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    皮膚感染致壞死性筋膜炎1例

    2022-11-13 12:22:00李紅葉楊宗亮胡響當(dāng)熊之焰
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2022年21期
    關(guān)鍵詞:皮膚感染壞死性膜炎

    李紅葉,楊宗亮,胡響當(dāng),熊之焰△

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科,湖南 長沙 410005)

    壞死性筋膜炎具有起病急、發(fā)展迅速、破壞力強、死亡率高等特點,發(fā)病病因尚不明確,主要包括肛管直腸區(qū)域、尿道生殖區(qū)域及會陰區(qū)域皮膚損傷感染、腹腔感染,皮膚感染致壞死性筋膜炎臨床上少見,本院收治1例因皮膚感染致壞死性筋膜炎患者,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料

    患者,男,37歲,因“肛周腫痛1周”于2021年10月26日至本科就診?,F(xiàn)病史:患者自訴1周前因摔傷臀部后出現(xiàn)局部皮膚擦傷破損,肛周腫痛,呈持續(xù)性,無明顯緩解因素,無破潰流膿,無發(fā)熱、寒戰(zhàn)不適,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診未予特殊處理,癥狀持續(xù)加重,遂前來本院就診?,F(xiàn)在癥:肛周持續(xù)紅腫熱痛,大汗淋漓,精神差,納寐差,小便量少,大便每天1次,未見黏液,近期體重未見明顯減輕。既往有胃潰瘍病史,經(jīng)治療后痊愈,否認(rèn)其他疾病及手術(shù)史。生命體征檢查:體溫36.8 ℃,脈搏146次/分,呼吸頻次22次/分,血壓69/56 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。截石位??茩z查:肛門外觀為右側(cè)臀部皮膚擦傷破損,肛周皮膚泛紅,可見輕微隆起;指診結(jié)果為泛紅區(qū)域質(zhì)硬,皮溫升高,肛門進指順利,大小適中,5~7點位距肛緣5~6 cm可觸及直腸壁隆起,壓痛明顯,余未捫及明顯異常腫物,退指指套未見染血;肛門鏡暫未行。血常規(guī):白細胞17.65×109L-1,中性粒細胞15.65×109L-1,血細胞沉降率95 mm/h,超敏C反應(yīng)蛋白157.61 mg/L,降鈣素原大于50 ng/mL,隨機血糖5.6 mmol/L,肛門核磁示直腸肛管周圍異常信號,雙側(cè)坐骨直腸窩、雙側(cè)閉孔外肌、雙側(cè)閉孔內(nèi)肌、雙側(cè)梨狀肌及雙側(cè)臀肌考慮感染。診斷為(1)肛周及臀部壞死性筋膜炎;(2)臀部深部膿腫;(3)肛周膿腫;(4)感染性中毒性休克。

    第1次手術(shù)予以清創(chuàng)引流,術(shù)后感染指標(biāo)未見明顯緩解,第2次擴大清創(chuàng),向深部探及至盆腔及坐骨直腸窩,予以置管沖洗引流,感染指標(biāo)下降后再次上升,再次行核磁檢查示臀部及肛周感染范圍較前進展,邀請骨科會診協(xié)助探查,在臀部破損處取開窗窗口,分開臀大肌、露出臀中肌及梨狀肌,肌間可見8 cm×3 cm狹長形腔隙,內(nèi)可見淺筋膜液化壞死,清除干凈后置入VSD引流,5 d后白細胞降至正常,6 d后拆除VSD引流管。術(shù)中臀部壞死組織送病檢,病檢示炎性滲出壞死物,區(qū)域伴出血,另見少許肌組織及脂肪組織,結(jié)合臨床符合壞死性筋膜炎病理改變(圖1)。術(shù)前、術(shù)后予抗感染治療,予甲硝唑+慶大霉素+氯化鈉沖洗肛周傷口。術(shù)后切口引流通暢,臀部切口如期愈合,肛周切口縮小變淺,形成肛瘺,3個月后行肛瘺根治術(shù)。

    2 討 論

    肛周壞死性筋膜炎是由多種病原菌協(xié)同作用造成的皮膚、皮下組織及筋膜化膿性壞死,沿肛周及會陰區(qū)筋膜及相鄰軟組織向周圍擴散[1-2]。由于部位的特殊性,感染通常是由多種細菌造成的混合性感染,常見的為鏈球菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌[3-4],早期根據(jù)臨床經(jīng)驗選用廣譜抗生素抗感染治療。肛周壞死性筋膜炎起病急,發(fā)展迅速,破壞力強,死亡率高[5-7],且早期臨床癥狀無明顯特異性,因此需要早診斷早處理,外科清創(chuàng)探查為最主要的手段,病情嚴(yán)重復(fù)雜者常需多次清創(chuàng)引流,研究表明首次清創(chuàng)的時間和范圍可影響患者的死亡率[8-9]。

    肛周壞死性筋膜炎發(fā)病病因尚不明確,主要包括肛管直腸區(qū)域、尿道生殖區(qū)域及會陰區(qū)域皮膚損傷感染及腹腔感染[10-11]。發(fā)病前可伴有皮膚軟組織損傷及感染性疾病手術(shù)史,肛周膿腫為臨床最常見誘因。該病例為臀部摔傷后出現(xiàn)局部皮膚擦傷破損,皮膚破壞導(dǎo)致生物體進入軟組織,從而導(dǎo)致單微或多微生物感染,細菌在軟組織內(nèi)增殖,釋放外毒素,引起局部組織損傷,損害免疫炎癥反應(yīng),毒素誘導(dǎo)型血小板-白細胞聚集體使毛細血管閉塞,引起血管內(nèi)皮損傷,從而導(dǎo)致組織液滲漏、組織腫脹和皮膚紅斑,紅斑和腫脹的病理改變在全身擴散,從而導(dǎo)致更深層組織的感染[12],臀部及肛周多為脂肪、疏松結(jié)締組織,感染后易擴散,臀部感染后順著筋膜及其他周圍組織間隙感染到肛周。

    該例患者為中青年,無糖尿病、腫瘤等其他基礎(chǔ)疾病,無其他易感因素,導(dǎo)致壞死性筋膜炎出現(xiàn)的誘因為皮膚破損感染,早期皮膚體征及臨床癥狀不明顯,容易忽視。由于肛周區(qū)域內(nèi)組織疏松,周圍間隙較多,炎癥容易擴散,此區(qū)域內(nèi)的皮膚感染,需警惕肛周壞死性筋膜炎的發(fā)生。

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