“筋骨合用”在關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)中的應(yīng)用探討*

林弘閩，張容超，竇群立

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

肩關(guān)節(jié)作為上肢活動(dòng)的主要節(jié)點(diǎn)，是支撐人體縱軸重量及力線(xiàn)的重要承載部分。肩袖損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限最常見(jiàn)的原因之一[1]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，肩袖各肌肉與肱鎖骨關(guān)節(jié)之間的生物力學(xué)密切相關(guān)，當(dāng)局部的肌腱損傷或關(guān)節(jié)撞擊等問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，整個(gè)腱-骨界面的生理活動(dòng)都會(huì)受到影響[2]，這一觀點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)對(duì)筋傷病的認(rèn)識(shí)不謀而合[3]。在中醫(yī)理論中“筋出槽，骨錯(cuò)縫”是筋傷和骨折的重要病機(jī)[4]，而肩袖損傷的演變過(guò)程則是此病機(jī)在肩關(guān)節(jié)局部的具體表現(xiàn)。筆者從“筋骨合用”理念出發(fā)，采用局部關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)與術(shù)后中醫(yī)藥整體治療相結(jié)合的方式治療肩袖損傷，旨在為肩袖損傷的治療拓寬臨床診療思路。

1 肩袖的解剖與力學(xué)特點(diǎn)

肩袖是由4塊肌肉、肌腱及周?chē)浗M織構(gòu)成的解剖單位，其從上至下依次為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌。4塊肌肉始于肩胛骨，止點(diǎn)為肱骨結(jié)節(jié)，其生理功能是輔助肩關(guān)節(jié)完成旋轉(zhuǎn)及外展功能。這種解剖學(xué)的特點(diǎn)還能有效地將肱骨頭與關(guān)節(jié)盂緊密嵌合，在維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定上發(fā)揮了尤為關(guān)鍵的作用[5]。肩袖的特點(diǎn)之一是其各肌腱融合沒(méi)有明顯的分界，腱附著點(diǎn)由肌腱向骨質(zhì)逐漸過(guò)渡[6]。肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)具有天然的不穩(wěn)定性，必須依靠周?chē)∪狻㈨g帶以及維持關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓的關(guān)節(jié)囊來(lái)增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[7]。同時(shí)肌肉的拉應(yīng)力可以通過(guò)肌腱傳遞到肌腱-骨交界處，有效刺激生長(zhǎng)因子分泌，促進(jìn)腱-骨交界面上的骨祖細(xì)胞向軟骨進(jìn)一步分化，調(diào)控關(guān)節(jié)面的發(fā)育成熟。

當(dāng)肩袖損傷時(shí)，肩部的力學(xué)平衡會(huì)被打破，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常，引起肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心和支點(diǎn)的移位[8]。有研究認(rèn)為絕大多數(shù)肩袖損傷與肩峰下反復(fù)撞擊引起的慢性損傷有關(guān)，撞擊源于長(zhǎng)期保持異常肩關(guān)節(jié)姿勢(shì)，姿勢(shì)的病理改變可導(dǎo)致局部肌腱的變形與斷裂[9]。ANDARAWIS-PURI N等[10]測(cè)量了岡上肌腱撕裂力度和載荷的彈性變化，其結(jié)果顯示岡下肌腱的撕裂與岡上肌腱撕裂和彈性相關(guān)，這表明肩峰韌帶和喙肩韌帶的壓縮和磨損加劇了功能障礙和肌腱超負(fù)荷的危險(xiǎn)程度。除關(guān)節(jié)、肌腱因素外，局部軟骨病變因素也不容忽視。肩袖損傷后盂肱關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力增加，這種情況下過(guò)量運(yùn)動(dòng)還可能增加軟骨層面損傷的嚴(yán)重程度，并明顯減少關(guān)節(jié)盂軟骨基質(zhì)蛋白的表達(dá)[11]。以上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究充分說(shuō)明了肩袖與局部腱-骨界面的病理?yè)p傷具有密切的關(guān)聯(lián)，為“筋骨合用”理念提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)。

2 “筋骨合用”理論概述

2.1 “筋骨合用”淵源 重視筋骨是中醫(yī)治療筋骨疾病的特色理念。筋骨間聯(lián)系首載于《諸病源候論》：“夫金瘡始傷之時(shí)，半傷其筋，榮衛(wèi)不通，其瘡雖愈以后，仍令痹不仁也”，其闡述了筋骨在骨科疾病發(fā)生演變中的關(guān)聯(lián)性?！敖睢痹谥嗅t(yī)理論中的范圍較廣，包括肌肉、韌帶、筋膜等軟組織?！端貑?wèn)·痿論篇》載“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，可見(jiàn)古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到筋具有維持骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能穩(wěn)定性的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明筋膜、韌帶是人體力學(xué)力線(xiàn)的傳導(dǎo)途徑，在維持人體力量平衡方面起著連接作用[12]。《素問(wèn)·五臟生成篇》云:“諸筋者皆屬于節(jié)”，筋與骨往往不可分割。“骨”即骨骼，具有塑身和保護(hù)器官等生理作用。筋在關(guān)節(jié)處通過(guò)韌帶附聚于骨，肢體的運(yùn)動(dòng)通過(guò)筋骨的協(xié)調(diào)而產(chǎn)生。《靈樞·經(jīng)脈》謂：“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)?！标U明了筋骨在機(jī)體生長(zhǎng)強(qiáng)健中發(fā)揮了相互統(tǒng)一、相互為用的關(guān)系。除此之外，在病理上，筋骨之間的聯(lián)系同樣密切?！峨y經(jīng)》有“四損損于筋”及“五損損于骨”的論述。宋代《圣濟(jì)總錄》曰：“髓者精之所充也……外證當(dāng)攣節(jié)，則以髓少而筋燥，故攣縮而急也?！苯钸B接依附于骨，筋不柔可影響骨的功能，反之，若骨骼關(guān)節(jié)功能改變也必導(dǎo)致筋無(wú)所依。以上論述充分證實(shí)了筋與骨在生理、病理上的關(guān)聯(lián)。故筆者在現(xiàn)有筋骨理論觀點(diǎn)基礎(chǔ)上提出“筋骨合用”這一現(xiàn)代筋傷理念，即筋和骨處于相互協(xié)調(diào)統(tǒng)一運(yùn)動(dòng)的模式，在臨床中對(duì)筋骨損傷類(lèi)疾病進(jìn)行辨證施治時(shí)，應(yīng)將其視為一個(gè)整體，重視局部與整體的辯證關(guān)系。傷科諸疾的診治不僅要正視筋與骨在解剖位置、生理功能上的關(guān)系，做到全面兼顧，充分發(fā)揮骨的支撐和筋的約束作用，二者不可偏廢其一，還要以筋帶骨，以骨護(hù)筋，將筋骨合用同治，從而達(dá)到優(yōu)化治療、減輕損傷、促進(jìn)康復(fù)之目的。

2.2 “筋骨合用”下肩袖損傷的病機(jī) 中醫(yī)學(xué)中無(wú)肩袖損傷的具體疾病命名和明確的診斷方式，但在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有“肩不舉”“肩痛”“肩痹”等與之相關(guān)的論述。病機(jī)主要為外邪侵襲、肝腎虧虛、氣血虛弱。隨著疾病的發(fā)展，肩周筋骨發(fā)生病理改變，肩關(guān)節(jié)局部炎癥加重，導(dǎo)致其“束骨”與“利機(jī)關(guān)”的作用失常，進(jìn)而影響肩關(guān)節(jié)大范圍的整體運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)肩袖損傷及周邊解剖部位的功能障礙、活動(dòng)受限（骨不利）。因此，樹(shù)立中醫(yī)“筋骨合用”理念，通過(guò)局部和整體的關(guān)系，綜合把握腱-骨界面的平衡，局部重視骨生物學(xué)特性，保護(hù)肩袖損傷中軟組織與維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，整體重視筋骨的氣血柔和、肝腎充沛，對(duì)指導(dǎo)修復(fù)肩袖損傷及改善肩袖功能具有重要意義。

3 “筋骨合用”在關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)肩袖損傷過(guò)程中的應(yīng)用

肩袖損傷的臨床常規(guī)手術(shù)治療方式為經(jīng)三角肌入口的開(kāi)放性肩袖縫合術(shù)，但其存在術(shù)后并發(fā)癥較多、手術(shù)瘢痕大及傷口恢復(fù)較慢等問(wèn)題[13]。從中醫(yī)“筋骨合用”角度分析，三角肌入路手術(shù)能重新恢復(fù)筋骨關(guān)節(jié)間的解剖關(guān)系，但卻加重了“束骨之筋”（即肌肉、肌腱軟組織）的損傷，不利于術(shù)后早期正常筋骨關(guān)系的塑造，難以及時(shí)恢復(fù)“骨歸位、筋歸槽”的筋骨關(guān)系。關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)肩袖的關(guān)鍵在于對(duì)局部病情的有效把握，微創(chuàng)不止表現(xiàn)為切口小、創(chuàng)傷少、治療部位靶點(diǎn)定位明確，還體現(xiàn)在注重對(duì)局部病變區(qū)域及周?chē)浗M織的保護(hù)?；诖?，有學(xué)者提出在治療關(guān)節(jié)筋傷疾病中既應(yīng)重視骨生物學(xué)特性，保護(hù)關(guān)節(jié)局部軟組織附著，又要重視筋對(duì)骨的約束和滋養(yǎng)促進(jìn)恢復(fù)作用[14]。近幾年肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)的代表開(kāi)始廣泛地應(yīng)用于肩袖損傷手術(shù)中。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可縮小手術(shù)創(chuàng)口，實(shí)現(xiàn)了對(duì)局部軟組織的保護(hù)，有效詮釋了“筋骨合用”理念在現(xiàn)代骨科治療中的作用。

3.1 傳統(tǒng)排線(xiàn)固定 目前臨床指南中應(yīng)用最廣泛的是關(guān)節(jié)鏡下排線(xiàn)錨釘技術(shù)，即利用添置錨釘及改良縫線(xiàn)修補(bǔ)肩袖，促進(jìn)腱-骨愈合，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)[15]。排線(xiàn)修復(fù)技術(shù)包括單排錨釘技術(shù)和雙排錨釘技術(shù)。單排技術(shù)是在肱骨大結(jié)節(jié)的足印區(qū)選取力學(xué)平衡部位置放錨釘，隨后用單排縫線(xiàn)加以固定，從而有效實(shí)現(xiàn)筋骨局部的有機(jī)結(jié)合。SIMMER FILHO J等[16]分析了3種單排修復(fù)技術(shù)，認(rèn)為止裂縫合技術(shù)可促進(jìn)足印區(qū)接觸面積增加。HE H B等[17]研究發(fā)現(xiàn)三重單排縫合修復(fù)肩袖可達(dá)到良好的肌腱-骨愈合，促進(jìn)損傷部位修復(fù)。但HEUBERER P R等[18]則指出單排修復(fù)巨大肩袖撕裂的患者中，肌腱的再撕裂率高達(dá)42%，提示在臨床應(yīng)用單排修復(fù)時(shí)應(yīng)考慮肩袖損傷面積、肌腱完整性等因素，客觀認(rèn)識(shí)單排修復(fù)的臨床缺陷。

基于單排修復(fù)在臨床巨大肩袖損傷修復(fù)中的不足，改善其不足的雙排修復(fù)方法在臨床上應(yīng)運(yùn)而生。其中新型的“縫線(xiàn)橋”技術(shù)是雙排修復(fù)技術(shù)的代表[19]。吳迎波等[20]采用雙排錨釘縫線(xiàn)橋方式固定老年骨質(zhì)疏松患者肩袖肌腱，將錨釘置入點(diǎn)緊貼肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨邊緣以獲得最佳的骨性支撐，能使手術(shù)進(jìn)一步提高腱-骨愈合的能力。研究表明，縫線(xiàn)橋技術(shù)不僅可以有效提高患者術(shù)后局部關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及后期創(chuàng)口愈合率，其JOA疼痛評(píng)分及肌腱再撕裂率也明顯低于常規(guī)單排縫合方式[21-22]。最新的一項(xiàng)研究顯示，經(jīng)骨等效/縫線(xiàn)橋關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)可以有效避免術(shù)后肩袖肌肉-關(guān)節(jié)間的再撕裂[23]。

綜上所述，在應(yīng)用傳統(tǒng)的排線(xiàn)固定修補(bǔ)肩袖損傷時(shí)，除了積極應(yīng)用創(chuàng)新縫合方式改善筋骨之間的平衡外，還應(yīng)綜合考慮各技術(shù)適應(yīng)證的利弊，以提高手術(shù)的預(yù)后質(zhì)量，從而真正踐行“筋骨合用”的理念。

3.2 肩袖部分修復(fù) 關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)是目前用于治療巨大及不可修復(fù)肩袖損傷較為普遍的一種治療方法。其作用類(lèi)似力偶杠桿，使力量經(jīng)過(guò)肩關(guān)節(jié)傳導(dǎo)，將肱骨頭穩(wěn)定在關(guān)節(jié)盂內(nèi)，增加三角肌提供的前屈動(dòng)力[24]。這與“筋骨合用”理念中“束骨以利筋”的觀點(diǎn)不謀而合。有研究[25-26]表明采用關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)的方式可修復(fù)閉合損傷部位的大面積缺損，恢復(fù)肩袖的力學(xué)平衡。MORIYAMA H等[27]通過(guò)7年的術(shù)后隨訪證實(shí)了采用關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)可使殘余肌腱及附著區(qū)的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但長(zhǎng)期術(shù)后隨訪卻發(fā)現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎及肌腱局部脂肪變性等不利因素。LEE K W等[24]也質(zhì)疑了部分修復(fù)的遠(yuǎn)期療效，即關(guān)節(jié)鏡部分修復(fù)是改善肩部功能和減輕疼痛的有效治療方法，但遠(yuǎn)期修復(fù)愈合失敗率高?？梢?jiàn)采用關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)固然有“束骨利筋”之功，但同時(shí)需要積極評(píng)估術(shù)后仍“筋不柔”的具體原因，在術(shù)中更加精確把握“筋骨”之間的解剖關(guān)系，以恢復(fù)“筋骨”的活動(dòng)功能，從而達(dá)到臨床治愈的目的。

3.3 肌腱、移植物修復(fù)術(shù) 肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)可通過(guò)在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用肩袖相關(guān)肌腱的轉(zhuǎn)移和其他肌腱-肌肉-韌帶的轉(zhuǎn)位來(lái)恢復(fù)肩袖力學(xué)平衡和肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能[28]。近年來(lái)，一些增強(qiáng)肌腱修復(fù)的移植方法，如異種移植物和合成移植物開(kāi)始廣泛應(yīng)用。肌肉、韌帶等在中醫(yī)理論中均屬于“筋”的范疇，移植新鮮肌腱韌帶及其代替物，恢復(fù)重構(gòu)損傷局部軟組織附著，體現(xiàn)了重視筋對(duì)骨的約束和滋養(yǎng)作用。研究[29-30]發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療肩袖撕裂后，肩關(guān)節(jié)、活動(dòng)范圍和肌肉力量都有明顯增強(qiáng)。WAGNER E R等[31]運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡下斜方肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療功能性無(wú)法修復(fù)的肩袖撕裂，有效預(yù)防了肱骨頭壞死的發(fā)生。MA M等[32]應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長(zhǎng)頭轉(zhuǎn)位加肌腱固定術(shù)治療肩袖撕裂，術(shù)后MRI影像顯示愈合率為83.3%，VAS評(píng)分顯著下降，提示該術(shù)式能有效改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

在大面積肩袖撕裂修復(fù)過(guò)程中，異種移植物、合成移植物等新修補(bǔ)技術(shù)可減小張力，進(jìn)而改善肩袖修補(bǔ)生物的愈合質(zhì)量。THON S G等[33]研究表明膠原貼片在關(guān)節(jié)鏡下治療大面積肩袖撕裂、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度上有效。CHEN P L等[34]應(yīng)用生物活性膠原支架進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)，發(fā)現(xiàn)其能支持肩袖周?chē)‰斓纳L(zhǎng)，上調(diào)肌腱細(xì)胞分化基因的表達(dá)，具備較好的生物學(xué)應(yīng)用前景。然而這種異體生物修補(bǔ)技術(shù)同樣也飽受質(zhì)疑。COOK J A等[35]研究顯示關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用補(bǔ)片的有效性有較嚴(yán)重的偏移風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，目前臨床運(yùn)用較為成熟的技術(shù)為自體移植物修復(fù)，而異種移植物、合成移植物的修補(bǔ)仍存在廣泛爭(zhēng)議。移植物修補(bǔ)術(shù)通過(guò)對(duì)“筋”的微環(huán)境調(diào)控來(lái)調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、修復(fù)和重建，有效維持了“筋骨”間的解剖與力學(xué)平衡，是踐行“筋骨合用”理念的重要途徑，未來(lái)應(yīng)就移植物的相關(guān)生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行更深入的研究，以確保其臨床安全性及有效性。

單純關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)肩袖損傷技術(shù)應(yīng)立足于局部，通過(guò)肌腱縫合、移植修復(fù)材料應(yīng)用等局部微創(chuàng)手術(shù)途徑，盡量做到術(shù)中開(kāi)口小、位置精準(zhǔn)直達(dá)病所，從而直接修復(fù)局部的筋骨關(guān)系。在肩袖損傷早期、急性期及損傷程度較大之時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用這一局部?jī)?yōu)勢(shì)的方法，能夠使整體肩袖得到最大程度的恢復(fù)，充分彰顯“筋骨合用”之特色。

4 “筋骨合用”在關(guān)節(jié)鏡結(jié)合中醫(yī)療法中的應(yīng)用

肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)撕裂的肩袖組織為后期的創(chuàng)傷愈合及康復(fù)奠定了良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)，即采用局部微創(chuàng)有效糾正了筋骨紊亂的病理狀態(tài)。許多筋傷疾病的發(fā)展與其解剖結(jié)構(gòu)和身體代償機(jī)制密切相關(guān)，因此治療除了注重對(duì)局部癥狀的緩解和肌腱損傷部位的修復(fù)，還應(yīng)該針對(duì)人體全身狀態(tài)包括臟腑、神經(jīng)、肢體功能進(jìn)行全面調(diào)整[36]?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨……肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋”；《正體類(lèi)要》則認(rèn)為“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。古籍所載筋傷病證候也給現(xiàn)代中醫(yī)以啟示。肝主筋，主藏血；腎主骨，主藏精；肝腎、氣血的充沛與否決定了筋骨強(qiáng)健的程度。在關(guān)節(jié)鏡下局部修復(fù)腱-骨界面的同時(shí)，應(yīng)發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)整體辨證施治的優(yōu)勢(shì)，將全身臟腑、氣血與局部的肩袖筋骨損傷相聯(lián)系，調(diào)補(bǔ)肝腎，活血化瘀。合理的藥物服用、功能鍛煉、針灸等方法能促進(jìn)祛瘀生新，剛?cè)岵⒂?，伸筋健骨，使筋骨關(guān)節(jié)在整體功能上得到滋養(yǎng)，從而達(dá)到“臟腑以和、氣血以流、筋柔骨正”的健康生理狀態(tài)[37]。這有效地踐行了“筋骨合用”的理念。

4.1 “筋骨合用”在中藥內(nèi)服中的體現(xiàn) 中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)在整體觀念下辨證論治?；谡w理論，運(yùn)用補(bǔ)益肝腎、活血化瘀的方法結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷，可達(dá)到強(qiáng)筋健骨、筋骨合用之目的。韋毅[38]研究表明，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)配合術(shù)后口服補(bǔ)筋丹治療肩袖撕裂伴骨質(zhì)疏松，可促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；補(bǔ)筋丹功效以補(bǔ)益肝腎精血為主，輔以活血化瘀、強(qiáng)筋健骨、補(bǔ)脾胃之氣，可綜合調(diào)理臟腑功能；關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)配合術(shù)后口服補(bǔ)筋丹，筋骨合用，可促進(jìn)腱骨愈合。王濤等[39]采用紅花化瘀湯輔助肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷患者，結(jié)果顯示患者治療后疼痛評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、前屈肌力等指標(biāo)恢復(fù)明顯。唐宏亮[40]采用身痛逐瘀湯加味聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療20例肩袖損傷患者，結(jié)果證實(shí)身痛逐瘀湯加味聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)術(shù)可有效緩解患者手術(shù)部位肌肉的紅腫、疼痛癥狀，顯著提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。綜上所述，中藥內(nèi)服結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療雖方法各異，但均可以通過(guò)補(bǔ)益肝腎、活血化瘀之法，使筋骨得養(yǎng)。

4.2 “筋骨合用”在康復(fù)外治中的體現(xiàn) 《素問(wèn)·異法方宜論篇》提倡“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈”。臨床上還可以綜合運(yùn)用針灸、中藥熏洗、功能鍛煉等方法治療損傷。如郭志民等[41]采用優(yōu)化熏蒸療法治療肩袖損傷經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)手術(shù)后患者，將上肢洗傷方濃縮液置于便攜式理療儀固定在患側(cè)肩袖損傷部位，同時(shí)進(jìn)行各階段肌肉肌力鍛煉；結(jié)果顯示該療法可有效改善患者術(shù)后疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度，并能促進(jìn)肩袖局部肌力的恢復(fù)。郭雪霞等[42]利用舒筋外洗顆粒結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練綜合對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)分期康復(fù)鍛煉加強(qiáng)肩袖周?chē)∪饬α?，采用外洗顆粒緩解疼痛、松解術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，從而達(dá)到筋骨合用、整體同調(diào)以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的。易志勇等[43]探討了舒筋外洗顆粒熏洗聯(lián)合蒼龜探穴法對(duì)肩袖損傷患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙的影響。結(jié)果顯示，針刺治療能增加局部血流灌注，影響外周多種神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，緩解關(guān)節(jié)疼痛；舒筋外洗顆粒熏洗能促進(jìn)局部新陳代謝，改善血管通透性，促進(jìn)局部軟組織、關(guān)節(jié)面的愈合，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。中醫(yī)外治及功能鍛煉從骨與筋兩方面進(jìn)行調(diào)整，具有促進(jìn)肩袖、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用。

關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)結(jié)合中醫(yī)治療是在局部應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡精確修復(fù)的前提下，通過(guò)中醫(yī)整體觀的理念綜合治療。在宏觀層面調(diào)筋束骨，有利于肩袖關(guān)節(jié)局部血運(yùn)及術(shù)后正常筋骨關(guān)系的塑造，為“筋骨合用”理念在肩袖損傷治療中應(yīng)用提供了更加堅(jiān)實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)。

5 小結(jié)與展望

“筋骨合用”理念在關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)過(guò)程中的具體應(yīng)用為：在術(shù)中根據(jù)局部“筋不柔”的程度評(píng)估肩袖組織撕裂的大小、位置以選用合適的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式；術(shù)后整體調(diào)控，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉并佐以中醫(yī)綜合治療以恢復(fù)功能，為治療全過(guò)程提供中醫(yī)理論指導(dǎo)；局部與整體共調(diào)使之恢復(fù)“筋骨合用”的理想狀態(tài)，從而達(dá)到筋骨整體之間的平衡?！敖罟呛嫌谩崩砟钤诩缧鋼p傷的發(fā)生發(fā)展及治療過(guò)程中具有重要意義，其綜合了中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，豐富了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)手術(shù)治療肩袖損傷的理念?；诖?，其值得在肩袖損傷及其他筋傷疾病治療中推廣。

但目前仍存在不足，如以“筋骨合用”理念指導(dǎo)治療肩袖損傷及肩袖腱-骨界面愈合的研究的時(shí)間較短，且相關(guān)治療研究仍缺乏高質(zhì)量RCT。實(shí)際臨床應(yīng)用中，中醫(yī)治療肩袖損傷多用綜合非手術(shù)治療；而外科醫(yī)師則強(qiáng)調(diào)局部手術(shù)治療，且局部、整體相結(jié)合治療的案例仍較少。因此后期研究還需不斷加強(qiáng)肩袖局部損傷研究，提高相關(guān)臨床試驗(yàn)規(guī)范性，不斷完善現(xiàn)有“筋骨合用”理念成果，使之更好地汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)處，促進(jìn)中西醫(yī)理論的有機(jī)結(jié)合與發(fā)展。