基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的有效性及措施探討

賀芹

（沂水縣夏蔚鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東 臨沂 276417）

一、引言

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)與科技的不斷進(jìn)步、生活質(zhì)量的不斷提高以及目前疫情防控的常態(tài)化，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求也越來(lái)越高。我國(guó)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)不管是在基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)水平還是在整體管理上都已經(jīng)相當(dāng)成熟，而對(duì)于大部分人來(lái)說(shuō)更為普遍、更為方便的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻發(fā)展得較為緩慢。為了給更多的人提供高質(zhì)量的健康服務(wù)，為社會(huì)發(fā)展創(chuàng)造更加穩(wěn)定和諧的環(huán)境，做好基層醫(yī)療服務(wù)工作勢(shì)在必行。內(nèi)部控制作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)極為重要的管理手段，應(yīng)該得到重視。所以，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該盡快完善內(nèi)部控制工作，在機(jī)構(gòu)內(nèi)部營(yíng)造更加穩(wěn)定健康的發(fā)展環(huán)境。

二、內(nèi)部控制有效性概述

內(nèi)部控制的有效性主要分為兩部分，一部分是設(shè)計(jì)的有效性，另一部分是運(yùn)行的有效性。

設(shè)計(jì)的有效性是指設(shè)計(jì)出來(lái)的內(nèi)部控制制度能夠幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者防止重大問題的發(fā)生，能夠有效保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金安全，能夠?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)合法合規(guī)地運(yùn)行提供保障。同時(shí)可以在機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成相互監(jiān)督、相互制約的環(huán)境，最終幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)階段性的戰(zhàn)略目標(biāo)。

運(yùn)行的有效性是指內(nèi)部控制可以通過與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置、預(yù)算管理、醫(yī)療服務(wù)以及資產(chǎn)管理等工作完美融合，從而在機(jī)構(gòu)內(nèi)部持續(xù)發(fā)揮良好穩(wěn)定的監(jiān)督控制作用，最終實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制目標(biāo)。有效的內(nèi)部控制可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的問題，發(fā)揮預(yù)警、協(xié)調(diào)和監(jiān)督作用，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加穩(wěn)定和諧地發(fā)展。

三、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

（一）不具備良好的內(nèi)控環(huán)境

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備良好的內(nèi)控環(huán)境主要受兩方面因素的影響：一是對(duì)內(nèi)控體系的認(rèn)識(shí)存在不足。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，還有部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未形成完整的內(nèi)控體系，職工的內(nèi)控意識(shí)淡薄，而且無(wú)法從制度層面對(duì)職工的行為加以約束。二是企業(yè)內(nèi)部結(jié)構(gòu)不完善。內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)模糊不清是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的問題，就內(nèi)部控制而言，缺乏獨(dú)立、完整的治理結(jié)構(gòu)，而且存在“一人多崗”的現(xiàn)象。

（二）機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的內(nèi)控制度與實(shí)際情況不符

現(xiàn)階段，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都建立了相應(yīng)的內(nèi)部控制制度，但是有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的內(nèi)部控制制度根本無(wú)法滿足自身的實(shí)際需求。造成這種現(xiàn)象的原因主要有兩個(gè)：一是市場(chǎng)環(huán)境的不斷變化，機(jī)構(gòu)發(fā)展目標(biāo)的不斷調(diào)整以及國(guó)家醫(yī)療政策的不斷更新等，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度滯后于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際的發(fā)展情況。二是制定內(nèi)部控制制度的相關(guān)人員對(duì)本機(jī)構(gòu)各部門工作內(nèi)容不熟悉、創(chuàng)新意識(shí)不強(qiáng)等，在制定內(nèi)部控制制度的時(shí)候僅僅參照其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)制度內(nèi)容，而沒有針對(duì)本機(jī)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)創(chuàng)新，所以制定出來(lái)的內(nèi)部控制制度不符合本機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況。最終導(dǎo)致該制度在執(zhí)行過程中，無(wú)法有效監(jiān)測(cè)和解決本機(jī)構(gòu)工作中出現(xiàn)的問題。

（三）對(duì)預(yù)算工作的內(nèi)部控制執(zhí)行不到位

如今，全面預(yù)算管理與內(nèi)部控制管理在各個(gè)行業(yè)、各個(gè)單位都得到了重視，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不例外。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展管理工作的過程中，全面預(yù)算管理為內(nèi)部控制工作的展開提供了有力的手段，內(nèi)部控制管理反過來(lái)也對(duì)全面預(yù)算管理工作產(chǎn)生了約束，兩者既相互聯(lián)系，又相互制約。但是大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至其他行政事業(yè)單位，在具體實(shí)施管理工作的時(shí)候，都將兩者分離開來(lái)，沒有對(duì)全面預(yù)算管理形成有效的內(nèi)部控制監(jiān)督，導(dǎo)致前期制定的預(yù)算被篡改，預(yù)算執(zhí)行不到位的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，最終造成全面預(yù)算管理工作無(wú)法得到控制，使得其在單位管理中失去可靠性。

（四）內(nèi)部和外部監(jiān)督不充分

我國(guó)有相當(dāng)一部分行政事業(yè)單位的監(jiān)督機(jī)制不夠完善，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是如此。雖然有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立了相應(yīng)的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，但是其內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制不具有獨(dú)立性，行使監(jiān)督職責(zé)無(wú)法保證嚴(yán)肅客觀。比如某些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)一般由財(cái)務(wù)人員兼任，而內(nèi)部財(cái)務(wù)人員是不具有相應(yīng)獨(dú)立性的，所以內(nèi)部審計(jì)工作流于形式，起不到真正的監(jiān)督作用。除此之外，一些外部監(jiān)督機(jī)構(gòu)因資源有限，相應(yīng)的監(jiān)督工作也無(wú)法覆蓋到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方方面面。不管是內(nèi)部監(jiān)督還是外部監(jiān)督，都存在監(jiān)督不到位的現(xiàn)象，從而影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的實(shí)施效果。

（五）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不健全

就目前的情況來(lái)看，首先，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性，對(duì)機(jī)構(gòu)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，尚未建立系統(tǒng)化的風(fēng)險(xiǎn)管理措施；其次，大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，由于開放式的市場(chǎng)環(huán)境復(fù)雜多變，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸多元化，而機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施未更新，導(dǎo)致其無(wú)法應(yīng)對(duì)多元化的風(fēng)險(xiǎn)，極大地限制了內(nèi)部控制工作的有效開展。

四、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施內(nèi)部控制的有效措施

（一）增強(qiáng)內(nèi)控意識(shí)，優(yōu)化內(nèi)控環(huán)境

內(nèi)控環(huán)境是構(gòu)建內(nèi)部控制體系的先決條件，而且良好的內(nèi)控環(huán)境有利于內(nèi)部控制工作的有效落實(shí)。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要優(yōu)化和改善自身的內(nèi)控環(huán)境，可以從內(nèi)控意識(shí)和治理結(jié)構(gòu)這兩方面切入。就內(nèi)控意識(shí)而言，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層應(yīng)當(dāng)主動(dòng)學(xué)習(xí)內(nèi)部控制的相關(guān)理論知識(shí)，正確認(rèn)識(shí)內(nèi)部控制對(duì)機(jī)構(gòu)運(yùn)行的重要性，起到應(yīng)有的表率作用。與此同時(shí)，機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及管理層還應(yīng)當(dāng)借助日常會(huì)議，或者開展專題會(huì)議，將內(nèi)控意識(shí)貫徹至機(jī)構(gòu)的各個(gè)部門，并將內(nèi)控工作層層分解分配到相應(yīng)部門，從而形成全員參與的工作模式。

就治理結(jié)構(gòu)而言，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確相關(guān)法律法規(guī)的具體要求，在政策、法律允許的前提下，完善內(nèi)控治理結(jié)構(gòu)，明確相關(guān)的內(nèi)部控制管理細(xì)則?；诖?，機(jī)構(gòu)還需要積極發(fā)揮內(nèi)部控制的作用，不斷提升內(nèi)部控制的地位，增強(qiáng)其權(quán)威性，進(jìn)而構(gòu)建完善的內(nèi)部控制治理結(jié)構(gòu)。

（二）加大培訓(xùn)力度，提升員工素質(zhì)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要保證內(nèi)部控制制度的合理化和科學(xué)化，必須加大內(nèi)部控制相關(guān)工作的培訓(xùn)力度，提升相關(guān)人員的專業(yè)素質(zhì)。

一方面，提高全員對(duì)內(nèi)部控制的重視度?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過分享優(yōu)秀案例或者加大內(nèi)部控制的宣傳力度等方法，讓員工更清楚地認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的具體工作內(nèi)容以及實(shí)施內(nèi)部控制的意義。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以在各部門選取能力相對(duì)較強(qiáng)的員工作為部門代表參與到內(nèi)部控制制度的制定工作中，這樣可以全方位把控內(nèi)部控制制度的科學(xué)性和合理性，使其能夠更有針對(duì)性地指導(dǎo)內(nèi)部控制工作的開展。

另一方面，增強(qiáng)相關(guān)人員的專業(yè)能力?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)要盡可能地為員工提供更多的學(xué)習(xí)平臺(tái)和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，讓他們可以及時(shí)了解最新的醫(yī)療政策以及衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展動(dòng)態(tài)，并且接觸到更加新穎、更加權(quán)威的專業(yè)內(nèi)容。與此同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)該邀請(qǐng)一些專業(yè)人士對(duì)員工進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提升員工的專業(yè)素質(zhì)。這樣制定出來(lái)的內(nèi)部控制制度才會(huì)更有創(chuàng)新性，更符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)，而且也有利于后期對(duì)制度的不斷更新和完善。

（三）加強(qiáng)預(yù)算工作的內(nèi)部控制機(jī)制

不管是全面預(yù)算管理還是內(nèi)部控制，都在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作中發(fā)揮著極為重要的作用。內(nèi)部控制是針對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部所有工作而言的，全面預(yù)算管理也不例外，因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該盡快建立對(duì)預(yù)算工作的控制與監(jiān)督體系。首先，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以建立多層次的預(yù)算監(jiān)控主體。比如對(duì)預(yù)算的宏觀監(jiān)控可以由機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人來(lái)執(zhí)行；對(duì)于相對(duì)具體的預(yù)算可以指定專人監(jiān)督，形成相對(duì)獨(dú)立的監(jiān)督機(jī)制，從而對(duì)預(yù)算工作進(jìn)行全方位的監(jiān)控。其次，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行相應(yīng)的披露，確保相關(guān)人員及時(shí)了解預(yù)算執(zhí)行情況以及相關(guān)的執(zhí)行數(shù)據(jù)信息，并且在財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中生成內(nèi)部管理報(bào)告。與此同時(shí)，還要對(duì)報(bào)告中的異常數(shù)據(jù)進(jìn)行審查，然后將其提供給相關(guān)人員及時(shí)處理，并在后期工作中進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

（四）加大內(nèi)部和外部的監(jiān)督力度

監(jiān)督檢查工作是內(nèi)部控制中不可或缺的一部分，也是有效落實(shí)內(nèi)部控制制度的重要手段?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)想要強(qiáng)化自身的監(jiān)督工作，需要從內(nèi)部和外部?jī)煞矫嫒胧?。第一，關(guān)于內(nèi)部監(jiān)督。如果無(wú)法立即建立相應(yīng)的內(nèi)部審計(jì)部門，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在機(jī)構(gòu)內(nèi)部成立相應(yīng)的綜合監(jiān)督小組，小組負(fù)責(zé)人由機(jī)構(gòu)內(nèi)部相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，然后對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各項(xiàng)管理制度、人員配置等工作進(jìn)行不定時(shí)的監(jiān)督檢查。這樣可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制過程中存在的問題，并采取相應(yīng)的解決措施，達(dá)到較好的內(nèi)部監(jiān)督效果。第二，關(guān)于外部監(jiān)督。除了財(cái)政、審計(jì)等常規(guī)的外部監(jiān)督機(jī)構(gòu)外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要借助會(huì)計(jì)師事務(wù)所或者審計(jì)事務(wù)所等專業(yè)的外部組織，對(duì)本機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)，及時(shí)找出潛在的問題并予以解決。

（五）加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)

內(nèi)部控制的有效實(shí)施離不開各類信息數(shù)據(jù)，其信息化的建設(shè)程度、信息的傳遞速度和準(zhǔn)確性都會(huì)對(duì)內(nèi)部控制的實(shí)施造成一定的影響。隨著我國(guó)科技的快速發(fā)展和信息化時(shí)代的到來(lái)，很多科技發(fā)達(dá)地區(qū)的企業(yè)包括行政事業(yè)單位都引入了信息化管理，但是一些基層單位，如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等對(duì)信息化技術(shù)的應(yīng)用還不是很充分。信息化技術(shù)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施內(nèi)部控制非常有力的工具。例如，信息化技術(shù)可以提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息傳遞的效率和準(zhǔn)確性，可以使員工及時(shí)了解外界信息，也可以更方便地對(duì)預(yù)算管理實(shí)施監(jiān)控，并且還可以加大內(nèi)部監(jiān)督力度等。所以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該盡快引入信息技術(shù)，另外，機(jī)構(gòu)內(nèi)部的財(cái)務(wù)處理系統(tǒng)也需要不斷優(yōu)化，使其適應(yīng)新的財(cái)政政策，為不同階段的財(cái)務(wù)處理工作提供便利。

目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要引入的最關(guān)鍵的信息技術(shù)是信息共享系統(tǒng)。信息共享系統(tǒng)不僅可以提升工作效率，還可以促進(jìn)管理工作更好地開展?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在引入信息共享系統(tǒng)的過程中，可以從其中一個(gè)部門或者業(yè)務(wù)開始，逐步延伸。在這個(gè)過程中要注意兩點(diǎn)：第一，建立的信息共享系統(tǒng)應(yīng)該囊括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門的數(shù)據(jù)信息；第二，在該系統(tǒng)中需要對(duì)比較重要的信息進(jìn)行加密處理，并且設(shè)置不同的查看權(quán)限和修改權(quán)限，確保數(shù)據(jù)信息在傳遞和使用過程中的安全性。信息技術(shù)可以讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更方便高效地開展內(nèi)部控制，同時(shí)信息技術(shù)也實(shí)現(xiàn)了信息數(shù)據(jù)的可追溯性，有利于問題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決，這為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（六）建立健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是內(nèi)部控制的重要組成部分，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想更好地落實(shí)內(nèi)部控制工作，就必須增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，完善風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，增強(qiáng)自身的風(fēng)險(xiǎn)防范能力，并合理控制各個(gè)環(huán)節(jié)可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。首先，進(jìn)一步強(qiáng)化全體職工的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。風(fēng)險(xiǎn)并非只存在于財(cái)務(wù)部門，所以機(jī)構(gòu)各部門應(yīng)當(dāng)深化對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的認(rèn)識(shí)，在實(shí)際工作中時(shí)刻關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)，并做好日常風(fēng)險(xiǎn)防范工作。有必要的話，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以組建專門的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，并給予其參與機(jī)構(gòu)重大事項(xiàng)的權(quán)力，使其全面系統(tǒng)地分析機(jī)構(gòu)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范建議。其次，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)防范范圍，從制度層面強(qiáng)化機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管理能力，提升機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)防范質(zhì)量。除此之外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有必要建立短期與長(zhǎng)期的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。短期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的建立，能夠幫助機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，并在第一時(shí)間采取相應(yīng)的防范措施；長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的建立，有助于機(jī)構(gòu)將財(cái)政資金合理分配到各個(gè)業(yè)務(wù)或者項(xiàng)目區(qū)間。

五、結(jié)語(yǔ)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的重要組成部分，也是關(guān)乎絕大多數(shù)人健康的機(jī)構(gòu)。隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)不斷發(fā)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)該加快提升自身的管理水平，加強(qiáng)內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定性。內(nèi)部控制作為單位管理最有力的手段，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該盡快認(rèn)識(shí)到實(shí)施內(nèi)部控制的重要性，對(duì)本機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)對(duì)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的內(nèi)控制度與實(shí)際情況不符、對(duì)預(yù)算工作的內(nèi)部控制執(zhí)行不到位以及內(nèi)部和外部監(jiān)督不充分等問題進(jìn)行深入分析，并采取加大培訓(xùn)力度、提升員工素質(zhì)、加強(qiáng)預(yù)算工作的內(nèi)部控制機(jī)制、加大內(nèi)外部監(jiān)督力度以及加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)等措施，進(jìn)一步增強(qiáng)內(nèi)部控制實(shí)施的有效性，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供有力的支撐，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展。