推拿擦法規(guī)范化文獻(xiàn)研究
———基于古籍、教材及現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)對(duì)擦法的規(guī)范化研究

李 拓，趙峻嘹，李晶磊，謝丹丹，趙思雨，付國(guó)兵，沈 潛

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

擦法是推拿常用的手法之一，具有適應(yīng)證廣泛、綠色安全、無不良反應(yīng)等特點(diǎn)。本研究以“擦法”“平推法”為主題詞，廣泛收集古籍、教材、專著和臨床文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選，共檢索出古籍7本、教材28本、臨床文獻(xiàn)47篇，從擦法的定義、分類、操作要領(lǐng)、功效等維度進(jìn)行文獻(xiàn)分析研究，總結(jié)擦法的發(fā)展規(guī)律，以期為臨床醫(yī)師和科研工作者手法操作提供理論依據(jù)和參考，促進(jìn)手法的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。

1 文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)

1.1 文獻(xiàn)來源 （1）推拿古籍：利用《中華醫(yī)典》軟件系統(tǒng)，以“推拿”“擦法”等關(guān)鍵詞對(duì)明清以來原始文獻(xiàn)進(jìn)行古籍檢索。（2）教材：以“推拿”“推拿學(xué)”“推拿手法學(xué)”等關(guān)鍵詞在北京中醫(yī)藥大學(xué)圖書庫條目中檢索，于館藏圖書中搜集自1960年至2019年全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校推拿手法相關(guān)教材。（3）現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)以“擦法”“平推法”為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索截止日期為2022年3月1日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 書籍中有詳細(xì)描述擦法操作；臨床文獻(xiàn)為擦法臨床應(yīng)用或療效觀察類論文；干預(yù)措施以擦法為單一治療手法，或擦法配合其他療法聯(lián)合干預(yù)；論文樣本量≥10例，患者年齡≥18歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 個(gè)案報(bào)道，綜述，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，理論探討；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；重復(fù)發(fā)表的文章；擦法為對(duì)照組的研究。

2 文獻(xiàn)內(nèi)容的分析與研究

通過去重、整理后得到的有效文獻(xiàn)：古籍7本（見表1）、教材28本（見表2），臨床文獻(xiàn)47篇。

表2 本文參考的推拿手法相關(guān)教材

續(xù)表2：

2.1 擦法的定義 古代文獻(xiàn)并未明確指出“擦法”，可以說擦法最初并非推拿手法[29]，常以中藥外擦出現(xiàn)，多以中藥輔助，《圣濟(jì)總錄·神仙導(dǎo)引上》[30]提到“即用兩手側(cè)立摩掌如火，開目熨睛數(shù)遍”，擦法才得以運(yùn)用。《厘正按摩要術(shù)》[31]在推法的描述中提出“《廣意》曰：凡推動(dòng)向前者，必期如線之直，毋得斜曲”，此番描述與后期定義擦法的描述類似，筆者認(rèn)為可作參考。《外治壽世方》[32]在刮痧章節(jié)中提出“刮痧法又擦法”，介質(zhì)為香油或水。1960年版《推拿學(xué)》、1961年版《中醫(yī)推拿學(xué)講義》稱擦法又名“推法”，1985年俞大方版《推拿學(xué)》、2002年李明磊版《推拿學(xué)》、2002年顧加樂版《推拿學(xué)》稱擦法又名“平推法”，1992年曹仁發(fā)《推拿學(xué)》稱擦法又名“推法”或“平推法”，自此之后的教材除顧加樂版《推拿學(xué)》及李明磊版《推拿學(xué)》外均未再出現(xiàn)擦法又名推法或平推法的描述，推法作為單一的手法出現(xiàn)在教材及臨床研究中。2011年劉東明版《推拿手法學(xué)》、2012年王之虹版《推拿學(xué)》在擦法的定義里增加了發(fā)力部位的描述——以肩關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，上臂發(fā)力。此后的教材關(guān)于擦法的定義趨于一致，多數(shù)教材描述為：用手掌、魚際等部位緊貼體表一定的治療部位，做直線來回摩擦，使產(chǎn)生的熱能滲透到深層組織的手法。

2.2 擦法的分類及歸屬 1960年版、1961年版教材將擦法分為平擦、側(cè)擦和魚際擦3類，1985年俞大方版《推拿學(xué)》將擦法分為掌擦和側(cè)擦2類。2001年王之虹版《推拿手法學(xué)》將擦法分為了指擦、掌擦、大魚際擦、小魚際擦；2003年于天源版《按摩推拿學(xué)》將擦法分為掌擦、魚際擦、側(cè)擦；之后的教材也多沿用這兩本教材的分類。深入分析發(fā)現(xiàn)，教材中分類的分歧點(diǎn)在于醫(yī)者的手接觸部位的不同，從最早的全掌到后來的手指螺紋面、大魚際、小魚際，逐步細(xì)化，也與臨床實(shí)際相符，擦法分類法基本形成。

擦法在《中華推拿大成》[33]中歸為摩法類。在歷版教材里，有15本根據(jù)手法的操作特點(diǎn)，將擦法歸類于摩擦類手法。另有4本根據(jù)功效分類，3本[13,15,20]歸于溫通類手法，1本[7]歸于行氣類手法；2000年周信文版《推拿手法學(xué)》、2004年嚴(yán)雋陶版《推拿手法學(xué)》根據(jù)擦法的運(yùn)動(dòng)方式將其歸于平面運(yùn)動(dòng)類手法；2007年王之虹版、2003年和2017年嚴(yán)雋陶版《推拿學(xué)》、2013年趙毅版《推拿手法學(xué)》將擦法歸為基礎(chǔ)類手法。因此，不同版本教材中擦法的分類歸屬由于各家分類標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一而導(dǎo)致有差異，具體見表3。

表3 歷版教材中擦法歸屬類別頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

2.3 擦法的運(yùn)動(dòng)軌跡、著力面、力度及頻率的描述 曹錫珍《經(jīng)穴按摩療法》[34]提出擦法的操作軌跡是反復(fù)曲折摩擦，但1975年后的推拿學(xué)教材均認(rèn)為無論上下擦還是左右擦，都是直線往返運(yùn)動(dòng)?！洞蟪赏颇眯g(shù)》[35]和2001年金宏柱版《推拿學(xué)》、2000年周信文版《推拿手法學(xué)》等12本教材補(bǔ)充“在擦法操作時(shí)應(yīng)盡量拉長(zhǎng)距離”。

《圣濟(jì)總錄·神仙導(dǎo)引上》提出擦法用手掌尺側(cè)為著力面，《中醫(yī)大辭典》[36]將擦法的著力面敘述為手掌，《大成推拿術(shù)》對(duì)著力面進(jìn)行了細(xì)化，分為手指、掌、大魚際、小魚際。在歷版教材中，1961年《中醫(yī)推拿學(xué)講義》敘述擦法的著力點(diǎn)為正掌、尺側(cè)掌、拇指大魚際之柔嫩組織，從1961年的教材即已經(jīng)細(xì)化，但由于歷年教材對(duì)擦法分類的不同，導(dǎo)致擦法的著力點(diǎn)表述也不盡相同，在2011年后的教材中對(duì)擦法著力點(diǎn)的描述趨于統(tǒng)一，與擦法分類相吻合，描述為指面、小魚際、大魚際或掌面為著力面。

《中醫(yī)大辭典》及《中華推拿大成》描述擦法的力度是“稍用力”，1975年《推拿學(xué)》教材中描述擦法的力度是“不要硬用壓力”，其余教材涉及擦法力度的描述均為“適中”“適度”“均勻”等籠統(tǒng)描述，《中醫(yī)整脊學(xué)》[37]中對(duì)壓力大小的描述是“壓力太大容易造成皮膚破損，壓力太小不易生熱”。在臨床文獻(xiàn)中大多以“患者耐受力”為參考點(diǎn)，可見關(guān)于發(fā)力大小方面至今尚未形成客觀標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于擦法的頻率，《大成推拿術(shù)》描述為100～200次/min。臨床文獻(xiàn)與教材描述統(tǒng)一度不高，納入的47篇臨床研究中對(duì)于操作頻率采用的描述不同，僅有8篇文獻(xiàn)提到了頻率的具體要求，5篇指出每次操作頻率在100～120次/min；21篇提到了操作時(shí)長(zhǎng)，10篇指出每次操作在10 min以上；11篇提到了操作次數(shù)，描述不盡相同。納入的28本教材僅有12本教材提到操作頻率，且表述不一，見表4。也有臨床研究[38]及教材認(rèn)為擦法進(jìn)行到患者皮膚有溫?zé)岣谢蛞酝笩釣槎燃纯?，但未?duì)頻率、時(shí)間、次數(shù)做出詳細(xì)規(guī)定。

表4 歷版教材擦法頻率出現(xiàn)頻數(shù)

綜上，對(duì)于擦法軌跡及熱效應(yīng)的描述為：（1）緊貼體表，直線往返運(yùn)行，路線應(yīng)盡量拉長(zhǎng)；（2）不可擦破皮膚，熱度以“透熱為度”。關(guān)于擦法的方向、力度、頻率各文獻(xiàn)及教材均表述不同，熱效應(yīng)表達(dá)抽象，因此這些客觀參數(shù)還需要更完善的量化指標(biāo)，明確描述擦法的動(dòng)作要領(lǐng)，利于施術(shù)者控制質(zhì)量水平，精進(jìn)手法。

2.4 擦法的施術(shù)部位 《中華推拿大成》根據(jù)不同部位將擦法分類，例如橫擦背三區(qū)法、橫擦胸三區(qū)法、掌擦膀胱經(jīng)法等。在教材中擦法施術(shù)部位主要根據(jù)治療疾病及施用術(shù)式選用不同部位，例如掌擦法接觸面大，多選取胸脅、腹部及肩背等面積大又平坦的部位，適用于胸悶脅痛、腰背酸痛等病癥；小魚際擦法、大魚際擦法（側(cè)擦）這兩個(gè)手法接觸面積小，主要用于四肢及頸肩部。有9部教材提出擦法可應(yīng)用于全身各部。

在臨床文獻(xiàn)中較多應(yīng)用掌擦法，掌擦法產(chǎn)生熱量較低，接觸面積大，施術(shù)部位多為背部、腰骶部，但并未描述具體解剖位置。在描述具體施術(shù)部位時(shí)教材及文獻(xiàn)的表述還較為模糊，初學(xué)者很難客觀找到施術(shù)部位，往往以自己的主觀理解操作。

2.5 擦法的操作介質(zhì) 擦法治療時(shí)，應(yīng)暴露施術(shù)部位，由于擦法操作需要一定力度及頻率，為避免擦破皮膚，應(yīng)涂以介質(zhì)輔助。推拿應(yīng)用的介質(zhì)最初稱為“膏摩”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)病脈證第一》首次提到膏摩，即是在施術(shù)前先涂外用藥物再施以按摩手法，一是可以保護(hù)皮膚防止破損，二是結(jié)合手法可以加速藥物的吸收?！俄n氏醫(yī)通》中“每用和古方摩腰膏、九陽丹之類，老姜湯化少許，擦摩腎俞，大補(bǔ)元陽”，提到用藥物做介質(zhì)，進(jìn)行擦法按摩。研究表明[39]凡士林可以減少摩擦快速升溫，納入47篇臨床文獻(xiàn)中應(yīng)用凡士林作為擦法操作介質(zhì)的有8篇，也有文獻(xiàn)提到馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏[40]作為擦法介質(zhì)治療過敏性鼻炎療效肯定。

教材方面，1960年、1961年教材描述擦法的介質(zhì)為“傳導(dǎo)油”或“麻油”，且在不同的季節(jié)應(yīng)用的介質(zhì)不同，不同的介質(zhì)用量也不同。到1975年《推拿學(xué)》再次提出擦法應(yīng)用時(shí)需要潤(rùn)滑油，1985年俞大方《推拿學(xué)》補(bǔ)充也可應(yīng)用藥膏，這兩本教材并未具體列舉潤(rùn)滑油、藥膏的種類及用量，在1999年之后的教材中分別有15部提到了“冬青膏”，9部教材提到了“麻油”，6部教材提到了“紅花油”，4部教材提到了“按摩乳”，3部教材提到了“松節(jié)油”。綜上，擦法臨床應(yīng)用介質(zhì)主要是冬青膏、麻油、紅花油、凡士林等以油性成分為主的物質(zhì)，以減少因快速摩擦生熱導(dǎo)致的皮膚破損，但是關(guān)于上述介質(zhì)的臨床治療價(jià)值，目前尚未見全面科學(xué)的研究報(bào)道。

2.6 擦法的功效及臨床應(yīng)用 古時(shí)擦法常用于保健，《理瀹駢文》記載：“面屬陽明胃，晨起擦面，非徒為光澤也，和氣血而升陽益胃也”，擦法用于“升陽益胃”保健身體；《諸病源候論·目暗不明候》以擦法明目；《動(dòng)功按摩秘訣》[41]提到擦法可運(yùn)用于各類疾病，例如眼目癥、腰腎足膝癥等。有研究表明[42]，擦法溫補(bǔ)與清熱的作用可根據(jù)操作時(shí)間、頻率來決定。周強(qiáng)等[43]認(rèn)為擦法可能通過升高體內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)含量、減少致痛物質(zhì)釋放、提高痛閾發(fā)揮治療作用。現(xiàn)代臨床研究以擦法治療腰背部疾病居多，因此背肌筋膜炎、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等腰背部疾病多選用擦法或者擦法配合其他療法，可以行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)。

擦法的施術(shù)部位不局限，臨床中適用疾病也較為廣泛。教材以不同施術(shù)部位或者不同施術(shù)手法分別描述擦法的功效，有9本教材提出擦法產(chǎn)熱，可以治療一切寒性病證?？偨Y(jié)歷年教材，擦法屬溫和類手法，主要有通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、溫經(jīng)散寒的功效，主要應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病及婦男科的虛寒冷痛等，達(dá)到扶正祛邪的目的。

2.7 擦法的注意事項(xiàng) 擦法操作注意事項(xiàng)在教材中的描述趨于一致，對(duì)于醫(yī)者及患者都有不同的要求：（1）醫(yī)者操作時(shí)動(dòng)作均勻連續(xù)，呼吸自然，不進(jìn)氣不屏氣；（2）擦法操作后避免其他手法施術(shù)于同一部位；（3）由于操作需暴露治療部位，應(yīng)注意保暖。

3 討論

通過對(duì)古籍、教材及臨床文獻(xiàn)的查閱，提取現(xiàn)有的擦法描述，可初步得出以下結(jié)論：擦法根據(jù)操作可分為指擦、掌擦、大魚際擦、小魚際擦，著力面為指面、小魚際、大魚際或掌面，擦法適用于全身各部位，主要以胸腹、腰背、四肢居多，不同部位選擇不同擦法。關(guān)于部位、力度、頻率、時(shí)間為模糊性描述，缺乏具體的規(guī)定，還有待進(jìn)一步的研究和規(guī)范。嚴(yán)曉慧等[44]認(rèn)為力度與頻率均能影響熱效應(yīng)的產(chǎn)生，熱效應(yīng)是作為評(píng)價(jià)手法發(fā)揮治療作用的一個(gè)重要指標(biāo)，各文獻(xiàn)均描述為“透熱為度”或以患者主觀感受為依據(jù)，缺乏客觀量化的標(biāo)準(zhǔn)，還需要在手法對(duì)皮膚熱效應(yīng)方面進(jìn)行深入研究。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，擦法操作的描述存在很多不確定性，不僅給臨床應(yīng)用帶來不便，對(duì)擦法的研究和發(fā)展也有影響，阻礙推拿手法標(biāo)準(zhǔn)化體系的建設(shè)。本研究過程也存在不足，如古籍納入數(shù)量有限，臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量不高等，后續(xù)將進(jìn)行更深入的研究與分析。總之，推進(jìn)推拿手法多維度客觀量化研究，是目前推拿界的必然趨勢(shì)[45]，手法規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，可幫助醫(yī)者精進(jìn)手法，更有利于推拿學(xué)科的發(fā)展。