公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價(jià)的實(shí)踐和思考

趙麗華

（聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

一、引言

相較于其他企業(yè)或機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院具備一定的公益屬性，因此在管理機(jī)制、組織架構(gòu)方面有所不同。為構(gòu)建完善的內(nèi)部控制評價(jià)體系，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)基于自身實(shí)際經(jīng)營發(fā)展?fàn)顩r，打造滿足其需求的評價(jià)指標(biāo)體系，促進(jìn)內(nèi)部控制有效性的全面提升。在實(shí)際執(zhí)行過程中，應(yīng)基于單位整體發(fā)展層面和實(shí)際業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)層面進(jìn)行分析，選取有價(jià)值的信息，合理評估內(nèi)部控制機(jī)制，充分應(yīng)用評估結(jié)果，激發(fā)公立醫(yī)院全體員工的工作積極性，及時(shí)發(fā)掘內(nèi)部控制存在的不足，督促整改工作的全面推進(jìn)，保障內(nèi)部控制評價(jià)體系能夠充分發(fā)揮自身價(jià)值，增強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)用效果，促進(jìn)公立醫(yī)院長足發(fā)展。

二、公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制評價(jià)的背景

完善的內(nèi)部監(jiān)督與評價(jià)體系是保障公立內(nèi)部控制有效執(zhí)行的重要基礎(chǔ)。財(cái)政部出臺相關(guān)政策法規(guī)，對內(nèi)部控制從單位層面、業(yè)務(wù)層面進(jìn)行有效規(guī)范，要求單位構(gòu)建內(nèi)部監(jiān)督管控制度，對單位內(nèi)部各項(xiàng)經(jīng)營活動的開展進(jìn)行監(jiān)督分析，評估內(nèi)控運(yùn)行效果。

基于當(dāng)前發(fā)展形勢，政策環(huán)境、運(yùn)營環(huán)境等的變動要求單位不斷完善內(nèi)部控制監(jiān)督與評價(jià)制度。在實(shí)際的內(nèi)部控制執(zhí)行過程中，通過自我評價(jià)工作的全面落實(shí)，對內(nèi)部控制的全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性和有效性進(jìn)行充分評估，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的優(yōu)化與改進(jìn)。

另外，為提高單位內(nèi)控報(bào)告質(zhì)量，財(cái)政部出臺了相關(guān)制度文件，旨在為各單位優(yōu)化和完善內(nèi)控體系提供指引?；诟黜?xiàng)規(guī)范文件，公立醫(yī)院受自身經(jīng)營性質(zhì)影響，在實(shí)際的運(yùn)營管理過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循政策指引，建立健全內(nèi)部控制體系，落實(shí)內(nèi)部控制評價(jià)工作，確保各項(xiàng)工作流程合法合規(guī)，充分發(fā)揮內(nèi)部控制評價(jià)價(jià)值，提升內(nèi)部控制水平。除上述政策規(guī)定以外，公立醫(yī)院還須充分參考《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》等相關(guān)要求，充分考量當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)形勢，維持自身穩(wěn)定運(yùn)營。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價(jià)體系完善策略

（一）建立內(nèi)部控制評價(jià)制度

為保障內(nèi)部控制評價(jià)的順利實(shí)施，須建立完善的制度保障各項(xiàng)工作流程的規(guī)范性，健全內(nèi)控評價(jià)體系。實(shí)踐中，公立醫(yī)院應(yīng)明確劃分內(nèi)控評價(jià)工作職能，合理設(shè)置不同部門引導(dǎo)內(nèi)部控制建設(shè)與評價(jià)工作的開展，正確認(rèn)識內(nèi)部控制評價(jià)工作開展的主要目的，即評價(jià)內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)的科學(xué)性及實(shí)際執(zhí)行狀況。

各職能部門應(yīng)當(dāng)積極配合引導(dǎo)部門開展工作，推動內(nèi)部控制自我評價(jià)及內(nèi)外部監(jiān)督的充分落實(shí)，解決在評價(jià)過程中出現(xiàn)的問題。與此同時(shí)，還應(yīng)明確內(nèi)控評價(jià)范圍、內(nèi)容以及評估結(jié)果的有效應(yīng)用，有效評估醫(yī)院內(nèi)部控制工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理漏洞，完善公立醫(yī)院內(nèi)控體系，提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平。

（二）確定內(nèi)部控制評價(jià)的組織領(lǐng)導(dǎo)

公立醫(yī)院須基于工作落實(shí)需求，優(yōu)化內(nèi)控評價(jià)管理組織架構(gòu)。一方面，成立由院領(lǐng)導(dǎo)組成的內(nèi)控評價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)內(nèi)控評價(jià)工作的決策、設(shè)計(jì)等，對過程中產(chǎn)生的各類問題進(jìn)行協(xié)調(diào)優(yōu)化，督促制度的有效實(shí)施；另一方面，設(shè)置內(nèi)控評價(jià)工作小組，由醫(yī)院各職能部門負(fù)責(zé)人、內(nèi)控評價(jià)人員組成，主要負(fù)責(zé)內(nèi)控評價(jià)工作的具體落實(shí)、執(zhí)行等工作，對內(nèi)控評價(jià)過程及其結(jié)果應(yīng)用等在各部門的落實(shí)提出意見和建議，推進(jìn)整改工作的全面落實(shí)。

（三）完善內(nèi)部控制指標(biāo)評價(jià)體系

1.單位層面

第一，組織架構(gòu)角度。公立醫(yī)院各崗位權(quán)限是否明確，部門權(quán)責(zé)劃分是否合理及符合規(guī)定。

第二，運(yùn)行機(jī)制角度。是否基于政策指引及公立醫(yī)院自身發(fā)展需求；是否遵循政策指引建立“三重一大”決策機(jī)制；集體議事決策機(jī)制是否在重大決策中發(fā)揮作用；崗位劃分是否合理；經(jīng)濟(jì)活動決策、執(zhí)行、監(jiān)督等各環(huán)節(jié)是否實(shí)現(xiàn)合理分離。

第三，關(guān)鍵崗位角度。是否合理分配關(guān)鍵崗位的權(quán)責(zé)；關(guān)鍵崗位是否嚴(yán)格執(zhí)行輪崗制度。

第四，人力資源管理角度。人力資源管理制度制定、高素質(zhì)人才引進(jìn)、崗位培訓(xùn)、績效考核工作是否健全有效。

第五，風(fēng)險(xiǎn)評估角度。是否充分落實(shí)經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險(xiǎn)評估工作；公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防控能力是否滿足經(jīng)營需求。

第六，信息建設(shè)與內(nèi)部溝通角度。信息化建設(shè)水平是否滿足公立醫(yī)院發(fā)展需求；是否合理利用信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制強(qiáng)化，保障各職能部門溝通協(xié)調(diào)的順暢度。

第七，內(nèi)部監(jiān)督角度。內(nèi)部監(jiān)督管控制度是否完善、內(nèi)部控制建設(shè)及評價(jià)狀況如何以及內(nèi)部控制整改情況等。

2.業(yè)務(wù)層面

業(yè)務(wù)層面主要涉及醫(yī)院預(yù)算、資產(chǎn)、成本等。全面評估公立醫(yī)院是否嚴(yán)格遵循不相容崗位相互分離原則。在保障各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動開展合法合規(guī)的同時(shí)，是否充分應(yīng)用預(yù)算控制、內(nèi)部授權(quán)審批、歸口管理等方法，資產(chǎn)管理及使用、財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)安全性是否滿足需求。能否有效規(guī)避徇私舞弊行為的產(chǎn)生，促進(jìn)公共服務(wù)效率全面提升。業(yè)務(wù)層面應(yīng)當(dāng)充分突出業(yè)務(wù)特點(diǎn)，并結(jié)合現(xiàn)階段實(shí)際運(yùn)營狀況。

（四）規(guī)范內(nèi)部控制評價(jià)的程序與方法

1.準(zhǔn)備階段

公立醫(yī)院在進(jìn)行內(nèi)控評價(jià)前，內(nèi)控評價(jià)工作小組應(yīng)當(dāng)對公立醫(yī)院經(jīng)營現(xiàn)狀進(jìn)行充分評估，明確抽樣原則、評價(jià)指標(biāo)和方法、評價(jià)報(bào)告等方面的工作要求，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)確保各項(xiàng)工作流程的規(guī)范性。同時(shí)，由于公立醫(yī)院特殊的經(jīng)營性質(zhì)，在指標(biāo)選取過程中應(yīng)充分結(jié)合公立醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營狀況，開展具體的研究與分析，充分考量單位層面和業(yè)務(wù)層面，保證指標(biāo)選取的合理性。

2.實(shí)施階段

內(nèi)控評價(jià)工作小組應(yīng)落實(shí)公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價(jià)工作，在實(shí)際執(zhí)行過程中依據(jù)評價(jià)結(jié)果制定可行的實(shí)施計(jì)劃，對相關(guān)資料進(jìn)行收集、判斷，并編制科學(xué)合理的評價(jià)工作底稿，開展檢查與初步的評價(jià)。此外，應(yīng)當(dāng)充分考量內(nèi)控評價(jià)指標(biāo)的設(shè)定及其權(quán)重的劃分情況，利用文件檢查、重新履行、觀察、詢問等多種方式，對相關(guān)指標(biāo)開展評價(jià)工作。對比預(yù)期要求，分析評價(jià)指標(biāo)體系是否科學(xué)合理，公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)是否完善科學(xué)、執(zhí)行是否到位等問題，在實(shí)施中對指標(biāo)體系進(jìn)行改良優(yōu)化。在評價(jià)內(nèi)部控制制度時(shí)，應(yīng)當(dāng)與《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》進(jìn)行逐條對標(biāo)查詢，明確制度的不完善之處。在評估內(nèi)控制度落實(shí)情況時(shí)，應(yīng)充分考量控制點(diǎn)性質(zhì)、發(fā)生頻率、重要性等因素，合理確定抽樣檢查樣本量。

3.報(bào)告階段

內(nèi)部控制評價(jià)小組在實(shí)際執(zhí)行工作過程中，應(yīng)基于科學(xué)準(zhǔn)確的審查結(jié)果編制內(nèi)控評價(jià)報(bào)表，并將其上報(bào)至內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，由內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組審定。評價(jià)報(bào)告應(yīng)當(dāng)涵蓋內(nèi)控評價(jià)概括、評價(jià)過程中發(fā)掘的內(nèi)部控制執(zhí)行薄弱之處、整改計(jì)劃及整改建議等內(nèi)容。

4.優(yōu)化改進(jìn)階段

各職能部門應(yīng)根據(jù)內(nèi)部控制報(bào)告中的改進(jìn)計(jì)劃，充分結(jié)合改進(jìn)建設(shè)，針對內(nèi)部控制評價(jià)過程中出現(xiàn)的內(nèi)部控制問題，逐一落實(shí)整改工作。并根據(jù)內(nèi)控管理相關(guān)規(guī)范指引及要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向內(nèi)部控制評價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)自身整改工作落實(shí)情況。內(nèi)部控制評價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組及時(shí)對整改情況進(jìn)行審核，確保各項(xiàng)工作落實(shí)到位，全面提升公立醫(yī)院內(nèi)部控制質(zhì)量。

四、基于內(nèi)控評價(jià)優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建議

（一）建立信息化管理系統(tǒng)

公立醫(yī)院應(yīng)合理應(yīng)用信息化技術(shù)。在實(shí)際執(zhí)行過程中，公立醫(yī)院可從以下幾方面建立健全信息化控制制度，從設(shè)計(jì)層面、執(zhí)行層面提升內(nèi)部控制的有效性，更好地維護(hù)信息化系統(tǒng)安全。

第一，加強(qiáng)對技術(shù)人員的教育培訓(xùn)，充分完善系統(tǒng)的覆蓋性，確保公立醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動全部納入信息化系統(tǒng)中，進(jìn)一步強(qiáng)化對信息系統(tǒng)的保護(hù)，避免出現(xiàn)信息泄露、盜用的現(xiàn)象，充分保護(hù)患者隱私及公立醫(yī)院運(yùn)營關(guān)鍵數(shù)據(jù)。

第二，強(qiáng)化信息系統(tǒng)使用者培訓(xùn)管理，科學(xué)合理地設(shè)置信息系統(tǒng)使用權(quán)限，并執(zhí)行相關(guān)管理規(guī)則。擁有相關(guān)權(quán)限的員工在開展工作的過程中可接觸并按照相關(guān)規(guī)定使用信息化系統(tǒng)，并對系統(tǒng)內(nèi)信息數(shù)據(jù)等內(nèi)容充分保密，使用完畢后及時(shí)退出系統(tǒng)，不給心術(shù)不正之人可乘之機(jī)，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)泄露現(xiàn)象。無權(quán)限工作人員不得在未經(jīng)許可的情況下擅自登錄信息系統(tǒng)，更不得借用他人權(quán)限登錄。

第三，設(shè)置專人負(fù)責(zé)管理并監(jiān)督不同科室信息系統(tǒng)實(shí)際登錄和使用情況，及時(shí)規(guī)避異常登錄現(xiàn)象。并及時(shí)發(fā)現(xiàn)信息化管理中存在的不合規(guī)、不合法問題，督促相關(guān)部門及時(shí)改進(jìn)。如果系統(tǒng)功能出現(xiàn)問題，也須第一時(shí)間反饋給管理層和技術(shù)部門，避免風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)散。實(shí)踐中，醫(yī)院可以與軟件開發(fā)單位做好溝通，加強(qiáng)合作，保障信息系統(tǒng)維持良好運(yùn)營。此外，還應(yīng)定期對系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)損壞的情況，為內(nèi)控及其評價(jià)工作的開展提供全面、及時(shí)、有效的數(shù)據(jù)支撐。

（二）發(fā)揮內(nèi)外監(jiān)督作用

對于公立醫(yī)院而言，無論是單位層面還是業(yè)務(wù)層面，良好的監(jiān)督管控體系能夠有效規(guī)避各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際的監(jiān)督管控過程中，要及時(shí)評估和發(fā)現(xiàn)內(nèi)控漏洞，并制定完善的整改措施，切實(shí)提升內(nèi)部控制的有效性。

為促進(jìn)公立醫(yī)院強(qiáng)化監(jiān)督管控意識，可從以下幾點(diǎn)入手。一是基于公立醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營發(fā)展現(xiàn)狀，設(shè)置審計(jì)委員會。審計(jì)委員會主要負(fù)責(zé)監(jiān)督評價(jià)管理層權(quán)力，二者相互約束、相互制衡，促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督管理系統(tǒng)不斷協(xié)調(diào)完善，為公立醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的開展奠定良好的基礎(chǔ)。二是強(qiáng)化對審計(jì)人員的教育培訓(xùn)，提升審計(jì)部門員工的綜合素質(zhì)，改進(jìn)現(xiàn)行審計(jì)人員引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)，大力引進(jìn)高素質(zhì)人才，優(yōu)化審計(jì)工作隊(duì)伍。三是在各部門間設(shè)置監(jiān)督管理體系，確保各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動都有人監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)事事有監(jiān)督。監(jiān)督者在實(shí)際的工作執(zhí)行過程中，應(yīng)當(dāng)全面負(fù)責(zé)自身監(jiān)督項(xiàng)目，公立醫(yī)院管理層應(yīng)當(dāng)定期開展監(jiān)督，保證公立醫(yī)院內(nèi)部資產(chǎn)安全，維持穩(wěn)定運(yùn)營。

外部監(jiān)督工作的充分落實(shí)以衛(wèi)生部門為主，包括以下幾點(diǎn)。一是定期由第三方專業(yè)審計(jì)單位評估公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作，分析公立醫(yī)院內(nèi)控工作落實(shí)過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并提出相應(yīng)的改進(jìn)意見，出具書面報(bào)告。公立醫(yī)院應(yīng)對相關(guān)意見進(jìn)行分析并合理采納。二是對公立醫(yī)院職能進(jìn)行監(jiān)督，主要包括藥品定價(jià)、醫(yī)保程序、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度等內(nèi)容。三是充分發(fā)揮人民群眾的監(jiān)督職能，在公立醫(yī)院設(shè)置舉報(bào)電話和意見箱，及時(shí)解決公立醫(yī)院運(yùn)營管理問題。積極推動整改工作的落實(shí)并及時(shí)追責(zé)，公開進(jìn)行批評和處罰，避免問題再次出現(xiàn)。四是其他與公立醫(yī)院相關(guān)的政府部門也應(yīng)當(dāng)落實(shí)監(jiān)管職能。通過上述措施的全面落實(shí)，全面監(jiān)督公立醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行成效，確保內(nèi)部控制發(fā)揮應(yīng)有的價(jià)值，更好地服務(wù)群眾。

（三）提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)

公立醫(yī)院首先應(yīng)當(dāng)對自身招聘要求進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，確保招聘活動的公平公正，擇優(yōu)錄取滿足公立醫(yī)院需求的優(yōu)質(zhì)人才。其次，完善現(xiàn)行薪酬管理制度，確保公立醫(yī)院能夠留住優(yōu)秀人才。完善績效考評機(jī)制，充分了解各崗位員工工作內(nèi)容及職權(quán)，保障評價(jià)指標(biāo)的公平合理，定期對員工工作能力進(jìn)行評估，組織相關(guān)教育培訓(xùn)活動，提升員工的綜合素質(zhì)。充分利用績效考核結(jié)果，與員工職位晉升、薪酬福利等相關(guān)聯(lián)，公開評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

此外，公立醫(yī)院還應(yīng)落實(shí)獎懲制度，增強(qiáng)內(nèi)部控制實(shí)施效果。公立醫(yī)院獎懲制度的落實(shí)能夠切實(shí)提升員工的工作積極性?，F(xiàn)階段仍有部分公立醫(yī)院將內(nèi)部控制落實(shí)成效與員工或部門獎懲制度相關(guān)聯(lián)，權(quán)責(zé)劃分不夠明確，問題責(zé)任難以追究到個(gè)人，導(dǎo)致員工內(nèi)控意識不足，內(nèi)部控制制度流于表面，并未發(fā)揮應(yīng)有的價(jià)值。因此，將內(nèi)控執(zhí)行成效與績效考核關(guān)聯(lián)，能夠充分明確員工的責(zé)任，激發(fā)其工作積極性。

五、結(jié)語

醫(yī)院層面內(nèi)部控制是行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的頂層設(shè)計(jì)，為業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制提供了良好的生存土壤，直接決定了業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制的有效實(shí)施和運(yùn)行，對單位內(nèi)部控制整體效果的發(fā)揮和控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重大影響。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分評估自身經(jīng)營發(fā)展現(xiàn)狀，遵循政策指引，在公立醫(yī)院內(nèi)部為內(nèi)部控制評價(jià)工作的開展奠定良好的基礎(chǔ)，合理利用評價(jià)結(jié)果，提升內(nèi)部控制的有效性。