島葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤的手術(shù)療效分析

竇志金 袁 波 段勇剛

從解剖學(xué)和功能上來說，島葉皮質(zhì)是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)區(qū)域。目前，經(jīng)側(cè)裂入路和經(jīng)島蓋皮質(zhì)入路是臨床常用的治療島葉病變的手術(shù)入路，手術(shù)損傷小，臨床結(jié)局良好。對(duì)于島葉高級(jí)別膠質(zhì)瘤（high-grade glioma，HGG），癲癇發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度被認(rèn)為是影響病人整體預(yù)后和生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。然而，目前很少有研究強(qiáng)調(diào)改良手術(shù)聯(lián)合輔助技術(shù)（如神經(jīng)導(dǎo)航、醒覺標(biāo)測(cè)、熒光引導(dǎo)、術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)）是否會(huì)影響島葉HGG癲癇發(fā)作的結(jié)局。本文分析手術(shù)切除聯(lián)合輔助技術(shù)對(duì)島葉HGG病人癲癇發(fā)作控制的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015～2020年手術(shù)治療的37 例島葉HGG 的臨床資料，其中男24 例，女13 例；平均年齡（45.70±8.48）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；術(shù)后病理證實(shí)島葉皮質(zhì)膠質(zhì)瘤（WHO分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)）；出現(xiàn)癲癇發(fā)作，術(shù)前腦電圖證實(shí)癲癇；使用術(shù)中監(jiān)護(hù)，包括神經(jīng)生理學(xué)輔助手段，如體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和皮質(zhì)或皮質(zhì)下刺激。

1.2 癲癇發(fā)作表現(xiàn) 全面性發(fā)作10例，局灶性發(fā)作伴意識(shí)喪失7例，局灶性發(fā)作不伴意識(shí)喪失12例，其他發(fā)作8 例。35 例術(shù)前接受抗癲癇藥物（antiepileptic drug，AED）治療，其中5 例表現(xiàn)為簡(jiǎn)單部分性發(fā)作，AED治療后癥狀減輕，發(fā)作頻率（1～3）次/個(gè)月；其余30 例仍發(fā)作頻繁，其中10 例≥1 次/d，20 例（4～9）次/個(gè)月。

1.3 影像學(xué)評(píng)估術(shù)前均進(jìn)行頭部CT 和MRI 檢查。在島葉內(nèi)，腫瘤的范圍和位置按Berger-Sanai島葉分區(qū)分類：Ⅰ區(qū)11 例，Ⅱ區(qū)2 例，Ⅲ區(qū)1 例，Ⅳ區(qū)1 例，Ⅰ+Ⅱ區(qū)4例，Ⅰ+Ⅳ區(qū)3例，Ⅱ+Ⅲ區(qū)2例，Ⅱ+Ⅳ區(qū)1例，Ⅲ+Ⅳ區(qū)4例。巨大腫瘤8例。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)治療 經(jīng)側(cè)裂入路25例，經(jīng)島蓋皮質(zhì)入路12 例。全麻或術(shù)中喚醒麻醉下開顱手術(shù)切除腫瘤。術(shù)中使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、皮質(zhì)和皮質(zhì)下刺激器、5-氨基乙酰丙酸（5-aminoacetylpropionic acid，5-ALA）熒光引導(dǎo)等技術(shù)。術(shù)后立即復(fù)查CT平掃，以排除術(shù)腔血腫。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)復(fù)查增強(qiáng)MRI，作為放療計(jì)劃和劑量體積估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2 術(shù)后輔助治療 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后采用膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，即Stupp 方案治療（術(shù)后進(jìn)行同步放化療后，再加上≥6個(gè)周期替莫唑胺化療），間變性星形細(xì)胞瘤術(shù)后接受放療和12 個(gè)周期的替莫唑胺化療，間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤術(shù)后接受放療和4～6個(gè)周期的丙卡巴嗪、洛莫司汀和長(zhǎng)春新堿化療。所有病人術(shù)后均接受至少1 種AED 治療，以左乙拉西坦和苯妥英鈉為主，是否停用AED 取決于病人病情，通常在無癲癇發(fā)作3～6個(gè)月后，每3個(gè)月減少1/4劑量AED。術(shù)后24 例服用左乙拉西坦，5 例服用卡馬西平，1 例服用拉莫三嗪，1 例服用丙戊酸鈉，5 例接受聯(lián)合AED治療。

1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后72 h 內(nèi)復(fù)查MRI 評(píng)估腫瘤切除程度。術(shù)后3、6、12、18、24 個(gè)月，常規(guī)隨訪評(píng)估AED 治療變化、癲癇發(fā)作類型和發(fā)作日期以及腫瘤進(jìn)展等。根據(jù)Engel 分級(jí)評(píng)估癲癇控制效果：Ⅰ級(jí)，無致殘性癲癇發(fā)作（ⅠA，完全無癲癇發(fā)作；ⅠB，非致殘性單純部分性癲癇；ⅠC，部分致殘性癲癇發(fā)作，但至少2年內(nèi)無致殘性癲癇發(fā)作；ⅡD，僅在AED停藥后出現(xiàn)全身性驚厥）；Ⅱ級(jí)，罕見致殘性癲癇發(fā)作；Ⅲ級(jí)，癲癇發(fā)作得到有效改善；Ⅳ級(jí)，癲癇發(fā)作未得到改善。主要研究終點(diǎn)是末次隨訪的癲癇狀態(tài)；次要終點(diǎn)為腫瘤進(jìn)展、死亡。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果26例采用術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)，11例應(yīng)用術(shù)中監(jiān)護(hù)，5 例采用術(shù)中喚醒麻醉+術(shù)中監(jiān)護(hù)，10例使用5-ALA熒光引導(dǎo)。腫瘤全切除5例（術(shù)后Engel 分級(jí)ⅠA 級(jí)4 例，Ⅱ級(jí)1 例；圖1），腫瘤次全切除32 例（術(shù)后Engel 分級(jí)ⅠA 級(jí)23 例，ⅠB 級(jí)1 例，ⅠC級(jí)1例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例）。術(shù)后病理顯示多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤11例，間變性星形細(xì)胞瘤21例，間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤5例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)缺血性腦卒中3例，其中1例為左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積梗死，出現(xiàn)語言障礙和偏癱；1例為小的基底節(jié)梗死，生活能自理；1例為內(nèi)囊梗死，生活自理。1例因腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)。1 例出現(xiàn)持續(xù)性非缺血性左側(cè)肢體輕度無力，活動(dòng)受限。3例出現(xiàn)短暫神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中1 例為輕度表達(dá)性語言障礙，2 例為輕度偏癱，都生活自理。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪4.0～40.5 個(gè)月，中位數(shù)17.0個(gè)月。21例（56.76%）出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)/進(jìn)展，中位進(jìn)展時(shí)間為15.0個(gè)月（4.0～38.0個(gè)月），其中8例在影像學(xué)證據(jù)顯示進(jìn)展前有癲癇復(fù)發(fā)。7例死亡，其中6例死于腫瘤進(jìn)展，1例術(shù)后4個(gè)月死于肺動(dòng)脈栓塞。隨訪期間，27 例（72.97%）無癲癇發(fā)作，為Engel 分級(jí)ⅠA級(jí)；10 例（27.03%）有癲癇發(fā)作，其中1 例Engel 分級(jí)ⅠB級(jí)，1例ⅠC級(jí)，2例Ⅱ級(jí)，4例Ⅲ級(jí)，2例Ⅳ級(jí)。

3 討論

3.1 島葉HGG評(píng)估癲癇發(fā)作的重要性 傳統(tǒng)意義上，HGG 切除術(shù)后的重點(diǎn)是總生存率或無進(jìn)展生存率。Li 等報(bào)道449 例HGG 病人（并非特定位于島葉區(qū)）術(shù)前癲癇發(fā)作率約為25.0%，在這些病人中，75%的病人術(shù)后癲癇發(fā)作得到充分控制。Wang等研究顯示，74.42%的HGG 病人術(shù)后1 年內(nèi)無癲癇發(fā)作。這與本文結(jié)果基本一致。這表明島葉HGG 切除術(shù)可能具有長(zhǎng)期控制癲癇發(fā)作的益處，可以顯著改善病人的生活質(zhì)量。盡管島葉HGG 病人的總體生存率很低，但良好的癲癇控制可以對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。本文多數(shù)病人術(shù)前開始使用AED，這很可能對(duì)癲癇發(fā)作結(jié)局也有一定的影響。然而，大多數(shù)病人在服用AED 期間和術(shù)前仍有不同頻率的癲癇發(fā)作，這表明腫瘤切除術(shù)和術(shù)后輔助治療可能起到了重要作用。

3.2 腫瘤切除程度對(duì)術(shù)后癲癇的影響 有研究認(rèn)為，腫瘤切除程度是膠質(zhì)瘤癲癇發(fā)作的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。由于島葉解剖結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性，實(shí)現(xiàn)腫瘤全切除目前仍是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的目標(biāo)。目的性地采用次全切除術(shù)可以保護(hù)島葉內(nèi)側(cè)的豆紋動(dòng)脈和內(nèi)囊。本文32 例（86.49%）病人進(jìn)行次全切除術(shù)。因此，島葉腫瘤的次全切除術(shù)是一個(gè)更常見的“安全可實(shí)現(xiàn)”的手術(shù)目標(biāo)。由于本文病例數(shù)較小，我們沒有觀察到腫瘤切除程度與術(shù)后癲癇發(fā)作的關(guān)系。Ius等回顧性分析52例島葉低級(jí)別膠質(zhì)瘤病人的臨床資料，采用多因素分析未能發(fā)現(xiàn)腫瘤切除程度和癲癇發(fā)作結(jié)局之間的關(guān)系，但是作者認(rèn)為彌漫性腫瘤生長(zhǎng)模式是癲癇發(fā)作結(jié)局的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。Khatri等發(fā)現(xiàn)切除島葉HGG后，癲癇發(fā)作控制率為80%，盡管沒有病人實(shí)現(xiàn)腫瘤全切除，但多因素Cox 回歸分析顯示腫瘤切除程度與總生存率無明顯關(guān)系。本文只有2例病人癲癇發(fā)作未得到改善。這表明通過合適的手術(shù)和神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，島葉腫瘤也可以被安全地切除，而且癲癇發(fā)作結(jié)局控制良好，這可能與術(shù)中輔助技術(shù)的應(yīng)用有關(guān)，例如術(shù)中持續(xù)進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測(cè)，可以保護(hù)鄰近的功能區(qū)；術(shù)中熒光引導(dǎo)可能有助于明確腫瘤邊界，進(jìn)行最大程度地切除。

3.3 并發(fā)癥 本文病例術(shù)后嚴(yán)重永久性神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率為2.70%。這與其他研究一致。永久性神經(jīng)功能缺損是切除復(fù)雜腫瘤的公認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)。此外，島葉手術(shù)也存在非缺血性運(yùn)動(dòng)障礙，但是多數(shù)病人會(huì)逐漸改善或完全康復(fù)。許多HGG病人影像學(xué)證據(jù)顯示腫瘤進(jìn)展之前有癲癇復(fù)發(fā)。因此，癲癇復(fù)發(fā)可能預(yù)示著腫瘤的進(jìn)展，當(dāng)病人反復(fù)癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行早期隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

總之，手術(shù)聯(lián)合輔助技術(shù)對(duì)島葉HGG進(jìn)行最大程度地安全切除是可實(shí)現(xiàn)的，并且有良好的癲癇發(fā)作控制率；然而，這種益處應(yīng)該與永久性神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。對(duì)于伴癲癇發(fā)作并接受手術(shù)切除的島葉HGG，癲癇發(fā)作結(jié)局是一個(gè)重要的衡量指標(biāo)。