中醫(yī)辨證施護(hù)在2型糖尿病（氣陰兩虛證）臨床路徑健康教育中的應(yīng)用效果

任 玲 莫 蘭* 曲凌西 方婭霞 雍朝斌

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州 貴陽(yáng)，550027；2.貴州省織金縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州 畢節(jié)，552100）

近年來(lái)，糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）的患病率逐年上升，其中2型糖尿?。═2DM）患者占DM患者90%以上[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“消渴”，其病因是先天稟賦不足、情志不暢、飲食不節(jié)、過(guò)度勞欲，主要病機(jī)為陰液不足、燥熱內(nèi)蘊(yùn)，燥熱與陰虛兩者相互影響，主要病位在肺、脾、腎，尤以腎為關(guān)鍵，可累及肝、心等其他臟腑[2]。辨證施護(hù)是通過(guò)四診合參、收集資料，根據(jù)證型進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理方法，進(jìn)一步將辨證施護(hù)運(yùn)用于中醫(yī)延續(xù)護(hù)理方案，從而達(dá)到患者自我管理的目的[3]。臨床路徑（Clinical pathway，CP）的主要目的是降低費(fèi)用、保證優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，以解決看病難、看病貴的難題[4]。在臨床診療活動(dòng)中，臨床路徑主要是根據(jù)患者的管理情況，將其進(jìn)一步增效、優(yōu)化及簡(jiǎn)化管理。而且，實(shí)施CP管理，能夠?qū)⑴R床診療指南很好地融入其中，縮短與臨床指南的診療差距。因此，為了更好的管理T2DM患者，將其與中醫(yī)CP管理相結(jié)合，對(duì)其進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的健康教育，旨在培養(yǎng)患者健康的生活方式、良好的生活習(xí)慣及自我管理能力[5]。本研究以T2DM（氣陰兩虛證）患者為例，將中醫(yī)辨證施護(hù)應(yīng)用于糖尿病CP健康教育管理中，取得了較顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月～2018年12月貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的T2DM氣陰兩虛證患者80例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組（對(duì)照組40例，試驗(yàn)組40例）。對(duì)照組男24例，女16例；病程1.0～10.5年，平均病程（4.95±1.02）年；年齡35～72歲，平均年齡（48.21±5.96）歲。試驗(yàn)組男20例，女20例；病程0.5～9.5年，平均病程（5.67±1.57）年；年齡32～73歲，平均年齡（50.35±6.85）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有研究對(duì)象簽訂知情同意書(shū)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。①有糖尿病癥狀，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③OGTT：口服75 g葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L。以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，只要有1項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，并在隨后的1 d再選擇上述3項(xiàng)中的任1項(xiàng)重復(fù)檢查也符合標(biāo)準(zhǔn)者，即可確診為糖尿病。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[8]?？诳?、多飲，多食易饑，尿頻量多，精神不振，肢軟乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈細(xì)弱；符合氣陰兩虛證診斷。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病氣陰兩虛證中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲，病程0.5～15年；③思維和語(yǔ)言溝通正常，無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎疾病及其他嚴(yán)重疾病者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差者；②合并精神疾病者；③語(yǔ)言表達(dá)障礙不能正常溝通者；④伴有嚴(yán)重并發(fā)癥和其他嚴(yán)重疾病者；⑤居住流動(dòng)性比較大，隨訪較困難者。

1.3 方法

對(duì)照組：予以糖尿病基礎(chǔ)治療及一般常規(guī)護(hù)理（糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖等常規(guī)護(hù)理）。

試驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)辨證施護(hù)。

起居護(hù)理：對(duì)于住院患者，保持病房周?chē)h(huán)境安靜，衛(wèi)生干凈整潔，注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及吵鬧等。早睡早起，患者餐后可在醫(yī)院花園、走廊、病房空曠地方做適量有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極、糖尿病養(yǎng)生操、八段錦等。

情志護(hù)理：糖尿病患者血糖出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，容易引起患者的情緒變化。所以在護(hù)理查房時(shí)多與患者溝通交流，時(shí)刻了解患者情志變化；對(duì)患者表示關(guān)心，并予以情緒疏導(dǎo)，告知其低血糖的注意事項(xiàng)，防止因低血糖跌倒，告知患者注意監(jiān)測(cè)血糖，幫助其樹(shù)立控制血糖的信心，積極配合中西醫(yī)結(jié)合治療和護(hù)理。若為圍絕經(jīng)期綜合征、老年女性患者，加上頭昏、易怒、煩躁等表現(xiàn)，患者情緒變化大，要時(shí)刻開(kāi)導(dǎo)患者，鼓勵(lì)其樂(lè)觀對(duì)待病情。

飲食護(hù)理：飲食護(hù)理在消渴病患者中至關(guān)重要?；颊咭饲宓嬍?、少食辛辣油膩之品，以防助熱傷陰，加重氣陰兩虛癥狀，定時(shí)定量飲食，多攝入含糖量低的蔬菜，避免高脂高糖食物的攝入，多飲溫開(kāi)水，保持并促進(jìn)大便通暢。此外，患者根據(jù)中醫(yī)膳食搭配配合理飲食，包括藥膳、藥代茶飲等。

藥物護(hù)理：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥（包括中藥與西藥）。告知患者所用藥物的作用、藥物服用的時(shí)間以及注意事項(xiàng)、避免用藥后引起低血糖等。此外，中醫(yī)治療的過(guò)程中，通過(guò)辨證論治、辨證施護(hù)，開(kāi)展中醫(yī)診療護(hù)理操作，如使用中藥貼敷、藥棒按摩、中藥口服、艾灸等中醫(yī)技術(shù)時(shí)，注意保護(hù)患者皮膚、注意藥物溫度等，避免因治療操作不當(dāng)引起不良反應(yīng)。

健康宣教：每天至少2～3次護(hù)理查房，查房時(shí)在床旁進(jìn)行健康宣教，健康宣教的內(nèi)容涵蓋飲食護(hù)理、藥物護(hù)理、監(jiān)測(cè)血糖、起居護(hù)理、胰島素注射方法、養(yǎng)生操的學(xué)習(xí)等。此外，可以通過(guò)授課的方法進(jìn)行健康宣教，課堂上可以采取提問(wèn)、討論等多種方式進(jìn)行互動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

患者出院時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理滿意度，滿意度調(diào)查采用貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查量表，調(diào)查量表包括護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)水平、同患者溝通交流、服務(wù)態(tài)度、糖尿病宣教等方面。非常滿意：81～100分，滿意：61～80分，不滿意：低于60分，滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

出院4周后隨訪，根據(jù)2017年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]，評(píng)估患者血糖達(dá)標(biāo)率。達(dá)標(biāo)：每周隨機(jī)監(jiān)測(cè)4 d空腹血糖為3.9～7.2 mmol/L及餐后2 h血糖≤10 mmol/L；基本達(dá)標(biāo)：每周隨機(jī)監(jiān)測(cè)4 d空腹血糖有2～3 d為3.9～7.2 mmol/L及 餐 后2 h血 糖≤10 mmol/L；不達(dá)標(biāo)：每周隨機(jī)監(jiān)測(cè)4 d空腹血糖僅有1 d血糖為3.9～7.2 mmol/L或4 d中血糖均未達(dá)3.9～7.2 mmol/L及餐后2 h血糖≤10 mmol/L?？傔_(dá)標(biāo)率=（達(dá)標(biāo)+基本達(dá)標(biāo)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

兩組患者入組時(shí)及3個(gè)月后隨訪檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，HbA1c正常值4%～6%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組滿意度比較

出院時(shí)對(duì)照組總滿意率60.00%，試驗(yàn)組總滿意率97.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者滿意度比較 [n（%）]

2.2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)率比較

出院4周后對(duì)照組患者血糖達(dá)標(biāo)率為70.00%，試驗(yàn)組患者血糖達(dá)標(biāo)率為95.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)率比較 [n（%）]

2.1 兩組患者HbA1c水平比較

出院3個(gè)月后隨訪，兩組患者HbA1c水平均較入院時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院3個(gè)月后，試驗(yàn)組患者HbA1c水平低于對(duì)照組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者HbA1c水平比較 （±s，%）

表3 兩組患者HbA1c水平比較 （±s，%）

組別 例數(shù) HbA1c t P入院時(shí) 出院3個(gè)月后對(duì)照組 40 10.06±1.56 7.51±0.89 15.37 ＜0.05試驗(yàn)組 40 10.22±1.34 5.85±0.68 18.65 ＜0.05 t-7.365 12.5 P 0.45 ＜0.05

3 討論

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率很低，為了提高患者血糖的達(dá)標(biāo)率，健康宣教成為了護(hù)理工作中一項(xiàng)非常重要的工作，通過(guò)健康教育達(dá)到患者血糖管理的目的[9]。糖尿病健康宣教在糖尿病的治療中必不可少，是治療糖尿病的五駕馬車(chē)之一，通過(guò)糖尿病健康宣教能夠有效提高患者依從性、自我管理能力，進(jìn)而減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[10]。若糖尿病患者血糖管理不好，血糖波動(dòng)大，容易導(dǎo)致并發(fā)癥，如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、血管病變等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[11]。健康宣教可以有效管理血糖，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，在臨床工作中已成為不可缺少的一部分[12]。中醫(yī)辨證施護(hù)在臨床上運(yùn)用非常廣泛，將其運(yùn)用到糖尿病宣教工作中，能體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡“以患者為中心”，與中醫(yī)“整體觀念”相一致，將其用于糖尿病中醫(yī)臨床路徑健康宣教中，能有效提高患者血糖達(dá)標(biāo)率，從而減少患者并發(fā)癥[13-14]。

中醫(yī)臨床路徑是通過(guò)借鑒國(guó)外及國(guó)內(nèi)西醫(yī)臨床路徑模式，結(jié)合中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)發(fā)展而來(lái)，旨在提高醫(yī)療質(zhì)量、減少患者經(jīng)濟(jì)支出、縮短住院時(shí)間等，有效解決“看病難、看病貴”的難題[15-16]。在大健康背景下，國(guó)家高度重視中藥的傳承和發(fā)展，積極推動(dòng)中醫(yī)臨床路徑管理在各大慢性疾病中的進(jìn)程，如2010年～2012年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局將一批專業(yè)病種進(jìn)行中醫(yī)臨床路徑管理，涉及的專業(yè)40余個(gè)，病種200余種，方案的推出為中醫(yī)臨床路徑管理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[17]。2013年，政府通過(guò)對(duì)中醫(yī)臨床路徑的調(diào)查分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)臨床路徑有很多不足的地方，需要進(jìn)一步優(yōu)化完善，從而促進(jìn)中醫(yī)臨床路徑管理的臨床運(yùn)用。中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動(dòng)中主要是根據(jù)患者疾病特點(diǎn)進(jìn)行管理，將中醫(yī)臨床路徑進(jìn)一步增效、優(yōu)化及簡(jiǎn)化管理流程，有效提高工作效率。目前，中醫(yī)臨床路徑管理已經(jīng)在臨床上廣泛運(yùn)用，針對(duì)中醫(yī)消渴病制訂符合醫(yī)院、科室診療流程，是為了更好的管理消渴病患者，并通過(guò)這種管理有效控制醫(yī)療成本、減少患者負(fù)擔(dān)、規(guī)范患者管理、提高診療質(zhì)量[18]。中醫(yī)辯證施護(hù)與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提出的全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，即根據(jù)患者的個(gè)體情況，提供有針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。辨證施護(hù)作為中醫(yī)臨床路徑的主要內(nèi)容之一，對(duì)消渴病的管理有著不可替代的作用[19]。因此，本研究旨在通過(guò)對(duì)患者中醫(yī)辨證施護(hù)，將其融入到中醫(yī)臨床路徑的健康宣教中，進(jìn)一步觀察患者的血糖管理及滿意度，分析評(píng)價(jià)患者的自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)辨證施護(hù)能夠有效提高2型糖尿病（氣陰兩虛證）中醫(yī)臨床路徑患者血糖達(dá)標(biāo)率和滿意度，降低HbA1c水平。

因此，運(yùn)用中醫(yī)辨證施護(hù)在DM患者中醫(yī)臨床路徑健康教育中，四診合參、辨證論治、辨病與辨證相結(jié)合，突出中醫(yī)藥治療消渴病的優(yōu)勢(shì)，使中醫(yī)藥充分發(fā)揮自身特色[20]。通過(guò)辨證施護(hù)，對(duì)患者進(jìn)行起居、飲食、情志、藥物、健康教育等中醫(yī)護(hù)理，可更好的管理患者，達(dá)到中醫(yī)臨床路徑管理目的。