胸主動脈瘤形成傷病關(guān)系分析一例

麥思茵 許傳超

1．廣東正航司法鑒定中心，廣東 東莞 523000；2．廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 東莞 523000

一、案例

（一）案情摘要

雷某，女性，37歲。2021年4月24日因駕駛電動二輪車在快車道靠近綠化隔離帶逆向行駛，與同車道迎面而來車速約為52km/h的小轎車相撞后受傷。傷后主要診斷為胸主動脈瘤破裂，已行手術(shù)治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)，臨床癥狀穩(wěn)定，為處理事故賠償問題，于2021年10月27日委托對其損傷進(jìn)行傷病關(guān)系分析及傷殘等級評定的法醫(yī)學(xué)鑒定。

（二）病歷摘要

2021年4月24日，患者因“車禍致意識模糊，全身多處疼痛1小時”入院。查體顯示：BP61/41 mmHg；意識模糊，面色蒼白，雙肺呼吸音粗，全身多處挫擦傷。急診CT提示雙肺挫傷；胸段食管局部右移，胸段食管、主動脈弓—降部與周圍結(jié)構(gòu)分界欠清晰，縱膈可疑少許積氣；腰5右側(cè)橫突骨折；左側(cè)第2肋骨骨折、左肱骨大結(jié)節(jié)骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血右大腿挫裂傷。傷后予對癥支持治療。3天后因全身多處疼痛未能緩解轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，行胸腹主動脈CTA檢查提示：主動脈夾層動脈瘤，局部破入胸腔及縱膈可能性大。診斷為“胸主動脈瘤破裂”。遂急診行“胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+鎖骨下動脈支架置入術(shù)+胸主動脈造影”。術(shù)中穿刺左肱動脈，給予肝素2000u靜脈推注，穿刺右股動脈，置入6F股動脈鞘，隨后預(yù)置2個6F Perclose血管縫合器，再換用8F股動脈鞘，經(jīng)左肱動脈送入黃金標(biāo)記導(dǎo)管行主動脈造影，經(jīng)右股動脈逐步由髂動脈、腹主動脈、胸主動脈水平，至病變段難以上行，遂經(jīng)左鎖骨順行經(jīng)胸主動脈下送泥鰍導(dǎo)絲，經(jīng)右股動脈鞘由網(wǎng)攔導(dǎo)絲引出，追加肝素1000u靜脈推注，右側(cè)股動脈逐漸換用16F-20F擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚后，送入胸主動脈覆蓋支架（VAMF2626C150TE）一條，準(zhǔn)確定位后，釋放支架，經(jīng)左肱動脈轉(zhuǎn)換超硬導(dǎo)絲，送入煙囟支架（ZVL08040）一枚，準(zhǔn)確定位后，釋放支架，黃金標(biāo)記造影導(dǎo)管行主動脈造影，顯示支架展開良好，未見血栓形成征象及造影劑外滲。術(shù)后給予抗炎、改善微循環(huán)、切口換藥等對癥治療；住院期間進(jìn)行影像學(xué)檢查除存在左側(cè)第2肋骨骨折、左肱骨大結(jié)節(jié)骨折，還發(fā)現(xiàn)左腓骨近端骨折、右足舟骨骨折、右足舟骨脫位，于2021年5月20日行“右足距舟關(guān)節(jié)、舟楔關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定+右足舟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+左肱骨骨折閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)”。出院診斷：胸主動脈瘤破裂、左側(cè)第2肋骨骨折、左肱骨大結(jié)節(jié)骨折、雙側(cè)血氣胸、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左胸腔閉式引流術(shù)后、腰5右側(cè)橫突骨折、左腓骨近端骨折、右足舟骨骨折、右足舟骨脫位。

二、法醫(yī)臨床學(xué)查體

法醫(yī)臨床查體主要見被鑒定人體表遺留多處手術(shù)瘢痕，余無明顯異常。

三、法醫(yī)影像學(xué)閱片

2021年4月27日CT片示胸主動脈夾層動脈瘤改變：胸主動脈影增寬，胸主動脈自主動脈弓降部左鎖骨下動脈開口起見血管膨大（如圖1所示）。2021年5月9日CT片示主動脈夾層術(shù)后改變：主動脈弓—胸主動脈及左鎖骨下動脈見高密度支架影，支架在位，未見明顯對比劑外溢（如圖2所示）。

四、討論

（一）關(guān)于外傷性胸主動脈瘤

主動脈瘤是指由于各種原因造成主動脈壁正常結(jié)構(gòu)的損害，在血流壓力的作用下，主動脈局部或彌漫性擴(kuò)張或膨出，達(dá)到正常主動脈直徑的1．5倍以上，即成為主動脈瘤[1]。引起主動脈瘤的病因包含非外傷性[2]和外傷性兩種機(jī)制，前者可見于機(jī)制不明的特發(fā)性囊性中層退化[3]，或繼發(fā)于主動脈夾層[4]、主動脈瓣膜病變[5]、遺傳性疾病[6]、自身免疫疾病[7]、病原微生物感染[8]和其他疾病如動脈粥樣硬化[9]等[1]。其好發(fā)部位可在胸主動脈（升主動脈、主動脈弓及降主動脈）、腹主動脈，以腹主動脈更常見[1]。而外傷性主動脈瘤85%～95%發(fā)生在胸主動脈峽部[2]，主要是因為該部位是比較固定的主動脈弓與活動較大的降主動脈近端的連接處，當(dāng)機(jī)體胸部受到擠壓，以及在交通事故或者在高墜案件中受到高速沖撞的直接暴力，減速運動、扭轉(zhuǎn)運動等情況下，可因為心臟的位移產(chǎn)生對大血管的強(qiáng)大牽扯力，該處的血管壁受到的壓力最大，從而容易發(fā)生撕裂。當(dāng)損傷致胸主動脈內(nèi)膜和中層破裂而外膜尚完整時，動脈內(nèi)的血液在血管內(nèi)高壓的沖擊下，進(jìn)入中層與外膜之間，則形成胸主動脈夾層動脈瘤，一旦血流壓力突破動脈夾層，即發(fā)生動脈瘤破裂，即刻造成大出血而危及生命[2]。

（二）傷病關(guān)系分析及傷殘等級評定

1．傷病關(guān)系分析：鑒于胸主動脈位于胸腔深處，受周圍臟器和胸椎保護(hù)，一般不容易發(fā)生損傷，并且胸主動脈瘤的發(fā)病機(jī)制有外傷性和非外傷性的可能性，當(dāng)遇到傷者因交通事故后發(fā)生了胸主動脈瘤時，往往需要對其胸主動脈瘤的形成進(jìn)行傷病關(guān)系分析，明確外傷在胸主動脈損傷中的參與度，因此在法醫(yī)學(xué)鑒定中，對于外傷后出現(xiàn)的胸主動脈瘤破裂的案件，需要進(jìn)行傷病關(guān)系分析。

（1）外傷暴力程度分析：本案例中，被鑒定人駕駛電動二輪車在快車道逆向行駛時與迎面而來的小轎車相撞后受傷。根據(jù)該案件的交通事故認(rèn)定書記載：案件發(fā)生時兩車車頭直接相撞，小轎車的車速約為52km/h。按照電動車平均時速10km/h計，本次交通事故中被鑒定人遭受的沖擊力量相當(dāng)巨大（兩車雙向加速度運動時速合計達(dá)60km/h）。傷后就診所見損傷有以下特征：①損傷分布于全身，以左側(cè)為主（全身皮膚多處挫擦傷、雙側(cè)血氣胸、雙肺挫傷、縱膈大血管損傷、左側(cè)第2肋骨骨折、左肱骨大結(jié)節(jié)骨折、腰5右側(cè)橫突骨折、左腓骨近端骨折等）；②形成損傷的外力巨大，左胸部為主（左側(cè)第2肋骨骨折、左肱骨大結(jié)節(jié)骨折）。綜上表明，被鑒定人胸部遭受車禍直接暴力（左側(cè)為甚）作用后胸部做減速、扭轉(zhuǎn)運動，心臟發(fā)生位移變化并對大血管產(chǎn)生強(qiáng)大的牽扯力，使血管壁撕裂，當(dāng)血管內(nèi)膜和中層破裂而外膜尚完整時，血液在血管內(nèi)高壓沖擊下進(jìn)入中層與外膜之間，中層沿血管撕裂，則形成外傷性動脈夾層瘤。

（2）被鑒定人既往病史分析：被鑒定人為中青年女性。根據(jù)病歷記錄，其平素健康，可排除其有可引起動脈瘤的先天性疾病或者遺傳性疾病，以及高血壓、動脈硬化、梅毒病史等基礎(chǔ)疾病。

（3）傷后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)“胸主動脈自主動脈弓降部左鎖骨下動脈開口起見血管膨大”，該部位位于胸主動脈弓峽部，與外傷性胸主動脈瘤的好發(fā)部位相符。

綜上所述，被鑒定人未發(fā)現(xiàn)存在發(fā)生胸主動脈瘤的相關(guān)遺傳因素和疾病史，本次事故中其胸部外傷史明確并且左側(cè)胸部受力相對較大，可致胸部做減速、扭轉(zhuǎn)運動，CTA等影像學(xué)診斷“胸主動脈夾層動脈瘤”明確。據(jù)此我們判斷，被鑒定人胸主動脈夾層動脈瘤與本次交通事故外傷存在直接因果關(guān)系，根據(jù)SF/T 0095-2021《人身損害與疾病因果關(guān)系判定指南》（附錄A．1．a(chǎn)條）之規(guī)定，本次交通事故外傷為完全因果關(guān)系，損傷參與程度為96%～100%，建議為100%。

2．傷殘等級評定：被鑒定人因交通事故致“外傷性胸主動脈瘤”，經(jīng)動脈夾層修補(bǔ)術(shù)治療，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》（八級5．8．3．7條）“心臟或者大血管修補(bǔ)術(shù)后”之規(guī)定，評定為八級傷殘。

五、小結(jié)

胸主動脈瘤形成的傷病關(guān)系分析法醫(yī)學(xué)鑒定要點：（一）明確外傷經(jīng)過，分析是否存在足夠大的外力作用于軀體胸部，以及胸部是否存在減速、扭轉(zhuǎn)運動；（二）通過搜集既往病史及當(dāng)前的臨床檢查，了解被鑒定人健康狀況，是否存在于動脈瘤發(fā)生相關(guān)的自身疾?。唬ㄈ┟鞔_胸主動脈瘤診斷，主要依靠影像學(xué)檢查，可結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷；（四）進(jìn)行傷病關(guān)系判定并注明外傷參與程度。