急性頸動(dòng)脈夾層青壯年腦卒中患者的圍手術(shù)期多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療一例

韓同磊 唐涵斐 林長(zhǎng)潑 沈 洋 嚴(yán) 棟 高 斌 司 逸 唐 驍 郭大喬 符偉國(guó)

1 臨床資料

患者男，27歲，身高177 cm，體重78 kg。于2021年11月1日17時(shí)工作中突感右上肢無(wú)法抬起，右手抓握不靈活，右腿沉重感，無(wú)法自行站立，伴一過(guò)性頭暈、黑朦，無(wú)頭痛、言語(yǔ)障礙等其他不適癥狀，遂自行撥打醫(yī)療急救電話120，被救護(hù)車(chē)送至復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院(簡(jiǎn)稱(chēng)中山醫(yī)院)急診就診。18時(shí)急診體格檢查示：血壓峰值為165/104 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙側(cè)上肢血壓大致相同；心率65 次/min，血氧飽和度(SpO2)為97%?；颊呱裰厩?，精神尚可，呼吸平穩(wěn)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，眼震顫為陰性，眼球各向運(yùn)動(dòng)到位。右側(cè)肢體肌力4～5級(jí)，雙側(cè)巴賓斯基征呈陰性，雙手指鼻穩(wěn)準(zhǔn)，行走無(wú)偏斜。追問(wèn)既往病史：患者2021年10月體格檢查時(shí)確診“卵圓孔未閉(直徑<1 mm)”，目前以保守治療為主，無(wú)其他不適癥狀。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等病史。吸煙史10年，1包/d；飲酒史5年，每周2次，>250 g/次。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：?jiǎn)魏思?xì)胞計(jì)數(shù)0.61×109/L，纖維蛋白原197 mg/dL，乳酸2.82 mmol/L。心電圖結(jié)果提示：竇性心律，QRS電軸極度右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，V2、V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。頭顱CT檢查結(jié)果提示：左側(cè)鞍旁稍高密度影，增粗血管影可能。

急診接診醫(yī)師告知患者存在腦梗死可能，但患者拒絕行溶栓治療。遂予降壓、改善循環(huán)、抗凝、降脂治療：靜脈滴注乙酰谷酰胺注射液0.4 g、丹紅注射液40 mL、艾普拉唑鈉注射液10 mg，口服阿司匹林腸溶片100 mg、硫酸氫氯吡格雷片75 mg、阿托伐他汀鈣片20 mg。11月2日9時(shí)患者自述右側(cè)肢體麻木無(wú)力癥狀較前緩解。頭顱MRI檢查結(jié)果提示：左側(cè)腦室旁-基底節(jié)區(qū)及兩側(cè)頂葉皮層多發(fā)急性腔隙性腦梗死(簡(jiǎn)稱(chēng)“腔梗”)。2021年11月3日擬診為腦梗死轉(zhuǎn)入中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行進(jìn)一步診治。

2 第1次MDT診療經(jīng)過(guò)

2.1 神經(jīng)內(nèi)科診治經(jīng)過(guò) 患者以“突發(fā)右側(cè)肢體乏力、麻木2 d”收治入中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。定位診斷：左側(cè)脊髓丘腦，右側(cè)肢體麻木；左側(cè)皮質(zhì)脊髓束，右側(cè)肢體乏力。表現(xiàn)為右上肢無(wú)法抬起，右手抓握不靈活，右腿沉重感，無(wú)法自行站立。入科后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：免疫球蛋白E 567 U/mL，TNF 12.0 pg/mL，IL-1β 10.8 pg/mL，IL-6 6.3 pg/mL。提示患者存在一定程度的炎癥反應(yīng)。2021年11月5日行頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈CTA檢查，結(jié)果示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸椎1(cervical vertebrae 1，C1)段動(dòng)脈瘤，余所示顱內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈未見(jiàn)異常。給予抗血小板聚集，調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，改善循環(huán)及保護(hù)胃黏膜等治療；即靜脈滴注乙酰谷酰胺注射液0.4 g、丹紅注射液40 mL、艾普拉唑鈉注射液10 mg，口服阿司匹林腸溶片100 mg、硫酸氫氯吡格雷片75 mg、阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d。

于2021年11月9日行橈動(dòng)脈穿刺術(shù)+全腦DSA+橈動(dòng)脈穿刺部位封堵術(shù)，以了解患者顱內(nèi)、顱外血管病變情況。患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪單。局部麻醉后，以Seldinger法穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈后置入5 F橈動(dòng)脈鞘，使用0.035 Terumo導(dǎo)絲和4 F pigtail導(dǎo)管于主動(dòng)脈弓行造影，結(jié)果提示：Ⅰ型主動(dòng)脈弓弓上三分支血流通暢。使用4 F西蒙氏Ⅱ型導(dǎo)管，配合0.035 Terumo導(dǎo)絲送至降主動(dòng)脈后超選右頸總動(dòng)脈，行側(cè)位、Tom’s位及三維(3D)造影，結(jié)果提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段管腔局部呈瘤樣膨出伴局部造影劑滯留，大小約6 mm×8 mm，考慮為夾層動(dòng)脈瘤可能，遠(yuǎn)端血流通暢。右側(cè)大腦中動(dòng)脈管腔未見(jiàn)明顯狹窄及瘤樣表現(xiàn)，血流通暢。右側(cè)大腦前動(dòng)脈偏細(xì)，血流通暢但顯影略淡。使用4 F西蒙氏Ⅱ型導(dǎo)管，配合0.035 Terumo導(dǎo)絲超選左頸總動(dòng)脈，行側(cè)位、Tom’s位及3D造影，結(jié)果提示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段管腔局部呈瘤樣膨出伴局部造影劑滯留，大小約6 mm×8 mm，考慮為夾層動(dòng)脈瘤可能，遠(yuǎn)端血流通暢。術(shù)中雙側(cè)頸動(dòng)脈夾層(carotid dissection, CAD)的DSA影像結(jié)果見(jiàn)圖1。術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘，局部紗布覆蓋、壓迫器固定包扎，右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好?；颊甙卜挡》亢罄^續(xù)維持原治療方案。

A 左側(cè)CAD正位，位于顱外段 B 左側(cè)CAD側(cè)位，位于顱外段 C 左側(cè)CAD Tom’s位，位于顱外段 D 右側(cè)CAD正位，遠(yuǎn)端位于顱內(nèi)段 E 右側(cè)CAD 側(cè)位，遠(yuǎn)端位于顱內(nèi)段 F 右側(cè)CAD Tom’s位，遠(yuǎn)端位于顱內(nèi)段圖1 雙側(cè)CAD的DSA影像圖(病變處紅色箭頭所示)

2021年11月11日頭顱MRA檢查結(jié)果提示：①雙側(cè)頸動(dòng)脈管壁增厚毛糙，纖維肌層發(fā)育不良伴夾層動(dòng)脈瘤形成可能，血管炎不能除外；②右側(cè)椎動(dòng)脈(vertebral artery 5,V5段局部重度狹窄、左椎動(dòng)脈顱外段局部輕度狹窄；③左側(cè)腦室旁-基底節(jié)區(qū)及兩側(cè)頂葉皮層多發(fā)腔梗缺血灶，較2021年11月2日MRI檢查結(jié)果有所好轉(zhuǎn)；腦白質(zhì)脫髓鞘改變。考慮患者為青年男性，雙側(cè)自發(fā)性的CAD，并于神經(jīng)內(nèi)科住院期間自覺(jué)氣溫冷熱交替時(shí)軀干及四肢瘙癢，不排除自身免疫性血管炎、過(guò)敏性疾病等，遂于2021年11月7日請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診。

2.2 風(fēng)濕免疫科會(huì)診意見(jiàn) 患者否認(rèn)鼻炎、哮喘等過(guò)敏性疾病病史。為一進(jìn)步排除變異性血管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等免疫性血管疾病，行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果示：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗髓過(guò)氧化物酶抗體等自身抗體均呈陰性。TNF 12.0 pg/mL，IL-1β 10.8 pg/mL，IL-6 6.3 pg/mL，ESR、CRP水平正常，免疫球蛋白E值正常，肝炎標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物均呈陰性。風(fēng)濕免疫相關(guān)體格檢查示：關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，胸背部、雙股部可見(jiàn)散在少許紅斑，結(jié)膜無(wú)充血，未見(jiàn)口腔潰瘍；雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)可且呈對(duì)稱(chēng)性。雙側(cè)上肢血壓大致相同，峰值為140/90 mmHg。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可排除免疫相關(guān)性血管疾病，初步診斷為先天性肌纖維發(fā)育不良，建議：①完善四肢血壓測(cè)量，以及頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲造影、腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲、全身血管MRA或正電子發(fā)射斷層顯像(PET)檢查，以評(píng)估血管有無(wú)其他炎癥性病變；②完善結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、EB病毒(EBV)及巨細(xì)胞病毒(CMV)等抗體檢測(cè)，或進(jìn)一步完善全外顯子組測(cè)序(WES)，如患者有新發(fā)皮疹，建議行皮膚活組織檢查；③風(fēng)濕免疫科隨訪。排除自身免疫性疾病可能后，邀請(qǐng)血管外科會(huì)診，擬進(jìn)一步確定雙側(cè)CAD的治療方案。

2.3 血管外科會(huì)診意見(jiàn)及疾病結(jié)局 ①同意神經(jīng)內(nèi)科目前診治方案，以治療原發(fā)病為主；②患者雙側(cè)CAD符合手術(shù)指征，建議限期進(jìn)行手術(shù)；③建議患者血管外科門(mén)診隨訪。主診醫(yī)師與患者完善醫(yī)患溝通后，決定在患者病情穩(wěn)定后至血管外科進(jìn)一步就診，故未行上述實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查?；颊咔闆r穩(wěn)定，于2021年11月20日出院。

3 第2次MDT診療經(jīng)過(guò)

3.1 血管外科診治經(jīng)過(guò) 2021年11月24日患者以“突發(fā)右側(cè)肢體乏力、麻木不適20余天”收治入中山醫(yī)院血管外科。入科后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：平均紅細(xì)胞體積81.1 fL，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.61×109/L，平均血紅蛋白濃度361 g/L，葡萄糖6.0 mmol/L，血鈣2.10 mmol/L，肌紅蛋白<21.0 ng/mL，PT 15.0 s，PT比值1.23，INR 1.23，凝血酶時(shí)間>150 s，APTT 74.9 s。遂于2021年11月25日行股動(dòng)脈穿刺術(shù)+腦DSA+頸動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)+股動(dòng)脈穿刺部位封堵術(shù)。

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪單。局部麻醉后以Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈后置入5 F鞘。予35 mg普通肝素外周靜脈推注。使用0.035 Terumo導(dǎo)絲和5 F pigtail導(dǎo)管于主動(dòng)脈弓造影，結(jié)果提示：Ⅰ型主動(dòng)脈弓、無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈血流速度均可，未見(jiàn)明顯狹窄。交換單彎導(dǎo)管，配合0.035 Terumo導(dǎo)絲超選右側(cè)頸總動(dòng)脈并造影，結(jié)果提示：頸內(nèi)動(dòng)脈C1中段瘤樣擴(kuò)張。顱內(nèi)Tom’s位及側(cè)位造影，結(jié)果提示：大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈顯影良好。單彎導(dǎo)管配合0.035 Terumo導(dǎo)絲超選左側(cè)頸總動(dòng)脈并造影，結(jié)果提示：左側(cè)頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢，頸內(nèi)動(dòng)脈C1上段瘤樣擴(kuò)張，瘤體最大徑12 mm。顱內(nèi)Tom’s位及側(cè)位造影，結(jié)果提示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈顯影良好。單彎導(dǎo)管配合0.035 Terumo導(dǎo)絲超選左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，跟進(jìn)單彎導(dǎo)管。置入微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲超選入左頸內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)，導(dǎo)絲、導(dǎo)管可順利通過(guò)瘤體進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。0.035 Terumo導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管超選左側(cè)頸外動(dòng)脈，跟進(jìn)單彎導(dǎo)管，交換Supracore導(dǎo)絲，而后沿導(dǎo)絲導(dǎo)入7 F shuttle長(zhǎng)鞘至頸總動(dòng)脈，退出導(dǎo)絲。交換SV-5導(dǎo)絲通過(guò)左頸內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。推注造影劑測(cè)量病變遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈直徑約4.5 mm，近側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈直徑約5.9 mm，病變長(zhǎng)度約27 mm。沿導(dǎo)絲置入保護(hù)傘裝置，而后沿保護(hù)傘導(dǎo)絲導(dǎo)入7 mm×50 mm VIABAHN支架于病變中心釋放，并再次行造影，結(jié)果提示：支架定位準(zhǔn)確，瘤體消失，未見(jiàn)明顯內(nèi)漏及狹窄，頸外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈顯影良好，頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢。遂退出導(dǎo)管、導(dǎo)鞘，選用Proglide血管封堵器封閉股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，而后予穿刺點(diǎn)壓迫10 min后行加壓包扎。術(shù)后患者四肢活動(dòng)同術(shù)前，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，足部皮溫、皮色正常。術(shù)中左側(cè)CAD支架植入術(shù)前后的DSA影像見(jiàn)圖2。

術(shù)后繼續(xù)予口服阿托伐他汀鈣片20 mg、硫酸氫氯吡格雷片75 mg、阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d,貝前列素鈉片40 μg，2次/d,以行抗凝、降脂治療。由于右側(cè)CAD位于顱內(nèi)段，遂請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。

A 左側(cè)CAD治療前DSA影像，CAD位于顱外段(紅色箭頭所示) B 左頸動(dòng)脈VIABAHN支架植入后DSA影像(藍(lán)色箭頭所示) C VIABAHN支架植入后左頸動(dòng)脈內(nèi)血流通暢(藍(lán)色箭頭所示) D 左側(cè)遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈血流通暢，未見(jiàn)明顯栓塞(藍(lán)色箭頭所示)圖2 左側(cè)CAD支架植入術(shù)前后的DSA影像圖

3.2 神經(jīng)外科會(huì)診意見(jiàn)及疾病結(jié)局 ①同意血管外科目前診治方案；②患者右側(cè)CAD符合手術(shù)指征，建議患者繼續(xù)口服抗血小板聚集藥物1個(gè)月后入神經(jīng)外科行手術(shù)治療；③建議患者神經(jīng)外科隨訪?；颊卟∏榉€(wěn)定，于2021年11月26日出院。

3.3 神經(jīng)外科診治經(jīng)過(guò) 患者以“突發(fā)右側(cè)肢體乏力、麻木不適2個(gè)月余”于2022年1月7日收治入中山醫(yī)院神經(jīng)外科。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：紅細(xì)胞壓積39.5%，平均血紅蛋白濃度362 g/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.68×109/L。胸部正位X線平掃提示：雙肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變。心電圖結(jié)果提示：竇性心律，QRS電軸左偏，順鐘向轉(zhuǎn)位。擬于2022年1月12日行股動(dòng)脈穿刺術(shù)+經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)+股動(dòng)脈穿刺部位封堵術(shù)。手術(shù)治療過(guò)程中，患者取平臥位，于DSA檢查床行全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪單。以Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈后置入6 F鞘。行腦血管造影、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈行旋轉(zhuǎn)成像及3D重建，結(jié)果提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段接近巖骨下方處夾層動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤呈不規(guī)則梭形，橫徑約11 mm，長(zhǎng)約23 mm，動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)近端頸內(nèi)動(dòng)脈均可見(jiàn)較明顯扭曲，遠(yuǎn)端直徑約4.2 mm，近端約5.0 mm。原左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段動(dòng)脈瘤植入覆膜支架后已愈合，支架貼壁良好，略有成角，支架近端頸內(nèi)動(dòng)脈有一處明顯成角(約40°)，否認(rèn)血管狹窄?；讋?dòng)脈走行迂曲，左側(cè)后交通動(dòng)脈有少量血流向前循環(huán)代償。本次治療右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。將6 F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管在導(dǎo)絲導(dǎo)引下超選至右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，F(xiàn)as-track微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，選擇內(nèi)徑6 mm、長(zhǎng)度45 mm的Tubridge支架，調(diào)整定位遠(yuǎn)端位于巖骨下方的頸內(nèi)動(dòng)脈，近端位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)端約20 mm處，完全覆蓋夾層動(dòng)脈瘤，造影提示支架打開(kāi)滿意，貼壁良好，頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢，動(dòng)脈瘤內(nèi)血流明顯滯留，撤出支架系統(tǒng)及導(dǎo)引導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)以封堵器封堵，壓迫10 min后加壓包扎。手術(shù)順利，患者術(shù)后清醒拔管，查體無(wú)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)體征，復(fù)查Xper CT未見(jiàn)出血，安返病房。右側(cè)CAD支架植入DSA影像見(jiàn)圖3。

A 右側(cè)CAD治療前正位DSA影像，CAD位于顱內(nèi)段(紅色箭頭所示) B 右側(cè)CAD治療前側(cè)位DSA影像，CAD位于顱內(nèi)段(紅色箭頭所示) C Tubridge支架處血流通暢(藍(lán)色箭頭所示) D 右側(cè)遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈血流通暢，未見(jiàn)明顯栓塞(藍(lán)色箭頭所示)圖3 右側(cè)CAD支架植入的DSA影像圖

術(shù)后繼續(xù)予口服阿托伐他汀鈣片20 mg、硫酸氫氯吡格雷片75 mg、阿司匹林腸溶100 mg，1次/d?；颊咔闆r好轉(zhuǎn)后于2022年1月14日出院。

4 術(shù)后轉(zhuǎn)歸

2022年5月9日血管外科門(mén)診隨訪，患者雙側(cè)肢體活動(dòng)正常，上肢與下肢肌力正常。無(wú)頭暈、頭痛、黑朦、視物模糊等其他不適癥狀。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，雙上肢血壓壓力差<5 mmHg，門(mén)診監(jiān)測(cè)血壓為140/72 mmHg。頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后改變，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架局部管腔略窄，兩側(cè)均未見(jiàn)造影劑外漏。見(jiàn)圖4?；颊咝g(shù)前、術(shù)后病變部位詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后雙側(cè)頸動(dòng)脈病變部位信息 (mm)

5 討 論

CAD是一個(gè)相對(duì)罕見(jiàn)的疾病，其導(dǎo)致的患者腦卒中事件占所有卒中的2%～3%[1-2]。CAD分為自發(fā)性頸動(dòng)脈夾層(spontaneous carotid artery dissection, SCAD)和創(chuàng)傷性CAD，SCAD發(fā)病率相對(duì)較低，約為1.7～3.0/10萬(wàn)[3]，患者多有血管肌纖維發(fā)育不良的先天性疾病、彈力纖維性假黃瘤、自身免疫性血管炎等。青壯年CAD往往以短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)為首發(fā)癥狀。有研究[4-5]顯示，10%～25%青壯年患者的腦卒中由CAD誘發(fā)。一項(xiàng)meta分析結(jié)果表明，青壯年CAD患者發(fā)生腦卒中有兩個(gè)主要原因?yàn)閯?dòng)脈真腔受壓導(dǎo)致的顱內(nèi)低灌注和動(dòng)脈夾層內(nèi)血栓脫落造成的遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞[5]。國(guó)內(nèi)外針對(duì)CAD的治療措施包括：藥物抗栓溶栓[3]、血管腔內(nèi)介入[6-7]和開(kāi)放手術(shù)血管置換[8-9]。然而，針對(duì)CAD發(fā)生腦血管意外的處置可涉及顱內(nèi)動(dòng)脈溶栓、取栓、抗凝，以及顱內(nèi)外段CAD治療等多學(xué)科、多領(lǐng)域的知識(shí)儲(chǔ)備和綜合評(píng)判。

本案例中，該青年男性患者首發(fā)癥狀為T(mén)IA， 多數(shù)TIA患者疾病發(fā)作時(shí)，癥狀持續(xù)時(shí)間≤0.5～1 h[10]。若患者癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要高度懷疑存在腦血管事件?，F(xiàn)有指南對(duì)急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[11]：①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀(體征)持續(xù)時(shí)間≥24 h；④排除非血管性病因；⑤頭顱CT或MRI排除腦出血。接診疑似急性缺血性腦卒中患者時(shí)可以參照以下流程，見(jiàn)圖5。該患者在急診就診時(shí)被高度懷疑存在缺血性腦卒中可能，急診醫(yī)師充分評(píng)估后建議患者行溶栓治療?，F(xiàn)有指南中3 h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證包括[11]：①有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；②癥狀出現(xiàn)<3 h；③年齡≥18歲；④患者或家屬簽署知情同意書(shū)。由于本例患者拒絕簽字，急診醫(yī)師給予了抗凝、改善微循環(huán)治療，并予以密切觀察。

圖5 急性缺血性腦卒中診斷、治療流程

另外，盡快明確CAD的診斷十分關(guān)鍵。目前，確診CAD常用的幾種影像學(xué)檢查手段包括：CTA、MRI、MRA、DSA[12]。顱內(nèi)及頸、椎動(dòng)脈CTA可以清晰地顯示自主動(dòng)脈發(fā)出的頸總動(dòng)脈至顱內(nèi)的連續(xù)性走行及血流情況，臨床醫(yī)師可根據(jù)圖像分辨動(dòng)脈的真假腔、內(nèi)膜瓣，并根據(jù)血流粗細(xì)評(píng)估動(dòng)脈狹窄程度[13]。MRI對(duì)于明確CAD，特別是懷疑有腦血管事件的患者也具有不可替代的臨床意義。CAD的壁間血腫在MRI上的征象常常表現(xiàn)為新月形、帶狀、環(huán)狀、曲線樣，以及星狀高信號(hào)。而且在T2加權(quán)像上可以觀察到夾層分離后的高信號(hào)內(nèi)膜瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)[13]。MRA檢查則通過(guò)應(yīng)用造影劑,可更加清晰地觀測(cè)到動(dòng)脈夾層的真假腔情況、夾層的瘤樣擴(kuò)張、假性動(dòng)脈瘤或者血管閉塞等[14]。DSA被公認(rèn)為是確診各類(lèi)血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查手段。但由于對(duì)手術(shù)室、操作醫(yī)師和患者的配合度要求較高，DSA往往并不是第一選擇。DSA的影像結(jié)果符合下列中的一項(xiàng)即可確診[15]：①真假雙腔征；②觀察到夾層內(nèi)膜瓣；③真腔受壓血管未完全閉塞的血流線樣征；④真腔受壓血管閉塞的鼠尾征；⑤真腔受壓血管閉塞的火焰征；⑥假性動(dòng)脈瘤。但是，研究[16]顯示，DSA造影具有典型“雙腔征”的CAD病例少于10%。因此，即便在行DSA檢查時(shí)，頸動(dòng)脈未出現(xiàn)上述明顯的典型征象，而有長(zhǎng)段錐形影、或長(zhǎng)短梭形不規(guī)則狹窄、或動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張影時(shí)也需要特別警惕，以進(jìn)一步排除CAD的可能。

CAD是應(yīng)用抗凝和抗血小板聚集治療的適應(yīng)證。在排除患者有腦出血事件后，使用有效的抗血小板聚集或者抗凝藥物是預(yù)防CAD患者發(fā)生腦卒中的主要手段。急診醫(yī)師對(duì)患者使用抗血小板聚集治療的指征包括[17]：無(wú)法進(jìn)行顱內(nèi)影像學(xué)檢查而懷疑存在腦血管事件的患者；已發(fā)生嚴(yán)重的卒中事件且美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)評(píng)分≥15分；已確診的顱內(nèi)段CAD；CAD僅表現(xiàn)為局部壓迫癥狀而無(wú)明顯卒中；顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)不良等。借鑒頸動(dòng)脈狹窄的治療指南：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者使用二聯(lián)抗血小板聚集藥物，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄單用抗血小板聚集藥物[18-19]。多項(xiàng)對(duì)比研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于主要的顱外出血、癥狀性的顱內(nèi)出血和腦缺血癥狀，抗凝治療與抗血小板聚集治療并不存在顯著差異。神經(jīng)內(nèi)科對(duì)于腦卒中事件的積極排查和正確治療是后續(xù)介入或開(kāi)放手術(shù)操作的必要基礎(chǔ)。本例患者在病情相對(duì)穩(wěn)定的情況下，轉(zhuǎn)入中山醫(yī)院血管外科。國(guó)外有研究[3,22]發(fā)現(xiàn)，CAD患者即使接受了系統(tǒng)、規(guī)范的抗血小板聚集治療，仍有1.8%～3.8%患者再發(fā)腦卒中；而接受系統(tǒng)、規(guī)范的抗凝治療的CAD患者中亦有1.2%再發(fā)腦卒中，其中0.5%的患者存在顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者此前已明確雙側(cè)頸動(dòng)脈C1段夾層動(dòng)脈瘤，經(jīng)過(guò)神經(jīng)內(nèi)科充分抗血栓治療后CAD仍存在，復(fù)發(fā)性缺血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，滿足腔內(nèi)治療的條件。見(jiàn)圖6。

圖6 CAD治療流程

本例患者左側(cè)CAD伴瘤樣擴(kuò)張位于顱外段，右側(cè)CAD近心端位置較高且遠(yuǎn)端已入顱內(nèi)。中山醫(yī)院血管外科決定優(yōu)先、積極處理左側(cè)CAD。在完善相關(guān)檢查后盡快為患者施行了左側(cè)CAD的腔內(nèi)隔絕手術(shù)，術(shù)中造影及術(shù)后復(fù)查均無(wú)明顯內(nèi)漏，患者恢復(fù)良好。術(shù)后囑患者規(guī)律服用抗凝和抗血小板聚集藥物，避免頸部按摩擠壓，防止支架內(nèi)血栓形成致血管再狹窄?；颊哂覀?cè)CAD遠(yuǎn)端已入顱且顱內(nèi)段頸動(dòng)脈迂曲、纖細(xì)。神經(jīng)外科在行充分的影像學(xué)評(píng)估后，決定以血流導(dǎo)向支架Tubridge撐開(kāi)動(dòng)脈真腔，將撕裂的內(nèi)膜瓣壓實(shí)在血管壁起到部分封閉假腔的效果，并干擾進(jìn)入動(dòng)脈瘤的血流，使動(dòng)脈瘤中血液瘀滯，促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓的形成。另外，血流導(dǎo)向支架主體可以成為內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)攀爬的“腳手架”，使瘤頸處形成生物性封閉，將動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈徹底隔絕?；颊咝g(shù)后4個(gè)月隨訪，雙側(cè)頸動(dòng)脈支架通暢，無(wú)其他特殊不適。

綜上，本例青壯年SCAD取得良好的治療效果得益于圍手術(shù)期的MDT模式。通過(guò)多學(xué)科會(huì)診確定亟待解決的問(wèn)題，而后各個(gè)學(xué)科發(fā)揮自身長(zhǎng)處，對(duì)患者進(jìn)行充分的病情評(píng)估，確定下一步干預(yù)策略，規(guī)避不良事件，改善患者預(yù)后。圍手術(shù)期MDT雖然在近幾年被臨床工作者所推崇，但尚未有規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的合作流程。首先，就診患者的病情判讀十分重要，門(mén)急診接診醫(yī)師必須掌握全方位、多學(xué)科的基礎(chǔ)疾病知識(shí)。其次，在精準(zhǔn)判別疾病涉及范圍的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置聯(lián)合診斷的模塊，方便接診醫(yī)師將患者病情詳情傳輸、展示給其他專(zhuān)科醫(yī)師，由接診醫(yī)師按照反饋建議決策、制訂最佳的序貫治療方案。由此便可大大縮短患者轉(zhuǎn)換就診科室、掛號(hào)，以及等待會(huì)診的時(shí)間，避免病情延誤可能，并及時(shí)在接診患者初始階段制訂正確、有效的治療措施。然而，這些設(shè)想仍然缺乏實(shí)踐證據(jù)支持，如何構(gòu)建成熟的圍手術(shù)期MDT和提高M(jìn)DT效率仍有待進(jìn)一步探究。