基于病證結(jié)合辨治風(fēng)濕性多肌痛探析

【摘 要】 風(fēng)濕性多肌痛病機(jī)關(guān)鍵為本虛標(biāo)實，本虛主要表現(xiàn)為脾胃虧虛、肝腎不足，標(biāo)實主要表現(xiàn)為風(fēng)寒濕、瘀血痹阻，瘀血可貫穿本病的始終。在臨床上本病多表現(xiàn)為風(fēng)寒濕痹阻證，脾胃虧虛、血瘀絡(luò)阻證，肝腎不足、瘀血痹阻證。治療上主張辨病辨證相結(jié)合，在辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合本病的臨床特點(diǎn)，根據(jù)中藥的現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，選擇具有針對性的藥物，可以取得較好療效。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕性多肌痛；病證結(jié)合；中醫(yī)藥療法；辨證論治

風(fēng)濕性多肌痛（polymyalgia rheumatica，PMR）多發(fā)生于老年人，以近端肌群（肩胛帶肌、骨盆帶?。┖皖i肌疼痛、僵硬為主要特征，伴紅細(xì)胞沉降率（ESR）顯著增快和非特異性全身癥狀［1］。中醫(yī)學(xué)無“風(fēng)濕性多肌痛”病名，本病與中醫(yī)學(xué)“痛痹”“肌痹”“歷節(jié)”癥狀非常相似，屬“痹證”范疇。本病病因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與遺傳、環(huán)境、免疫、年齡及內(nèi)分泌等因素有關(guān)。西醫(yī)推薦使用糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤治療［2］，但不良反應(yīng)常常使患者難以堅持，導(dǎo)致本病纏綿難愈。中醫(yī)藥治療PMR充分考慮患者體質(zhì)、發(fā)病環(huán)境等因素的不同，辨證論治，且不良反應(yīng)少，患者依從性好。筆者采用辨證辨病相結(jié)合治療PMR，在臨床上取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)探討如下。

1 病機(jī)關(guān)鍵——本虛標(biāo)實，瘀血貫穿于疾病始終

本病在本為虛，主要表現(xiàn)為脾胃虧虛、肝腎不足。脾胃為氣血生化之源，以榮肌肉、養(yǎng)腠理，又主運(yùn)化水濕。若飲食不節(jié)，貪食生冷，損傷脾胃，或過食肥甘厚味，或勞倦傷脾，均可使脾胃虛弱，脾胃虧虛則氣血乏源，故不能榮養(yǎng)四肢肌肉，而致腠理疏松，風(fēng)寒濕入侵則可致肌痹。病久脾虛不能運(yùn)化水濕，濕邪困脾，故可致四肢肌肉困重、乏力。肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝腎同源。病久精血耗傷，肝腎虧虛，筋骨不強(qiáng)，衛(wèi)陽不固，腠理不密，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，侵犯臟腑，郁于筋脈，留滯關(guān)節(jié)肌肉而致本病。正如《金匱要略》所云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中……故曰歷節(jié)?！?/p>

本病在標(biāo)為實，氣候乖異，寒暑不均，冷熱無常；或久居濕地，冒雨涉水，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲人體，痹阻肌腠、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，氣血被阻，運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血痹阻、脈絡(luò)不通而引發(fā)本病。

總之，本病病機(jī)關(guān)鍵為本虛（脾胃虧虛、肝腎不足），標(biāo)實（風(fēng)寒濕、瘀血痹阻），瘀血可貫穿于本病的始終。

2 辨證論治緊扣病機(jī)

PMR老年多見，多表現(xiàn)為先天肝腎不足，后天脾胃虧虛。若起居不慎，感受風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致經(jīng)脈氣血不通，瘀血痹阻，留滯筋骨關(guān)節(jié)而引發(fā)本病。本病可分為風(fēng)寒濕痹阻證，脾胃虧虛、血瘀絡(luò)阻證，肝腎不足、瘀血痹阻證，根據(jù)病機(jī)要點(diǎn)進(jìn)行辨證論治。①風(fēng)寒濕痹阻證：臨床表現(xiàn)為周身肌肉或關(guān)節(jié)疼痛，痛處冷或如濕狀，遇寒加重，得熱痛減；或疼痛無定處，晨僵，常因天氣變化而加劇，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦。治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。方藥：桂枝12 g、羌活10 g、海風(fēng)藤15 g、青風(fēng)藤15 g、獨(dú)活10 g、赤芍15 g、防風(fēng)10 g、姜黃15 g、黃芪30 g、穿山龍15 g、川芎15 g、雞血藤15 g、威靈仙10 g。②脾胃虧虛、血瘀絡(luò)阻證：臨床表現(xiàn)為肌肉關(guān)節(jié)酸楚困痛，肌膚麻木不仁，四肢酸沉、抬舉無力，納差，脘腹脹滿，大便稀溏，舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕，舌苔白膩，脈沉緩。治法：健脾益胃，活血通絡(luò)。方藥：黨參15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、麩炒薏苡仁30 g、砂仁9 g、山藥30 g、陳皮15 g、青風(fēng)藤15 g、穿山龍15 g、川芎15 g、雞血藤15 g、威靈仙10 g。③肝腎不足、瘀血痹阻證：臨床表現(xiàn)為頸、肩、肩胛帶或骨盆帶近端肌肉酸痛、僵硬不適，以晨間或休息之后再活動時明顯，痛勢綿綿，痛處固定，夜間為甚，腰膝酸軟，抬舉無力，神疲體倦，小便頻，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)益肝腎，活血止痛。方藥：獨(dú)活15 g、桑寄生15 g、淫羊藿15 g、杜仲15 g、桂枝10 g、川芎15 g、青風(fēng)藤15 g、穿山龍15 g、雞血藤15 g、當(dāng)歸15 g、巴戟天15 g、川續(xù)斷15 g、菟絲子15 g、補(bǔ)骨脂10 g、川牛膝15 g。

3 辨病辨證相結(jié)合效專力宏

以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，在辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合本病的病理改變特點(diǎn)，根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果，選擇具有針對性的藥物才能取得佳效［3］。PMR基本病變?yōu)榛ぱ祝颊唧w內(nèi)存在體液免疫及細(xì)胞免疫異常。一些中藥具有抗炎、免疫抑制作用，且長期服用不良反應(yīng)少，治療本病有一定的優(yōu)勢。如青風(fēng)藤具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功。青風(fēng)藤的主要有效成分生物堿具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制等作用。有研究報道，環(huán)氧合酶-2的表達(dá)以劑量依賴的形式在基因和蛋白水平受到青藤堿的抑制，并推斷青藤堿的抗炎、免疫抑制和抗關(guān)節(jié)炎作用部分來源于此［4］。穿山龍可祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)。有研究表明，穿山龍水煎液具有鎮(zhèn)痛作用，能夠抑制外周炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生［5］。本病腎虛為本，治療上多選用補(bǔ)腎之品以固本。益腎藥如川續(xù)斷、杜仲、補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、川牛膝等能提高激素水平［6］。淫羊藿具有祛風(fēng)除濕、補(bǔ)腎助陽之功。淫羊藿苷為淫羊藿的黃酮類主要有效成分。有研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿苷通過抑制p38信號通路進(jìn)而抑制核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）的激活和轉(zhuǎn)位，達(dá)到抗炎作用［7］。有研究顯示，具有健脾益氣作用的四君子湯加減方（由紅參須、茯苓、白術(shù)等組成）能顯著改善氣虛癥狀，具有雙向調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)免疫系統(tǒng)恢復(fù)動態(tài)平衡的作用［8］。甘草的主要生物學(xué)活性物質(zhì)甘草次酸可以多靶點(diǎn)抑制炎性細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，增強(qiáng)類固醇激素的活性［9］。

青風(fēng)藤、穿山龍針對本病之標(biāo)實——風(fēng)寒濕、瘀血痹阻。淫羊藿、川續(xù)斷、杜仲、補(bǔ)骨脂、菟絲子、巴戟天、川牛膝補(bǔ)益肝腎；茯苓、白術(shù)健脾益氣。此兩類藥針對本病之本虛——肝腎不足、脾胃虧虛。以上藥物的應(yīng)用針對本病關(guān)鍵病機(jī)，既符合中醫(yī)辨證，又有現(xiàn)代藥理研究結(jié)果之闡釋，故在臨床上辨病辨證相結(jié)合針對性選方用藥，常?？扇〉幂^好療效。

4 病案舉例

患者，男，76歲，2018年3月12日初診。以頸肩部肌肉酸痛，雙髖部疼痛3個月為主訴?；颊?個月前因陰冷潮濕天氣外出散步，出現(xiàn)左側(cè)頸肩部肌肉酸痛，后漸及右側(cè)，并出現(xiàn)雙髖部疼痛，舉臂、穿衣困難，在某醫(yī)院查ESR 66 mm·h-1，抗核抗體（ANA）、類風(fēng)濕因子（RF）均陰性，腫瘤標(biāo)志物等檢查未見異常，診斷為PMR，擬給予激素治療。患者因懼怕激素不良反應(yīng)，拒絕使用。疼痛較重時服用非甾體抗炎藥，效果欠佳。為求進(jìn)一步診治來院就診?，F(xiàn)癥見：雙側(cè)頸肩部肌肉疼痛，雙髖部肌肉疼痛，晨僵，上肢抬舉受限，穿衣困難，蹲起及上下樓梯困難，不能獨(dú)立上下公交車，周身困重，乏力，納差，腰膝酸軟，畏寒，夜尿頻，眠差，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉細(xì)。查ESR 98 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白（CRP）44.17 mg·L-1，ANA、RF、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體均陰性。西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性多肌痛。中醫(yī)診斷：痹證，證屬脾腎兩虛、瘀血痹阻。治法：健脾益腎，化瘀通絡(luò)。方藥：桑寄生15 g、炒白術(shù)30 g、山藥30 g、茯苓18 g、生杜仲15 g、獨(dú)活15 g、狗脊15 g、淫羊藿15 g、益智仁10 g、雞血藤30 g、穿山龍30 g、青風(fēng)藤15 g、川牛膝15 g、炒酸棗仁30 g、葛根30 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2018年3月26日二診，患者自述頸肩部及髖部肌肉疼痛減輕，晨起周身僵硬亦有所減，穿衣及下樓梯較前好轉(zhuǎn)，惡風(fēng)怕冷，自汗，納差，夜尿頻，眠差，舌脈同前。上方加生黃芪30 g、防風(fēng)10 g、遠(yuǎn)志10 g。14劑。

2018年4月9日三診，患者頸肩部及髖部肌肉疼痛明顯減輕，晨僵時間較前縮短，上肢抬舉較前有力，上下樓梯困難較前減輕，惡風(fēng)怕冷、自汗較前減輕，睡眠較前好轉(zhuǎn)，納差、夜尿頻同前，舌質(zhì)淡略暗，苔白微膩，脈沉細(xì)。查ESR 52 mm·h-1，CRP 23.52 mg·L-1。上方加麩炒薏苡仁30 g、巴戟天12 g。28劑。

2018年5月7日四診，患者頸肩部及髖部肌肉疼痛基本消失，晨起周身僵硬持續(xù)時間及程度大減，正常穿衣，蹲起及上下樓梯不甚困難，可自行上下公交車，惡風(fēng)怕冷、自汗消失，納食、睡眠可，夜尿頻明顯減輕。舌質(zhì)淡略暗，苔白，脈沉細(xì)。查ESR 12 mm·h-1，CRP 4.36 mg·L-1。以上方加減，治療1年余，患者病情平穩(wěn)。

按語：PMR在老年人群中發(fā)病率較高，無特異性實驗室指標(biāo)，診斷較困難，在臨床上常常導(dǎo)致誤診、誤治，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)治療本病強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，扶正祛邪，且不良反應(yīng)少，患者依從性較好，從而在臨床上本病能得到長期穩(wěn)定的控制。本例患者為老年男性，年逾七旬，先天腎精已虧，后天脾失健運(yùn)，脾腎兩虛，衛(wèi)外不固，調(diào)攝失宜，寒濕外侵，故出現(xiàn)上述諸癥?；颊咴\斷為PMR后因懼怕激素不良反應(yīng)而轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。初診時患者已出現(xiàn)脾腎兩虛、瘀血痹阻之象。故治以健脾益腎、化瘀通絡(luò)之劑。藥后患者癥狀略減，但氣虛衛(wèi)外不固較明顯，故二診時原方加生黃芪、防風(fēng)取玉屏風(fēng)之意以益氣固表。三診患者納差、夜尿頻仍無明顯改善，故加麩炒薏苡仁、巴戟天加強(qiáng)健脾補(bǔ)腎之力。四診時患者病情大減，后根據(jù)具體病情變化，緊扣病機(jī)，隨癥加減，病情得以基本緩解。

參考文獻(xiàn)

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.風(fēng)濕性多肌痛診治指南（草案）［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8（8）：506-507.

［2］ 耿研，張卓莉.2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟風(fēng)濕性多肌痛管理推薦［J］.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2016，10（1）：1-3.

［3］ 王義軍.從虛熱毒瘀論治多發(fā)性肌炎和皮肌炎探討［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2018，24（2）：275.

［4］ LYU Y，LI C，LI S，et al.Sinomenine inhibits proliferation of SGC-7901 gastric adenocarcinoma cells via suppression of cyclooxygenase-2 expression［J］.Oncology Letters，2011，2（4）：741-745．

［5］ 粘芙蓉，辛?xí)粤?中藥穿山龍鎮(zhèn)痛實驗研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（8）：1644-1645.

［6］ 沈丕安.現(xiàn)代中醫(yī)免疫病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：258.

［7］ CHEN SR，XU XZ，WANG YH，et al.Icariin derivative inhibits inflammation through suppression of p38 mitogen-activated protein kinase and nuclear factor-κB pathways［J］.Biol Pharm Bull，2010，33（8）：1307-1313.

［8］ 徐小玉，徐學(xué)連，王鴻程，等.益氣免疫沖劑的臨床觀察［J］.中藥新藥與臨床藥理，1996，7（4）：13-14.

［9］ 董方圓，王杰軍.甘草次酸及其衍生物的抗炎機(jī)制［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，36（2）：195-197.

收稿日期：2022-05-04；修回日期：2022-06-13