尹丹論治小兒反復(fù)呼吸道感染

曹澤平，尹 丹，李雪梅，雷雨晴

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科，北京 100700；3.北京市朝陽區(qū)東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100025）

反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）是小兒常見的肺系疾病，指1年內(nèi)發(fā)生呼吸道感染次數(shù)過于頻繁，超過一定范圍的疾?。?年內(nèi)出現(xiàn)上呼吸道感染≥5～7次，或氣管炎支氣管炎≥2～3次，或肺炎≥2次，感染次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)年齡段不同劃分），尤好發(fā)于學(xué)齡期之前的兒童，發(fā)病率約為10%～20%[1-2]。該病不僅影響患兒生長發(fā)育和日常學(xué)習(xí)生活，也對家長造成了極大的困擾。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性感染期予對癥抗感染，緩解期予免疫調(diào)節(jié)劑[3]、補充維生素[4]、補鋅補鐵[5]、調(diào)節(jié)腸道菌群[6]等，但臨床易反復(fù)，遠(yuǎn)期療效欠佳。而中醫(yī)在治療小兒反復(fù)呼吸道感染上有獨特優(yōu)勢，諸多臨床研究均證實了中醫(yī)中藥對改善癥狀、減少復(fù)發(fā)有顯著的效果。

本病在中醫(yī)的證治分析較多，如鄭軍認(rèn)為，在氣陰不足，強調(diào)養(yǎng)陰益氣[7]；劉小渭認(rèn)為，在“氣虛”的基礎(chǔ)上，常夾痰、瘀，應(yīng)肺脾同治、祛痰化瘀[8]；袁斌認(rèn)為，扶助正氣時當(dāng)肅清伏邪[9]；亦有其他醫(yī)家通過體質(zhì)論述小兒復(fù)感[10]，不一而足。理論多重在氣、陰“虛”論，用藥多在補。

尹丹教授從事兒科臨床、科研工作近40年，在兒科呼吸系統(tǒng)疾病上有豐富的診療經(jīng)驗。筆者有幸跟隨臨床診病。在跟師的數(shù)年間，常見反復(fù)呼吸道感染的患兒脾胃氣機不暢，中焦有積熱實邪，此類患兒發(fā)病較多，病情較重，其外因多由于家長不科學(xué)喂養(yǎng)，使患兒食量不節(jié)制或營養(yǎng)過剩、嗜食肥甘等，內(nèi)因多由患兒體質(zhì)或慢性病灶不除等因素。在此介紹尹丹教授辨治經(jīng)驗。

1 脾胃氣機與小兒反復(fù)呼吸道感染

氣的理論是我國祖先認(rèn)知世界所形成的一種觀念。氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)。行于脈外之氣謂之衛(wèi)氣，可溫養(yǎng)臟腑及肌膚腠理，使皮膚柔潤，毛孔開合有度，腠理緊密，汗液固攝不脫，以護(hù)衛(wèi)肌表，抵御外邪。其與宗氣、營氣均是由水谷精微化生而來。氣機則是生命活動的基本形式，分為升、降、出、入，“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！保胺浅鋈?，則無以生長壯老矣，非升降，則無以生長化收藏”，只有氣機調(diào)暢，才能推動人體血液、津液正常生成和運行，保證有力的固攝、防御功能。

氣的生成、運動與脾胃的關(guān)系極其緊密。在《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論》中：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，以脾主運化，胃主受納，將飲食轉(zhuǎn)化為水谷精微，營氣行于脈中，組成血液滋養(yǎng)全身；衛(wèi)氣行于脈外，溫養(yǎng)臟腑，護(hù)衛(wèi)肌表；與肺吸入之清氣合則為宗氣，貫注心脈，推動氣血運行，榮養(yǎng)全身。《太平圣惠方·治肺臟中風(fēng)諸方》：“肺主于氣。氣為衛(wèi)，衛(wèi)為陽。陽氣行于表，榮華于皮膚。若衛(wèi)氣虛少，風(fēng)邪相搏……其脈浮數(shù)者，是肺臟中風(fēng)之候也?！本砻?，若脾胃化生不足，衛(wèi)氣不能抵御外邪，則易患風(fēng)病。

人體氣機升降之樞在于脾胃，脾胃健運，則氣機有度，宗氣、營衛(wèi)各司其職，使人茁壯成長，百病不侵。《景岳全書》云：“氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病”，若氣的運動被實邪遏阻，中焦升降失常，影響正常受納及水谷精微的化生，則機體代謝逆亂，百病由生。

在小兒反復(fù)呼吸道感染中，常見積熱實邪阻遏中焦氣機。李東垣《脾胃論》云：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”尹丹多年臨床發(fā)現(xiàn)，隨著我國生活水平的提高，現(xiàn)今兒童大多成為了古時的“富貴兒”，喂養(yǎng)過度、寵溺驕縱的情況屢見，小兒在生長發(fā)育過程中，脾胃運化功能本有不足，又貪食而不知冷熱，多見患兒胃有飲食炙博之火，又因體稟少陽，或既往病邪不除，久伏化熱，新感外邪，極易從化為積熱實證；小兒脾本不足，邪實聚集，阻礙中焦，使升降氣機不利，脾胃不能生營衛(wèi)以濡養(yǎng)腠理，肺不能成宗氣以運行血脈，營衛(wèi)之氣運行失調(diào)，外邪乘虛而入，則發(fā)為復(fù)感。

近期也有諸多研究對發(fā)病機制進(jìn)行了探討，從側(cè)面證明了中醫(yī)理論。對于腸道菌群的熱點研究證明了其和免疫功能具有高度相關(guān)性。徐競男對腸道菌群和肺系疾病進(jìn)行了研究，通過小鼠造模、分組研究發(fā)現(xiàn)，胃腸積熱可導(dǎo)致腸道菌群的種類、功能均與對照組有差異，并導(dǎo)致小鼠肺部出現(xiàn)輕度炎性病變；在胃腸積熱的基礎(chǔ)上，經(jīng)過病原誘導(dǎo)感染時，小鼠免疫系統(tǒng)反應(yīng)性降低，出現(xiàn)持續(xù)性炎癥和嚴(yán)重的免疫抑制[11]，支持了胃腸積熱在臨床中容易導(dǎo)致易感、感染較重的特點。

2 病機特點

非急性期時，患兒胃腸有熱，中焦氣機不暢，脾失健運，或兼有脾氣不足，終致一身之氣失養(yǎng)。臨床常表現(xiàn)為：面黃，體瘦，毛發(fā)成綹，質(zhì)干欠潤，口氣臭穢味重，多食易饑，或有積滯，或無積滯，大便常干燥難解，數(shù)日不行，或排便時肛門灼痛、肛裂等，舌質(zhì)紅，欠潤，舌苔黃厚膩。“邪之所湊，其氣必虛”，若內(nèi)熱日久，則煎灼肺脾之氣，或肺脾之陰，引發(fā)氣虛、陰虛等候。

急性期時，患兒素體有熱，邪氣易從火化，臨床常見外感癥狀為鼻塞，流黃稠涕，咽部紅腫，咽痛，咳嗽，咳吐黃黏痰或喉間痰鳴，又伴諸如面黃，食欲大或不欲飲食，口氣重，大便困難等非急性期時表現(xiàn)。久而久之，積熱不除，又會導(dǎo)致患兒體內(nèi)進(jìn)一步失衡，形成惡性循環(huán)，遷延反復(fù)。

3 分期治療

在臨床診療過程中，應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，急性期以驅(qū)邪外出為主，非急性期以調(diào)運脾胃氣機，清瀉內(nèi)熱為主，其重點理念在于治未病，注重非急性期的干預(yù)治療。

3.1 急性發(fā)作期，祛風(fēng)解表為重

在反復(fù)呼吸道感染急性發(fā)作期時，外感風(fēng)邪是最主要的致病原因，此類患兒常見邪從火化，且極易夾積，此時當(dāng)重在宣肺解表，常見外感發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕、頭痛等，兼見大便不暢，口氣穢重，用銀翹散、桑菊飲、麻杏石甘湯、定喘湯、清瘟敗毒飲等為主方，予石膏、黃芩、焦三仙等以清理中焦積熱，或加麻子仁、瓜蔞等通便瀉熱，避免積熱阻滯脾胃氣機，影響脾胃運化功能，使外感遷延難愈。

3.2 非急性期，以“清運”為要

尹丹重視“治未病”的理念，在非急性期積極干預(yù)，可顯著減少患兒呼吸道感染發(fā)作頻率，并減輕感染后病情嚴(yán)重程度。尹丹認(rèn)為，脾者以“運”為先，補虛當(dāng)在其次，氣機調(diào)運，其病自愈，尤其夾有胃腸積熱者，過用補藥極易加重積滯火熱之勢。尹丹根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)自擬方“運脾感康顆?！?，方用蒼術(shù)、白術(shù)、木香、陳皮、炒枳殼、炒薏苡仁、茯苓、豆蔻、黃芩、黃連、連翹、焦三仙、當(dāng)歸、防風(fēng)等藥物，以顆粒劑型為主，便于患兒按療程堅持調(diào)養(yǎng)。

該方以蒼術(shù)、白術(shù)為君藥，運脾常以蒼術(shù)為先，張隱庵《本草崇原》云：“凡欲補脾，則用白術(shù)，凡欲運脾，則用蒼術(shù)”，江育仁在治療小兒反復(fù)呼吸道感染時，注重運脾，也常首選蒼術(shù)，用以醒脾助運，舒展脾氣[12]。尹丹認(rèn)為，對于濕邪較重的患兒，可予蒼術(shù)，以積熱為重的患兒中，更宜選用白術(shù)，防蒼術(shù)溫燥之性傷及氣陰。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》對“術(shù)”有言：“寧知脾虛而無濕邪者用之，反致燥竭脾家津液，是損脾陰也”，正合此意。

此外，陳皮、木香、炒枳殼可助君藥行氣理氣，通理三焦，共奏行氣運脾之功，是為臣藥。炒薏苡仁健脾利濕；豆蔻溫中化濕行氣，茯苓健脾而不峻補，辨證加減，理氣健脾；黃連可傾瀉中焦實熱，取《脾胃論》：“氣復(fù)不能轉(zhuǎn)運有熱者，微加黃連，心煩亂亦加之”之意，亦可用黃芩、連翹；焦三仙配伍可行氣、消食和胃；病久遷延，脾胃不能生氣血，用當(dāng)歸能補血活血；防風(fēng)不僅長于祛風(fēng)，蘊含“玉屏風(fēng)散”之意，亦有升清燥濕之性，燥脾濕而升清陽，佐助君臣以行氣運脾，療兼癥。

尹丹認(rèn)為，組方宜平和，攻不可過度，補不可妄行，萬全《幼科發(fā)揮》云：“故用藥者偏寒則傷脾，偏熱則傷胃，制方之法，宜五味相濟，四氣具備可也?！痹摲揭詮?fù)運脾胃氣機，清理胃腸積熱實邪為核心思路，若兼大便干結(jié)者，輕者可用生白術(shù)，加麻子仁、郁李仁、白芍、生山楂以潤腸通便，重者或不效者可慎用瓜蔞、大黃，但不宜久用，應(yīng)密切關(guān)注大便；對熱久傷陰，口干口渴、手心煩熱、易汗盜汗者，可加浮小麥、煅牡蠣、南沙參、五味子等斂汗養(yǎng)陰；脾氣虛甚當(dāng)補時，稍加山藥、生黃芪、太子參，臨床視各證輕重靈活加減，不可妄補、大補、見虛就補。

除內(nèi)服法外，主張配伍小兒外治法以提高療效，可輔助穴位貼敷以清熱消積，以炒黑、白牽牛子、干蟾皮、醋青皮、黃連等藥物調(diào)制成膏外敷肚臍，恢復(fù)脾胃氣機運轉(zhuǎn)。曾觀察過三伏貼對于復(fù)感兒的療效，鼓勵患兒冬病夏治，未病先防[13]。此外，還可以選用推拿手法，常用補脾、清胃、清大腸、揉板門、捏脊等法，與方藥一同辨證施治。

4 病案舉例

患兒杜某，4歲，2021年3月31日初診。因反復(fù)呼吸道感染2年來診。主訴：反復(fù)呼吸道感染2年?；純航?年每年上、下呼吸道感染共10余次。數(shù)日前再次外感，現(xiàn)有流涕、鼻塞、輕微咳嗽，無發(fā)熱，喜肉食，納食較同齡兒童多，口氣重，大便干，每2日1行，有盜汗。查體：精神好，面色萎黃，舌質(zhì)紅，苔黃偏膩，脈滑數(shù)，心肺聽診無異常，體質(zhì)量18 kg。診斷：反復(fù)呼吸道感染，脾虛胃熱證?；純和飧袑⒂?，納食多、口氣重、便干，舌紅，苔黃膩，均屬胃腸有積熱實邪之象，應(yīng)標(biāo)本兼顧，清運脾胃，予運脾感康方加清解止咳之品：木香6 g，生白術(shù)12 g，陳皮10 g，炒枳殼10 g，生山楂10 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g，豆蔻6 g，當(dāng)歸10 g，連翹10 g，黃連3 g，炒薏苡仁10 g，茯苓10 g，防風(fēng)10 g，浮小麥10 g，瓜蔞6 g，前胡10 g，蜜枇杷葉10 g，桑葉10 g，荊芥10 g，蟬蛻10 g，7劑，顆粒沖服。

用藥1周后復(fù)診，患兒無外感癥狀，盜汗好轉(zhuǎn)，口氣有減輕，納食可，大便仍偏干，夜眠可。面色萎黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)?；純阂褵o表證，可重在治本，調(diào)理脾胃，故去清解止咳之品，瓜蔞加量以增大通便瀉熱力度，前方去前胡、蜜枇杷葉、桑葉、荊芥、蟬蛻，加瓜蔞至10 g，7劑。

三診時，患兒無外感癥狀，無盜汗，口氣明顯減輕，納食好，大便正常，夜眠可。面色萎黃減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑?；純褐薪箽鈾C逐漸通暢，胃中積熱漸清，舌脈漸復(fù)，全方以運脾之樞機為要，去瓜蔞、浮小麥，再服2周后，服滿1療程，以觀其效。

隨訪時訴調(diào)理后近半年余，患兒僅上呼吸道感染2次，頻次較前明顯減少，外感時發(fā)熱、流涕、咳嗽等癥狀均較之前感冒時輕，未再發(fā)支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染，平時食欲好，大便可，精力較前明顯增加。

按語：觀此案例，患兒反復(fù)外感，若外感新發(fā)，則當(dāng)以祛風(fēng)解表為主，本例初診時外感將愈，可標(biāo)本兼顧，其重點不在于脾虛，而在于中焦有胃腸積熱，阻滯氣機，故不予重補，以防其溫燥，以白術(shù)、木香、枳殼、陳皮等調(diào)運脾胃氣機，以黃連、連翹、焦三仙、瓜蔞等清除積熱，待氣機調(diào)暢，其虛自愈。隨診調(diào)整方藥服滿療程，鞏固藥效，使脾胃運化恢復(fù)正常，如有必要，可修整數(shù)周后再行第二療程治療。

5 結(jié)語

如今物質(zhì)資源逐漸豐富，生養(yǎng)結(jié)構(gòu)愈發(fā)完善，各類“媽媽手冊”普及，喂養(yǎng)方式較以前更為多樣化，而患有反復(fù)呼吸道感染的小兒，多為學(xué)齡前兒童，其病未及數(shù)年，脾氣虛甚者在某些城鎮(zhèn)地區(qū)實際并不多見，而胃腸積熱頻發(fā)，必須得到臨床重視。我們認(rèn)為，不可濫用補藥，恢復(fù)中焦氣機、幫助脾胃運化是關(guān)鍵。脾胃與氣關(guān)系密切，現(xiàn)代研究證實，消化系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)，“運脾”之法不僅可以用于小兒反復(fù)呼吸道感染，許多與免疫力相關(guān)的難治疾病或疑難雜癥，病情反復(fù)波折，辨無可辨時，均可以嘗試從脾胃氣機論治，可能收獲奇效。此次從反復(fù)呼吸道感染的角度，將證治思路總結(jié)于此，期望與醫(yī)界同道共同交流提高。