得氣與針刺技術(shù)多元化

陳 卓，張 靜，李智涵，嚴(yán) 顏，賈 沄，姜 煜，范曉琳，張 義

（北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029）

得氣的概念最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)針刺技術(shù)的經(jīng)典步驟。《靈樞·九針十二原》：“刺之要，氣至而有效”，《針經(jīng)指南·標(biāo)幽賦》：“氣速至而效速，氣遲至而不治”，通常認(rèn)為得氣與療效密切相關(guān)。但現(xiàn)代研究[1]顯示，得氣與針刺療效之間是否有相關(guān)性尚存爭議。截至目前對(duì)于得氣的討論較多，但對(duì)于不追求得氣的刺法及其原因討論較少。因此本文分析在針刺治療中是否追求得氣的原因，并從得氣角度探討針刺技術(shù)的多元化發(fā)展。

1 得氣的概念

得氣是中醫(yī)針刺療法的經(jīng)典概念。與得氣相關(guān)的概念還有氣至和針感，很多專家對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為三者之間既有聯(lián)系，也有區(qū)別[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中得氣的概念與《難經(jīng)》及其之后古籍記載也有所不同[3]，有廣義和狹義之分，氣至為廣義得氣，是治療的最終目的；狹義得氣是針灸治療的前提[4]?，F(xiàn)代的得氣概念即狹義得氣，本文僅對(duì)狹義得氣概念加以分析。

得氣是指針刺入腧穴一定深度后，施以提插捻轉(zhuǎn)等行針手法，使針刺部位獲得經(jīng)氣感應(yīng)。得氣可以從兩方面判斷[5]，一方面是患者自覺針刺部位有酸麻、重脹等感覺，即患者的針感；另一方面是醫(yī)師手下沉緊的感覺，即醫(yī)師的手下感，同時(shí)可出現(xiàn)針下肌肉跳動(dòng)、循經(jīng)皮膚變化等客觀現(xiàn)象。得氣是針刺過程中醫(yī)患雙方的同步感應(yīng)，若針刺后得氣，則患者自覺針刺部位有酸麻重脹等感覺，同時(shí)醫(yī)師手下有沉緊感，甚至跳動(dòng)感；若針刺后未得氣，則患者無任何特殊的感覺或反應(yīng)，且醫(yī)師感覺針下空松、虛滑。

患者的酸麻重脹等主觀感覺主要由針具刺激神經(jīng)感受器引起。而醫(yī)生的手下感主要是指針下沉緊、滯澀等阻力感，其來源包含兩方面，一是針刺誘導(dǎo)肌肉主動(dòng)收縮產(chǎn)生的沉緊感[6-9]，即穴位肌肉出現(xiàn)抽搐，如剪切波聲彈性成像技術(shù)觀察到針刺足三里得氣后肌張力明顯增加[10]；二是單向捻轉(zhuǎn)產(chǎn)生肌筋膜纏繞，出現(xiàn)一定滯針阻力造成沉緊感，如任作田等指出搓法、捻法、飛法等單向捻轉(zhuǎn)手法是高效的催氣法[11-12]，張縉在取氣手法上也獨(dú)推搓法[13]，可用于不易得氣的患者或穴位，也可用于得氣感的維持，所以得氣的沉緊感應(yīng)該包含單向捻轉(zhuǎn)造成的肌筋膜對(duì)針體的適度纏繞[14]。

2 得氣概念產(chǎn)生和發(fā)展的原因

2.1 得氣概念產(chǎn)生的原因 黃龍祥[15]認(rèn)為“血?dú)狻笔枪诺溽樉膶W(xué)的“元范疇”，是針灸學(xué)范疇體系的歷史和邏輯統(tǒng)一的起點(diǎn)。以此為出發(fā)點(diǎn)延伸出一系列學(xué)說和觀點(diǎn)，構(gòu)成整個(gè)古典針灸學(xué)理論框架?！端貑枴ち⒅即笳撈吩疲骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，人體之氣有“升降出入”之氣機(jī)，這決定著人體的生理機(jī)能?！鹅`樞·九針十二原》開篇即點(diǎn)明“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)狻?。針刺手法可通過調(diào)節(jié)氣機(jī)，維持人體氣血正常運(yùn)行，進(jìn)而保證生命活動(dòng)的正常運(yùn)行?！端貑枴るx合真邪論篇》中提到：“大氣皆出，故命曰瀉……大氣留止，故命曰補(bǔ)”，在得氣的基礎(chǔ)上，針刺補(bǔ)瀉的目的是調(diào)整氣的不協(xié)調(diào)關(guān)系，從而發(fā)揮治病作用[16]。在“血?dú)狻崩碚擉w系下，部分傳統(tǒng)刺法的行為邏輯是“調(diào)氣”，如《靈樞·刺節(jié)真邪論》：“用針之類，在于調(diào)氣”；《類經(jīng)》：“用針之道，以氣為主”，再如“從衛(wèi)取氣”“從榮置氣”“搓以使氣”“氣調(diào)而止”等論述。在血?dú)饫碚摰目蚣芟?，用于“調(diào)氣”的針法強(qiáng)調(diào)得氣是針刺的前提，這是得氣概念產(chǎn)生的原因。

2.2 得氣概念發(fā)展的原因 民國以前的文獻(xiàn)多從醫(yī)生手下感論述得氣，如《難經(jīng)》描述得氣為“其氣之來，如動(dòng)脈之狀”，《標(biāo)幽賦》：“輕滑慢而未來，沉澀緊而已至”“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉，氣未至也，如閑處幽堂之深邃”。民國以后更加重視患者主觀感覺，如《新針灸手冊》[17]：“隨詢有無疼痛、發(fā)麻、脹重等感覺，作為施術(shù)之提示”?！夺樉拿伢啪V要》[18]：“病者感酸重，針下覺沉緊，甚或如電氣之傳布”。之后得氣的概念也就發(fā)展為對(duì)醫(yī)者手下感和患者感覺兩方面的共同描述，如《針灸學(xué)簡編》[19]明確表示：“得氣的表現(xiàn)可以從兩方面得到證實(shí)，一是針下的感應(yīng)，二是患者的感覺?！贬t(yī)生手下感加上患者感覺就基本構(gòu)成了現(xiàn)代對(duì)得氣的描述。

民國時(shí)期學(xué)者開始用神經(jīng)科學(xué)解釋針灸現(xiàn)象，認(rèn)為得氣與“刺激神經(jīng)”密切相關(guān)，如《高等針灸學(xué)講義》[20]：“以上所言之‘氣’自今日言之，蓋指神經(jīng)云”，也就是只有刺激神經(jīng)才能得氣。而刺中神經(jīng)與否，借由針刺引起的患者感覺進(jìn)行判斷。此時(shí)針刺患者所引起的酸麻重脹等感覺被統(tǒng)一為刺激神經(jīng)所引起的感覺，如龐中彥《簡明針灸手冊》[21]：“凡當(dāng)針體進(jìn)入肌肉組織后，要探得到感受器或神經(jīng)干或神經(jīng)纖維，若探得到時(shí)病人有觸電、脹痛、麻痹等感覺”。故而針刺患者神經(jīng)、肌肉、血管等引起的酸麻重脹等感覺，成為了得氣的標(biāo)志之一。在此基礎(chǔ)上，人們又將對(duì)神經(jīng)的刺激分為興奮和抑制二者，用以解釋傳統(tǒng)的補(bǔ)瀉概念。如《針灸療法入門》[22]：“針灸術(shù)治療疾病的基本原則，系運(yùn)用興奮和抑制兩種手法，借以激發(fā)和調(diào)整神經(jīng)的機(jī)能，以達(dá)到治愈疾病的目的。”“神經(jīng)刺激”除了用來解釋患者得氣感覺和補(bǔ)瀉以外，也用來解釋得氣的手下感。如《石學(xué)敏針灸學(xué)》[23]認(rèn)為：“在整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)功能完好的情況下，針刺穴位時(shí)興奮了某些感受器……還可反射性地引起一系列生理反應(yīng)（如局部的肌肉收縮）……這種得氣的感應(yīng)對(duì)機(jī)體的各種功能可以產(chǎn)生調(diào)整作用?！?/p>

3 不追求得氣的刺法及其原因

得氣是中醫(yī)針刺技術(shù)的經(jīng)典步驟，古今針刺技術(shù)通常重視針刺得氣，但針刺技術(shù)是多元化的，并非所有刺法都要求得氣?！罢{(diào)氣”只是針刺理論之一，古典刺法中還有排膿、放血、解結(jié)等多類非“調(diào)氣”刺法，現(xiàn)代也有很多不追求得氣的新針法流派。不追求得氣的原因有兩類：一是主觀上不追求得氣，如“調(diào)氣”理論框架之外的刺法；二是客觀上無法得氣，如淺刺法不刺入肌層，難以引出肌肉收縮。因此，得氣是一種客觀存在的現(xiàn)象，得氣概念屬于特定理論范式下的產(chǎn)物，具有特定的產(chǎn)生、發(fā)展的背景和過程，以及特定的使用范圍。

3.1 排膿放血刺法 《靈樞·壽夭剛?cè)帷罚骸按虪I者出血”；《靈樞·經(jīng)脈》：“急取之，以瀉其邪而出其血”；《靈樞·九針十二原》：“凡用針者……宛陳則除之”；《靈樞·官針》：“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也……贊刺者，直入直出，數(shù)發(fā)針而淺之出血，是謂治癰腫也……豹文刺者，左右前后針之，中脈為故，以取經(jīng)絡(luò)之血者”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“血為氣之母”，適度放血可治療邪熱熾盛的證候，放血刺法不建立在直接“調(diào)氣”的基礎(chǔ)之上，而是通過放血間接的“調(diào)氣”，因此不追求得氣。

《靈樞·官針》：“大瀉刺者，刺大膿以鈹針也”，《靈樞·四時(shí)氣》：“徒疒 水，先取環(huán)谷下三寸，以鈹針針之”，排膿和排出腹水的鈹針刺法直接去除有害的病理產(chǎn)物，也沒有得氣的要求。此外，火針刺法也常用于排膿，如李東垣《論針烙法》記載：“當(dāng)用火針……燒令赤，于瘡頭近下烙之……要在膿水易出，不假按抑”，火針排膿法也沒有得氣的要求。排膿放水刺法在歷史上曾經(jīng)長期存在，但現(xiàn)代一般屬于外科的診療范圍。

3.2 淺刺法 無論是在古典刺法還是現(xiàn)代刺法中，都有淺刺法。淺刺法刺入深度淺，如果不達(dá)到肌層，醫(yī)者不會(huì)有“如魚吞鉤”般的肌肉抽搐感。同時(shí)如果沒有適度單向捻轉(zhuǎn)也難以產(chǎn)生滯針阻力。《靈樞·官針》：“毛刺者，刺浮痹于皮膚也……浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也……半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀……直針刺者，引皮乃刺之”。《素問·刺要論篇》：“刺毫毛腠理無傷皮”。上述各種古典刺法刺至皮膚或腠理，并且不伴有單向捻轉(zhuǎn)動(dòng)作，難以產(chǎn)生典型的得氣現(xiàn)象。

與之類似，現(xiàn)代浮針療法要求平刺進(jìn)針，僅達(dá)到皮下淺筋膜層，為典型的淺刺法[24-25]，該療法要求醫(yī)生手下松軟無阻力，不求得氣，不辨虛實(shí)，不行補(bǔ)瀉[26-27]。腕踝針療法要求在腕部和踝部沿皮平刺，不到肌層，不求得氣[28]。腹針療法針刺至皮下，患者可以沒有任何感覺，不刻意追求得氣。此外，現(xiàn)代的皮膚針、皮內(nèi)針也不追求得氣。

3.3 解結(jié)刺法 經(jīng)筋有“連綴百骸，維絡(luò)周身”“主束骨而利機(jī)關(guān)”的功能，經(jīng)筋痹證以“支”“轉(zhuǎn)筋”“痛”為主?，F(xiàn)代研究[29-32]認(rèn)為，筋痹主要是因?yàn)榻?jīng)筋循行中的“結(jié)”“聚”等處應(yīng)力集中，以及經(jīng)筋病變部位的軟組織張力增高而產(chǎn)生。針對(duì)此類疾病，《靈樞·官針》中有多種針刺方法可用來“解結(jié)”，稱為解結(jié)刺法，如齊刺、傍針刺、揚(yáng)刺等多針刺法等，關(guān)刺[33]、合谷刺等單針多向刺法，以及恢刺等撬撥刺法[34]。這些針刺方法均可松解高張力軟組織，屬于“調(diào)筋”刺法。

上述多針刺和多向刺法是否需要得氣是有爭議的，筆者認(rèn)為得氣不是這些刺法的必要條件。這些刺法皆出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，使用的針具應(yīng)該是《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代流行的粗直徑針具，治療對(duì)象為筋痹、肌痹、寒痹、痛痹、留痹等痹證者，從適應(yīng)證和操作技術(shù)來看，更類似于一種叫做“經(jīng)皮針刺切開術(shù)”（percutaneous needle fasciotomy）的方法，該方法通常采用注射針頭反復(fù)穿刺軟組織損傷病灶，常用于治療掌腱膜攣縮[35-36]、肌腱炎[37]、腕管綜合征[38]等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷。

股四頭肌攣縮是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見并發(fā)癥，有人使用18號(hào)注射針頭反復(fù)穿刺僵硬攣縮的股四頭肌，在攣縮帶內(nèi)從遠(yuǎn)端到近端每隔1 cm穿刺10～20針，通過每個(gè)皮膚針孔可進(jìn)行4～5次股四頭肌穿刺，這種方法可有效延長股四頭肌長度，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[39]。傳統(tǒng)針灸學(xué)中也有類似刺法，典型的如明末時(shí)期著作《針灸經(jīng)驗(yàn)方·腳膝》記載：“手足筋攣蹇澀，以圓利針貫刺其筋四五處后，令人強(qiáng)扶病人病處，伸者屈之，屈者伸之，以差為度，神效”。

對(duì)于慢性肌腱炎，有人在實(shí)時(shí)超聲成像下，采用22號(hào)注射針頭對(duì)異常肌腱進(jìn)行反復(fù)的穿刺切開術(shù)，對(duì)肌腱異常區(qū)域進(jìn)行20～30次穿刺，如果發(fā)現(xiàn)鈣化灶，則反復(fù)穿刺破壞鈣化灶[37]。慢性肌腱炎就是典型的筋痹，壓痛明顯的病損區(qū)域是典型的阿是穴，在病損區(qū)域使用注射針頭反復(fù)穿刺是“以痛為腧”針刺，和《靈樞·官針》中齊刺、傍針刺、揚(yáng)刺等多針刺法，以及關(guān)刺、合谷刺等單針多向刺法是一致的。如果拋開理論依據(jù)，單從操作技術(shù)來看，“經(jīng)皮針刺切開術(shù)”與《靈樞·官針》中用于治療各種痹證的多針刺和多向刺是一致的。所以有理由認(rèn)為2000年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)存在“經(jīng)皮針刺切開術(shù)”，這也是中西醫(yī)殊途同歸的現(xiàn)象。相對(duì)于注射針頭的反復(fù)穿刺，實(shí)心的針灸用具更具有優(yōu)勢，因?yàn)榭招牡淖⑸溽橆^容易將空氣帶入組織，不利于針孔恢復(fù)。因此認(rèn)為解結(jié)刺法更類似經(jīng)皮切開術(shù)，得氣不是解結(jié)刺法的必要條件。

4 針刺技術(shù)的多元化

《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期的針灸學(xué)從理論到技術(shù)都體現(xiàn)著多元化特征，當(dāng)時(shí)的針刺手法中很多是具體的外科技術(shù)[40-41]。有研究[41-42]認(rèn)為，隨著金元以后儒醫(yī)的興起，形成了帶有儒家文化色彩的針灸理論，外科技術(shù)被賦予了更多的內(nèi)科色彩。此時(shí)針灸理論逐漸偏向于對(duì)經(jīng)絡(luò)氣血的調(diào)節(jié)，這種特點(diǎn)一直延續(xù)至清末。

民國以后人們開始從神經(jīng)科學(xué)角度研究針灸學(xué)，這是針灸學(xué)現(xiàn)代研究的開端。隨著現(xiàn)代科學(xué)的加入，“刺激神經(jīng)”成為針刺起效的主流解釋，并以此解釋針灸調(diào)節(jié)氣血的機(jī)理。此時(shí)針灸術(shù)與外科技術(shù)漸行漸遠(yuǎn)，這也是后世一直強(qiáng)調(diào)得氣的原因。如《新針灸學(xué)論叢》[43]：“針法里面原先也包括外科手術(shù)、放血、刺經(jīng)絡(luò)等三方面；用針灸術(shù)治病，不論是刺神經(jīng)的針與出血針，或皮膚針、串線針、火針，也不論是無瘢痕灸或有瘢痕灸、化膿灸，它所以能治病，主要是由于激發(fā)和調(diào)整身體內(nèi)部神經(jīng)調(diào)節(jié)和管制的機(jī)能?！?/p>

以得氣為特征的調(diào)氣針法是現(xiàn)代針刺技術(shù)的主體，一般通過行針促進(jìn)得氣，得氣后根據(jù)患者具體病情進(jìn)行補(bǔ)瀉，所依據(jù)的理論有經(jīng)絡(luò)、氣血等理論。而現(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺是一種非特異性刺激，通過穴位感受器將機(jī)械刺激信號(hào)轉(zhuǎn)化為神經(jīng)電信號(hào)并上傳各級(jí)中樞，經(jīng)各級(jí)中樞整合后通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)作用于全身，針刺作用具有良性、雙向性、整體性、綜合性、功能性、早期性等特點(diǎn)。

根據(jù)現(xiàn)代針灸學(xué)的習(xí)慣性認(rèn)識(shí)，人們通常從經(jīng)絡(luò)氣血角度，或者刺激穴位、神經(jīng)調(diào)節(jié)角度認(rèn)識(shí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的各種解結(jié)刺法，例如認(rèn)為合谷刺的作用是加強(qiáng)刺激，恢刺需要先得氣等等，這種認(rèn)識(shí)沒有突破金元以來形成的對(duì)針灸學(xué)的習(xí)慣性認(rèn)識(shí)。理論認(rèn)識(shí)的長期停滯對(duì)學(xué)科發(fā)展是不利的。黃龍祥認(rèn)為決定工具、材料、技術(shù)的歸屬是理論，沒有完整的理論覆蓋，就不能擁有完整的技術(shù)專屬權(quán)，沒有有效的理論支撐，技術(shù)也走不遠(yuǎn)。《靈樞·官針》中解結(jié)刺法在金元以后不常被提起，甚至出現(xiàn)認(rèn)識(shí)上的爭議，其原因是因?yàn)榻饨Y(jié)刺法難以用經(jīng)絡(luò)氣血理論解釋，“治不能循理，棄術(shù)于市”就是這個(gè)道理。

當(dāng)代隨著科技和學(xué)術(shù)的不斷發(fā)展，干針、針刀、浮針等以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的新針法不斷涌現(xiàn)，雖然在理論上基本獨(dú)立于針灸而存在[44]，也不能完全用“刺激神經(jīng)”概括機(jī)理，但在一定程度上恢復(fù)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代針刺技術(shù)的多元化狀態(tài)。如果將這些不能用現(xiàn)有理論覆蓋的新針法納入針灸學(xué)體系，必然要求相契合的新理論的出現(xiàn)。

5 小結(jié)

綜上所述，得氣是中醫(yī)針刺療法的經(jīng)典步驟，但不是必需步驟。得氣現(xiàn)象是客觀存在的，得氣的概念是特定理論框架下的產(chǎn)物。未來針灸學(xué)發(fā)展必然走向多元化，應(yīng)持謹(jǐn)慎和開放的態(tài)度對(duì)待新的理論體系，以推動(dòng)針灸理論革新與臨床進(jìn)步[45-46]。