論城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險對參保人生活的影響

田偉娟

（西藏自治區(qū)水文水資源勘測局，西藏 拉薩 850000）

一、引言

為真正推動城鄉(xiāng)發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，須加快城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系的完善，貫徹落實醫(yī)保管理制度，全面推進城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作。針對相關部門實行定點管控，統(tǒng)一使用所投資金，貫徹落實籌資政策，保障城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的公正、公平。同時，為使其更為規(guī)范化，須優(yōu)化現(xiàn)行信息管理系統(tǒng)，引進創(chuàng)新性理念，精簡審批、支付流程，在保證操作手續(xù)合規(guī)、合理的基礎上，提高醫(yī)療服務效率。同時擴大醫(yī)療監(jiān)管輻射范圍，深層次監(jiān)督醫(yī)療服務工作的開展，從而增強城鄉(xiāng)醫(yī)保管理的科學性，提升醫(yī)療服務質量與水平。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施成效

（一）清退重復參保人員

重復參保具體是指同一參保人員重復參加同一基本醫(yī)療保險制度（制度內重復參保）或重復參加不同基本醫(yī)療保險制度（跨制度重復參保），具體表現(xiàn)為同一時間段內同一參保人員有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。而重復參保一向是我國社會醫(yī)保領域相對棘手的問題之一。重復參保不但會造成醫(yī)?；鹬貜桶l(fā)放、浪費，而且會對保障社會公平公正產(chǎn)生負面影響，致使個別地區(qū)醫(yī)保基金顧此失彼、基金平衡失調。應通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，在有效清退重復參保人員的基礎上，規(guī)避醫(yī)療保險領域極易出現(xiàn)的重復參保、重復補貼、重復建設等問題，以達到完善我國醫(yī)療保險制度的目的。

（二）提高居民醫(yī)療保障水平

從我國居民醫(yī)保補助與個人繳費標準的相關數(shù)據(jù)來看，我國2016年至2020年人均財政補貼標準數(shù)據(jù)分別是420、450、490、520、550元/年，而個人繳費標準相關數(shù)據(jù)分別是150、180、220、250、280元/年。這些居民醫(yī)保獲得的財政補助和個人繳費標準的數(shù)據(jù)表明，自相關政策文件出臺以來，財政在居民醫(yī)保上的補助額度與人均繳費標準呈持續(xù)提升狀態(tài)。同時也說明構建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，一方面有助于提升農村居民醫(yī)療保障水平，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保險差距；另一方面能夠大大改善醫(yī)療費用過高而有病不醫(yī)的情況，切實滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求。

（三）促進參保人數(shù)穩(wěn)定增長

由國家醫(yī)療保障局、人社局、國家統(tǒng)計局提供的近年我國居民基本醫(yī)療的參?；鹗罩Ш腿藬?shù)變動的數(shù)據(jù)來看，2014年至2020年，我國獲得基本醫(yī)療保障的人數(shù)、基金支出與收益呈持續(xù)增長趨勢。就具體數(shù)據(jù)而言，我國基本醫(yī)保參保人數(shù)從2014年的59 774萬人持續(xù)增長至2020年的136 099.65萬人，增長人數(shù)近2.3倍。其中，人數(shù)增長幅度最大的年度為2016年，增長至43 289萬人。從整體時間鏈看我國醫(yī)?；鹗找媾c支出情況，2014年我國醫(yī)?；鹬С龊褪找鏀?shù)值分別達到8 009.5和9 447.7億元。直至2020年末，我國基本醫(yī)?；鹬С龊褪找鏀?shù)值分別達到20 949.26和24 638.61億元，增長幅度漲至12 939.76和15 190.91億元，其中支出增長數(shù)值高達2.6倍。

然而，隨著我國2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度出臺以后，參保人數(shù)持續(xù)增加，具體人數(shù)從44 860萬人增加至2020年的101 676.80萬人，其間人數(shù)增加了56 816.8萬人。從增幅來看，2016年和2018年的增長幅度最大。基金支出與收入也呈持續(xù)上升狀態(tài)，由2018年基金支出的6 284.51億元和基金收入的6 973.94億元增加至2020年的基金支出8 115.27億元和基金收入的9 014.01億元。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險對參保人生活的具體影響

（一）提升居民醫(yī)療保障能力，切實保障居民利益

貫徹落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，基于自身優(yōu)勢，擴大參保人群規(guī)模。根據(jù)人們的日常生活需求出臺相關政策規(guī)定，進一步激發(fā)城鄉(xiāng)居民參保的積極性，實現(xiàn)全面性購保，從而推動我國社會穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，促使醫(yī)療保險辦理工作實現(xiàn)自主化，細化所需承擔的風險，有助于提升該制度抵抗風險的能力，為醫(yī)療保險發(fā)展提供基礎保障。全面推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，能夠拓展現(xiàn)有統(tǒng)籌范圍，為現(xiàn)行醫(yī)療服務工作提供便利。另外，城鎮(zhèn)與農村醫(yī)保整合也進一步豐富了農村居民就診看病的途徑，能夠充分滿足不同人群的醫(yī)保需求。

（二）降低管理成本，便于居民異地就醫(yī)

在正式推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保前，城鎮(zhèn)與農村的醫(yī)保存在一定的差異，這無疑會加劇管理工作的復雜化。其中城鎮(zhèn)居民主要應用城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度，農村居民主要應用新農合醫(yī)保?；谶@種情況，想要系統(tǒng)化管理兩項制度，需要從人力資源部門、社會保障部門、衛(wèi)計部門層面形成共同責任機制，從而借助網(wǎng)絡手段推動兩項制度的充分融合。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實現(xiàn)城鎮(zhèn)與農村醫(yī)保的統(tǒng)籌，制定統(tǒng)一的管理標準，設置統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，能夠有效降低相關機構在管理環(huán)節(jié)的成本投入，有效規(guī)避資源損耗、浪費，大大改善行政管理效率低下的狀況。

與此同時，在醫(yī)療保險領域形成良性競爭機制，進而起到優(yōu)化談判、監(jiān)管功能的作用，實行“一卡通”模式，為各地區(qū)居民異地就醫(yī)提供一定的便利，從而推動社會經(jīng)濟穩(wěn)定運行。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實行，城鎮(zhèn)、農村居民醫(yī)保的公平、公正得到保障，從而為現(xiàn)有醫(yī)療保險制度的完善提供有效的依據(jù)。

四、推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合的策略

（一）提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

雖然我國于2016年出臺的文件中明確要求統(tǒng)一城鎮(zhèn)和農村居民醫(yī)保，但各地區(qū)制度、條例存在差異，且統(tǒng)籌層次缺乏一致性，甚至個別地區(qū)還處于市縣級的統(tǒng)籌層次中，這不僅降低了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險運營效率，而且影響了農村參保人員醫(yī)療保險待遇的公平性?；诖?，需要不斷提升我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，從而保障農村居民與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保服務和政策的同等地位。

除此以外，還須提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費水平等。加之我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險因實行時間短暫這一因素的限制，各地區(qū)秉持嚴謹態(tài)度，尚未真正開放醫(yī)?；鹂谧印ｋS著后續(xù)醫(yī)保政策的完善推行，醫(yī)療保險繳費水平持續(xù)提升，待遇方面也會有所提升，能夠充分滿足不同群體的醫(yī)療實際需求。

（二）加大中老年群體醫(yī)療保障力度，創(chuàng)新醫(yī)療保障機制

首先，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策偏向中老年群體?，F(xiàn)階段，我國老齡化人口增加，該群體身體脆弱程度與失能程度不斷提升，因此需要國家加強對中老年群體的重視與關注。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策在制定階段須充分考慮老齡化發(fā)展趨勢，在政策層面偏向中老年群體。例如，合理提升醫(yī)療保險比例，尤其為患有心臟病、高血壓等中老年群體提供一定的補貼，從而保障我國中老年群體老有所依。

其次，創(chuàng)新醫(yī)療保障機制。想要真正落實醫(yī)療保險制度的管理與應用工作，應當以實際情況為基礎依據(jù)，在現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合推行基礎上，采取改革創(chuàng)新手段進一步完善。目前，取得顯著成效的舉措是“三保合一”醫(yī)療機制。需要做好實地調查工作，折算城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)保相應繳費年限，打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保險之間存在的界限，保障醫(yī)療資源合理分配。優(yōu)化現(xiàn)行參保方式，將家庭作為參保單位，針對城鎮(zhèn)就業(yè)人口強制實行相關參保政策，從而保障待遇層面的公正性、公平性。在保障基礎條件的情況下，實時完成省級統(tǒng)籌工作，提升范疇內的基金支付水平，從而提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度風險應對能力。

（三）調控醫(yī)療費用，減少居民醫(yī)療負擔

首先，不斷加大醫(yī)療藥品與醫(yī)保資金監(jiān)管力度。國家醫(yī)保局就城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度發(fā)布了一系列文件，如豐富基本醫(yī)療藥品數(shù)目，并且積極推進藥品大量采購工作的日?；?、極致化。通過實行有效措施，不僅可以有效降低醫(yī)療保險服務成本投入，提升醫(yī)療保險運行效率，而且有助于節(jié)省大量醫(yī)保資金，進而應用于其他舉措上。同時，還應當充分認識到加大醫(yī)療藥品與資金監(jiān)管力度的重要性，確保醫(yī)療物資應用到每一個參保人身上。

其次，合理降低醫(yī)療服務標準。醫(yī)療保險政策作為全面的優(yōu)惠政策，隨著互聯(lián)網(wǎng)、信息技術的進步，政策科技性內容增加，在為各地居民辦理業(yè)務提供便利的同時對中老年群體造成了一定的負面影響。主要是多數(shù)中老年群體對大數(shù)據(jù)等科技手段使用流程不熟悉、對智能化設施使用缺乏了解，無形中增加了該群體辦理醫(yī)療保險業(yè)務的難度，也極易影響醫(yī)保服務水平。因此，相關部門需要特別關注中老年群體的實際需求，推行傳統(tǒng)與線上服務流程同步調運行狀態(tài)，不僅要將先進技術應用于醫(yī)療保險中，提升整體運行效率，而且需要為中老年、偏遠地區(qū)參保人員等群體提供更多幫助。建議在業(yè)務大廳分配專業(yè)人員，主要用于方便不會使用智能設施的部分群體，并且定期組織上門服務，向中老年群體、特殊群體、偏遠地區(qū)居民提供同等服務。

（四）強化基礎醫(yī)療衛(wèi)生服務隊伍建設，簡化流程

首先，強化基層醫(yī)療機構建設。明確基層醫(yī)療機構設立的目的旨在為城鄉(xiāng)居民提供一系列更為高效的服務，如疾病預防、診治等。從某種意義上來說，和廣大群眾接觸最為密切、距離最近的服務管理部門便是基層醫(yī)療機構，想要充分滿足群眾的就醫(yī)需求，優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療資源分配，則需要充分結合實際需求，嵌入創(chuàng)新理念，優(yōu)化現(xiàn)行服務，進一步健全基層醫(yī)療機構管理制度條例。

根據(jù)醫(yī)療機構運行現(xiàn)狀，需要大力推進改革，增強創(chuàng)新意識，尤其是基于新時代背景，信息技術逐漸被各行業(yè)視為重點應用內容，因此須基于這一背景和條件，持續(xù)推進醫(yī)療保障信息化管理體系建設，利用大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)等技術，簡化醫(yī)保數(shù)據(jù)核對、審批等工作流程，完善現(xiàn)有醫(yī)療設施，保障醫(yī)療機構管理服務能力，從而提高基本醫(yī)療服務的質量和效率。

其次，強化基層服務隊建設。落實相關人才管理與培養(yǎng)工作，更好地支撐現(xiàn)代化醫(yī)療保障工作的開展。國家須出臺相關優(yōu)惠政策，如增加基層醫(yī)保人員的薪資、增加個人服務補助等，便于引進更多專業(yè)人才至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。對于聘用的大學生人才，須定期組織相應的就職培訓活動，促使其深入了解業(yè)務活動，高效開展各項工作。同時，充分結合人才自身特征，設定針對性的培訓內容，組建專業(yè)性強的基本醫(yī)療服務隊伍。創(chuàng)建相應的激勵機制與監(jiān)管制度，同步開展激勵與監(jiān)督工作，從而更好地激發(fā)人員開展基層醫(yī)療工作的主動性。

（五）加大宣傳力度，強化居民對基礎醫(yī)療政策的認知

現(xiàn)行醫(yī)保政策內容僅針對單一參保人，以家庭為單位的全新醫(yī)保模式尚未落實。因此，建議在后續(xù)實踐中，在部分地區(qū)落實以家庭為單位的聯(lián)保試點，創(chuàng)新醫(yī)療保險服務模式，增強醫(yī)療保險政策的保障性。另外，可采取其他醫(yī)保模式，以此達到完善醫(yī)保政策的目的。

同時，加大相關政策宣傳力度，提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保率。目前，還有部分群體因各種原因未參與城鄉(xiāng)醫(yī)保，甚至一些群體并不了解城鄉(xiāng)醫(yī)療保險政策，如殘疾人、貧困群體等。因此，政府部門須不斷加大宣傳力度，強化居民對醫(yī)療政策的認識，從而體現(xiàn)現(xiàn)行醫(yī)療保險政策的全民性、普惠性特征。

五、結語

醫(yī)療領域與人們的日常生活聯(lián)系緊密，醫(yī)療保險制度的推行會對參保人的生活產(chǎn)生影響。應通過頂層設計提升醫(yī)療機構各部門交流效率，合理減少基層醫(yī)療機構運行成本，最大限度凸顯醫(yī)療保險政策與醫(yī)療政策的普惠性、全民性。提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務、待遇的同等性；醫(yī)療保障制度向中老年群體傾斜，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度；調控醫(yī)療費用，加大監(jiān)管力度，降低醫(yī)療服務標準，有效緩解醫(yī)療負擔；大力宣傳醫(yī)保政策內容，加強認知，從而保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險對參保人產(chǎn)生積極影響，制度得到有效執(zhí)行。