Castor分支型主動脈覆膜支架治療Stanford B型主動脈夾層的單中心中期療效評估

張 昊 張 雷 魏小龍 袁良喜 宋 超 趙志青 包俊敏 馮家煊 劉廣欽 陸清聲

隨著血管外科技術(shù)和理念的進(jìn)步，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)已成為Stanford B型主動脈夾層的首要治療手段[1-3]。但是，累及左鎖骨下動脈(left subclavian artery，LSA)的夾層病變，由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度相應(yīng)增高，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥明顯增多[4]。常規(guī)腔內(nèi)手術(shù)中需采用去分支、平行支架、分支支架或主體支架開窗技術(shù)保留LSA，以降低術(shù)后截癱的發(fā)生率[5]，但可發(fā)生內(nèi)漏、錨定區(qū)血管損傷等[6-8]。Castor分支型主動脈覆膜支架(簡稱Castor支架)是全球首款專門用于累及LSA的主動脈夾層腔內(nèi)治療的單分支手術(shù)器具，由海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科參與研究設(shè)計，其獨特的結(jié)構(gòu)能夠在前移支架錨定區(qū)的同時增加支撐力，避免由平行支架造成的內(nèi)漏發(fā)生[9]。Castor支架已在全球多家醫(yī)療中心使用，獲得了滿意的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為單中心回顧性分析。選擇2018年12月—2020年6月間在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(上海長海醫(yī)院)使用Castor支架行TEVAR的Stanford B型主動脈夾層患者70例，其中男64例、女6例；年齡范圍22～85歲，年齡為(60.02±13.03)歲；病變處于急性期27例、亞急性期18例、慢性期25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：B型主動脈夾層近端裂口累及LSA；LSA開口與左側(cè)椎動脈開口間距離>25 mm；裂口未累及左頸總動脈(left carotid artery，LCA)。排除標(biāo)準(zhǔn)：髂動脈或股總動脈狹窄，血管直徑<7 mm；左肱動脈狹窄或閉塞；LSA重度狹窄或鈣化、血栓形成；馬方綜合征等嚴(yán)重結(jié)締組織疾??；對碘對比劑或鎳鈦合金過敏。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 所有患者入院后均于術(shù)前完成全主動脈CTA檢查，將所有患者Dicom格式的全主動脈CTA影像資料導(dǎo)入ENDO-size軟件進(jìn)行測量。測量主動脈直徑，觀察并評估病變性質(zhì)、范圍、裂口位置，選擇合適尺寸的支架。所有患者均于全身麻醉下行TEVAR，建立左側(cè)肱動脈和一側(cè)股總動脈的血管通路后，先行升主動脈造影，明確病變的部位、性質(zhì)、范圍；再建立左肱動脈與操作側(cè)股總動脈之間的導(dǎo)管通路，導(dǎo)入分支支架導(dǎo)絲。將主體支架沿超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入主動脈目標(biāo)位置，同時將分支支架導(dǎo)絲經(jīng)連接導(dǎo)管引入LSA，從左肱動脈引出備用。當(dāng)輸送系統(tǒng)到達(dá)降主動脈起始部時，前送支架主體結(jié)構(gòu)使其進(jìn)入主動脈弓部，確定主體支架與分支支架導(dǎo)絲之間無纏繞后，繼續(xù)操作使近端裸支架前端到達(dá)預(yù)定錨定區(qū)，隨后依次釋放主體支架和分支支架(圖1)；根據(jù)再次造影情況決定是否增加主動脈遠(yuǎn)端支架或LSA內(nèi)分支支架[9]。術(shù)后給予患者低分子肝素抗凝治療，給予糖皮質(zhì)激素以預(yù)防術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征；出院前根據(jù)術(shù)前CYP2C19基因檢測結(jié)果選擇抗血小板藥物進(jìn)行橋接治療，預(yù)防分支支架內(nèi)血栓形成及支架內(nèi)狹窄。

A 主動脈夾層累及LSA B Castor支架隔絕主動脈夾層同時保留LSA圖1 Castor支架治療累及LSA的Stanford B型主動脈夾層的術(shù)中造影顯示

1.3 術(shù)后隨訪 患者于術(shù)后6個月及術(shù)后每年住院或門診隨訪，行全主動脈CTA檢查，并記錄其臨床癥狀、體格檢查和術(shù)后恢復(fù)情況等。

1.4 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為患者全因死亡及夾層逆撕、腦梗死等主動脈夾層相關(guān)不良事件。次要觀察指標(biāo)：術(shù)前測量主動脈夾層近端錨定區(qū)主動脈直徑、LSA開口與主動脈夾層近端裂口距離、LSA開口與主動脈夾層近端邊緣距離、LSA起始部直徑、LCA開口遠(yuǎn)端與LSA開口近端距離，手術(shù)完成情況、手術(shù)時間、術(shù)中對比劑使用量，住院時間、隨訪時間和病例數(shù)，內(nèi)漏、支架閉塞等手術(shù)及支架相關(guān)并發(fā)癥情況，Castor支架主體近端及遠(yuǎn)端直徑、分支支架直徑，主動脈主體支架近端和遠(yuǎn)端放大率。

2 結(jié) 果

2.1 主要觀察指標(biāo) 圍手術(shù)期3例患者發(fā)生主動脈夾層相關(guān)不良事件，其中夾層逆撕1例，腦梗死2例。隨訪期間5例患者死亡，其中1例于術(shù)后4 d死于夾層逆撕破裂，1例于術(shù)后1個月死于呼吸衰竭，1例于術(shù)后6個月死于心力衰竭，2例分別于術(shù)后9、14個月死于腦出血。

2.2 次要觀察指標(biāo) 主動脈夾層近端錨定區(qū)主動脈直徑為(31.63±3.16) mm(直徑范圍26.0～40.0 mm)，LSA開口與主動脈夾層近端裂口距離為(45.79±19.60) mm(距離范圍0～12.0 mm)，LSA開口與主動脈夾層近端邊緣距離為(8.14±14.37) mm(距離范圍-2.0～8.0 mm)，LSA起始部直徑為(11.35±1.45) mm(直徑范圍8.0～15.2 mm)，LCA開口遠(yuǎn)端與LSA開口近端距離為(8.44±2.44) mm(距離范圍5.0～14.0 mm)。

所有患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間為(109.63±44.65) min(時間范圍55～260 min)，術(shù)中對比劑使用量為(200.79±35.11) mL(使用量范圍100～310 mL)，住院時間為(8.57±3.22) d(時間范圍1～21 d)，隨訪時間為(11.64±6.77)個月(時間范圍6～38個月)，6例患者失訪(外地患者，電話隨訪無人接聽)。

隨訪期間1例于術(shù)后3個月因發(fā)生Ⅰb型內(nèi)漏而行2次腔內(nèi)手術(shù)隔絕內(nèi)漏，1例于術(shù)后9個月發(fā)生分支支架閉塞。所有患者圍手術(shù)期及隨訪期間均未發(fā)生截癱、近端錨定區(qū)新發(fā)裂口、主體支架移位、閉塞或狹窄等手術(shù)及支架相關(guān)并發(fā)癥。

Castor支架主體近端直徑為(32.43±3.45) mm(直徑范圍28～40 mm)、遠(yuǎn)端直徑為(26.46±3.40) mm(直徑范圍22～34 mm)，分支支架直徑為(10.92±4.08) mm(直徑范圍10～12 mm)。主動脈主體支架近端放大率為2.48%(0，3.45%)，主動脈主體支架遠(yuǎn)端放大率為0(-7.14%，4.35%)。

3 討 論

當(dāng)Stanford B型主動脈夾層病變累及LSA時，腔內(nèi)治療難度極大。由于支架的錨定需要足夠的健康血管區(qū)，常規(guī)的腔內(nèi)治療中將支架近端釋放在緊靠LSA開口的位置，增加了術(shù)中及術(shù)后內(nèi)漏、血管損傷及夾層向近端逆撕的發(fā)生風(fēng)險[4]。在腔內(nèi)治療開展的初期，支架往往被迫覆蓋LSA，以獲得足夠的錨定區(qū)；但研究[10]證實覆蓋LSA導(dǎo)致脊髓急性缺血與截癱的發(fā)生密切相關(guān)，且可能引發(fā)鎖骨下動脈竊血綜合征而影響患者的顱內(nèi)供血[11]。以往的解決方法往往伴隨相關(guān)風(fēng)險：去分支技術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多；煙囪支架植入需要使用額外的支架，增加了患者的治療費用；支架開窗技術(shù)無論體外開窗或原位開窗，對術(shù)者的技術(shù)要求均較高[12-16]。

根據(jù)發(fā)病時間，主動脈夾層可分為超急性期(<1 d)、急性期(1～14 d)、亞急性期(15～90 d)和慢性期(>90 d)[17]。大部分主動脈夾層患者的病情較重，需急診行腔內(nèi)治療，且患者往往合并血栓或多發(fā)斑塊等復(fù)雜血管條件，術(shù)后夾層逆撕的發(fā)生風(fēng)險很高，增大了手術(shù)難度。Castor支架的獨特設(shè)計能夠在降低夾層逆撕發(fā)生風(fēng)險的同時保留LSA，且不影響夾層近端裂口的隔絕效果，降低了手術(shù)操作難度和手術(shù)費用，并能減少內(nèi)漏的發(fā)生和對主動脈壁的損傷。整個支架的輸送系統(tǒng)外徑被壓縮為22 F，外部覆有親水涂層，能夠減少手術(shù)操作過程中與血管內(nèi)壁產(chǎn)生的摩擦力，減少血管損傷的可能；其內(nèi)部的主體支架和分支支架被分別獨立壓縮使得分支支架能夠單獨釋放，避免在操作時發(fā)生支架纏繞而無法釋放。

此外，Castor支架通過分支支架不僅保留了LSA開放，同時增加了主體支架的支撐力，降低了支架移位的發(fā)生風(fēng)險，能夠在較小放大率的情況下，滿足主動脈夾層的治療需求，從而減少對近端主動脈的損傷和夾層逆撕的發(fā)生。

為了避免Castor支架輸送系統(tǒng)在主動脈弓部進(jìn)行調(diào)試而造成血管損傷或斑塊脫落導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，其支架部分可回收至降主動脈的外鞘管內(nèi)，在較為“安全”的主動脈區(qū)域內(nèi)旋轉(zhuǎn)“解纏繞”，調(diào)整至正確的角度后再前移至主動脈弓進(jìn)行釋放。此外，支架外部被軟鞘包裹，能夠有效地減少其在主動脈弓內(nèi)的操作對血管內(nèi)壁造成的損傷和血栓脫落導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生風(fēng)險。

由于累及LSA的Stanford B型主動脈夾層本身解剖結(jié)構(gòu)及合并疾病的復(fù)雜性，手術(shù)難度較高，目前采用的手術(shù)方法和術(shù)中使用的器具均存在不足[18-19]。Castor支架在由導(dǎo)入動脈進(jìn)入主動脈目標(biāo)區(qū)域的過程中，由于患者動脈扭曲、輸送系統(tǒng)與血管內(nèi)壁的摩擦及空間翻轉(zhuǎn)，均可能造成主體支架與分支支架導(dǎo)絲纏繞，需在釋放前進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)試，增加了操作步驟及腦梗死、血管損傷、手術(shù)失敗的發(fā)生風(fēng)險。而且，在牽拉分支支架導(dǎo)絲將支架導(dǎo)入動脈的時候，可能會使主動脈弓部大彎側(cè)的血栓栓子或鈣化斑塊松動、脫落，隨支架及血流進(jìn)入頭向供血的弓上分支血管，導(dǎo)致圍手術(shù)期急性腦梗死發(fā)生[20]。

綜上所述，Castor支架的結(jié)構(gòu)符合累及LSA的Stanford B型主動脈夾層的手術(shù)要求及其解剖特點，操作成功率較高，能夠安全、有效地用于累及LSA的Stanford B型主動脈夾層的腔內(nèi)治療。由于主動脈夾層本身解剖特點、支架材料及研發(fā)時間的局限性，Castor分支型主動脈覆膜支架尚需不斷改進(jìn)，以實現(xiàn)產(chǎn)品的迭代升級。