與案例相關(guān)的信息資料等。除文字描述外，還需要提供相關(guān)參考資料和文獻(xiàn)的圖片、音頻、視頻等資料）等。

文檔案例包括多媒體課件、Word文檔，由于骨傷科部分疾病較為少見，臨床資料欠缺，仍需要不斷完善。在文檔模板設(shè)計(jì)中，要求老師與學(xué)生共同參與，由老師指出知識點(diǎn)的掌握程度與方法，學(xué)生將學(xué)習(xí)中容易產(chǎn)生疑問，或理解較難部分重點(diǎn)標(biāo)出。因骨傷學(xué)的特殊性，文檔案例的內(nèi)容既要繼承傳統(tǒng)理念，還需與時(shí)俱進(jìn)，涵蓋國內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r。文檔內(nèi)容按照總論（理論知識點(diǎn)）、臨床實(shí)踐技能（操作技能）、各疾病知識點(diǎn)分析。

腳本情景設(shè)計(jì)是對文檔案例的進(jìn)一步加工，撰寫教師與學(xué)生所需要的實(shí)際內(nèi)容，創(chuàng)建接近真實(shí)臨床情景為目的[13]。設(shè)計(jì)腳本的格式主要以格式化為主，包括病例的基本內(nèi)容，即個(gè)人自然信息、發(fā)病過程與現(xiàn)癥、體征和影像學(xué)檢查、理化檢查等輔助檢查內(nèi)容。個(gè)人自然信息包括姓名、年齡、性別、婚況、職業(yè)、身體外觀（望診內(nèi)容）等；發(fā)病過程與現(xiàn)癥信息包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等；體征為骨科?？茩z查的陽性體征以及舌苔、脈象；影像學(xué)檢查、理化檢查等輔助檢查結(jié)果。在設(shè)計(jì)整體內(nèi)容時(shí)，還應(yīng)注重醫(yī)患溝通細(xì)節(jié)，觀察患者精神狀態(tài)、性格等內(nèi)容，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，且注重語氣與溝通角度，有效的培訓(xùn)學(xué)生溝通能力。例如創(chuàng)傷骨折病人，常常伴多處損傷，急于表述病情時(shí)，往往患者只會表述創(chuàng)傷最重的內(nèi)容，且情緒易于激動、煩躁，可能會掩蓋一些關(guān)鍵的病情，或遺漏一些疾病，在檢查時(shí)一定要仔細(xì)認(rèn)真，體諒患者病痛，掌握溝通技巧的運(yùn)用。

教師需要根據(jù)疾病不同，準(zhǔn)備好需要的問題和答案，用于病歷分析與討論中，亦可融入一些名家醫(yī)案的內(nèi)容，建立案例庫時(shí)應(yīng)由淺入深的辨證治療思路。問題設(shè)計(jì)時(shí)，要環(huán)環(huán)緊扣，展現(xiàn)知識的系統(tǒng)性，從而促進(jìn)學(xué)生建立條理與層次清晰的邏輯思維。

3.2 案例庫的教學(xué)實(shí)踐

建設(shè)符合中醫(yī)骨傷科學(xué)課程和教學(xué)對象特點(diǎn)的案例庫，擬定教學(xué)大綱、教學(xué)方案，以中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生為主的實(shí)施案例庫。以培養(yǎng)骨傷科專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐技術(shù)能力為導(dǎo)向，以真實(shí)臨床病例為基礎(chǔ)，能夠體現(xiàn)中醫(yī)骨傷科學(xué)各病種臨證四診信息[14]，包括中醫(yī)病例書寫規(guī)范、中醫(yī)診斷、鑒別診斷、臨床辯證要點(diǎn)、辯證分型、遣方用藥、手法及針刺等基本問題，用于課堂教學(xué)的案例。

中醫(yī)骨傷經(jīng)典案例的問題設(shè)置是案例庫建設(shè)中進(jìn)行中醫(yī)骨傷教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，設(shè)置有一定的深度，激發(fā)學(xué)生思考，緊貼臨床實(shí)際的問題，能充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，對導(dǎo)入問題能積極主動思考，在探索問題的過程中掌握專業(yè)知識的重點(diǎn)和難點(diǎn)，使學(xué)生在分析案例過程中培養(yǎng)邏輯思維能力、構(gòu)建良好的臨床思維模式。

整體實(shí)施步驟與路線：1）首先展開中醫(yī)骨傷學(xué)科教學(xué)現(xiàn)狀和學(xué)生知識量的調(diào)研，以中醫(yī)骨傷專業(yè)碩士導(dǎo)師和中醫(yī)骨傷專業(yè)型研究生為對象，采用調(diào)查問卷與實(shí)踐技能測試的方式進(jìn)行。對授課教師采取問卷調(diào)查的方式，了解當(dāng)前課程授課教師對案例式教學(xué)內(nèi)容、實(shí)施形式的認(rèn)識和當(dāng)前教學(xué)現(xiàn)狀存在的問題；對學(xué)生有針對性的臨床實(shí)踐測試，了解專業(yè)知識水平，及臨床實(shí)踐能力，并調(diào)查學(xué)生對案例教學(xué)方式的認(rèn)可程度、知識點(diǎn)的認(rèn)知與要求。2）知識線的建立，圍繞教學(xué)案例庫建設(shè)的目標(biāo)，培訓(xùn)中醫(yī)骨傷學(xué)科建庫具體實(shí)施人員。選取學(xué)科內(nèi)部討論的形式，形成本專業(yè)領(lǐng)域下各種疾病發(fā)展階段知識點(diǎn)，將不同的點(diǎn)串聯(lián)成一條明細(xì)具體的知識線。另外，知識線的建立也可以應(yīng)用在單一疾病上，如針對一種疾病不同的中醫(yī)證型的特點(diǎn)，聯(lián)成本病病因病機(jī)的一條線，最終分析形成該疾病的核心知識點(diǎn)。3）案例情景模式，采取共同討論的形式，深入分析案例信息，提煉案例的核心知識點(diǎn)及課堂討論議題，要體現(xiàn)專業(yè)特色，有循證依據(jù)，并有思考分析空間。4）案例庫的課前計(jì)劃，提出啟發(fā)思考題，請學(xué)生在課前完成閱讀和初步思考，并鼓勵學(xué)生自行搜集整理有助于深入分析案例和涉及關(guān)鍵討論議題的相關(guān)資料[15]；課中計(jì)劃，開場—案例概述—分析討論互動環(huán)節(jié)—?dú)w納總結(jié)—要點(diǎn)詳解；并且在分析討論環(huán)節(jié)中，逐步提出啟發(fā)思考題，并根據(jù)學(xué)生回答整理出知識脈絡(luò)結(jié)構(gòu)；課后計(jì)劃，請學(xué)生給出其他相似案例的報(bào)告，依據(jù)本案例學(xué)習(xí)的方法進(jìn)行分析[16]。根據(jù)教學(xué)目的，可提出若干課后思考題，供學(xué)生自主學(xué)習(xí)。

4 小結(jié)

中醫(yī)骨傷學(xué)為臨床技能實(shí)踐要求較強(qiáng)的學(xué)科，案例庫的建設(shè)是以學(xué)生臨床實(shí)踐能力為中心，把學(xué)生從理論知識學(xué)習(xí)中，引導(dǎo)到臨床實(shí)踐的媒介。通過案例庫建設(shè)的策略設(shè)計(jì)與實(shí)踐研究，發(fā)現(xiàn)目前研究生存在理論知識掌握有限，臨床思維、臨床實(shí)踐操作、患者溝通能力等方面不足的問題。學(xué)生通過參與本案例庫學(xué)習(xí)，在自我分析問題、解決問題及激發(fā)實(shí)踐能力方面有了顯著提高，獲得了很好的教學(xué)效果，學(xué)生在臨床技能方面也獲得了很大的進(jìn)步。但在學(xué)生評估考核方面，如理論知識、病案分析、病例書寫等評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍需要完善，使其更加符合臨床實(shí)際情況，適合不同階段的學(xué)生學(xué)習(xí)，以最大程度提高整體教學(xué)質(zhì)量。基于醫(yī)院信息化建設(shè)，教學(xué)案例庫的課程改革形式，將成為臨床實(shí)踐技術(shù)能力培養(yǎng)的重要內(nèi)容之一，提高學(xué)生主觀學(xué)習(xí)能動性，達(dá)到醫(yī)教研的充分結(jié)合，逐步完善數(shù)據(jù)采集和系統(tǒng)建設(shè)，為中醫(yī)骨傷學(xué)的教學(xué)思維拓展和規(guī)范化技能教學(xué)模式發(fā)揮積極作用。