腸衰竭診療研究進(jìn)展

劉順慶 綜述，盧雨蓓 審校

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

傳統(tǒng)急危重癥中有呼吸衰竭、心臟衰竭、腎衰竭、肝衰竭等，但是往往忽視了腸道功能在急危重癥中的重要作用。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和急危重癥學(xué)科的不斷發(fā)展，胃腸功能在急危重癥中的作用越來越得到重視，而腸衰竭是急危重癥中決定疾病轉(zhuǎn)歸較重要的一個方面。一般認(rèn)為腸衰竭是由多種疾病引起的腸道消化吸收功能障礙、運(yùn)動功能減退、腸道屏障功能受損，進(jìn)而引起腸道菌群失調(diào)和腸道細(xì)菌過度繁殖、腸道微生態(tài)平衡被打破、腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征或膿毒血癥，繼而誘發(fā)或加劇多臟器功能障礙/多器官衰竭(MODS/MOF)危及患者生命，常常預(yù)后較差。為進(jìn)一步全面認(rèn)識腸衰竭，本文現(xiàn)從腸衰竭定義、分類、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療等方面綜述如下。

1 腸衰竭的定義和分類

腸衰竭一詞最早是由IRVINGT提出，并將其定義為功能性胃腸道減少，不能滿足于食物的消化和吸收[1]。當(dāng)時認(rèn)為符合這一定義診斷標(biāo)準(zhǔn)的最主要的疾病應(yīng)該是短腸綜合征(SBS)。之后，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，腸衰竭被進(jìn)一步認(rèn)識和關(guān)注。OKADA等[2]將腸衰竭分為2種類型，一種是以SBS為代表的功能性腸道的缺失；另一種類型是各種病因所致的腸道功能受損和廣泛實質(zhì)性損害為代表的腸衰竭。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會在2015年發(fā)布了成人腸衰竭的定義、分類臨床共識及推薦意見，并將其定義為胃腸道功能下降以至于不能滿足機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)和(或)水電解質(zhì)吸收的最低需求量，需通過靜脈補(bǔ)充以維持健康和(或)生長[3]。這是目前相對比較公認(rèn)的定義，之后相關(guān)文獻(xiàn)大部分都引用了此定義[4-5]。腸衰竭一旦確診，可以根據(jù)腸道功能狀態(tài)、病程長短及病理生理機(jī)制等方面綜合考慮進(jìn)行分類。

1.1功能分類 功能分類是基于患者的發(fā)病和預(yù)期結(jié)局進(jìn)行分類。2015年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會腸衰竭共識中將其分為3種類型：Ⅰ型起病急，持續(xù)時間較短，通常在危重疾病和圍手術(shù)期中可見，具有自限性；Ⅱ型為亞急性起病，病程長，需要數(shù)周至數(shù)月的胃腸外營養(yǎng)支持(PS)，其繼發(fā)于需要手術(shù)的急腹癥，臨床并不常見；Ⅲ型為慢性起病，需要在家接受數(shù)月至數(shù)年的PS，疾病可能可逆，也可能不可逆[3]。

1.2病理生理分類 根據(jù)腸衰竭發(fā)病的病理生理機(jī)制將其劃分為以下5類：SBS(腸道切除有效吸收面積大量減少)、機(jī)械性腸梗阻(禁食以使腸道得到充足的休息)、動力障礙(限制攝入以避免消化道癥狀加重)、腸瘺(繞過吸收面)、腸道黏膜疾病(腸黏膜廣泛受損吸收障礙)[4-6]。以上5類可以來源于不同的腸道疾病和(或)其他系統(tǒng)疾病，各種疾病之間也可通過多種途徑重疊，進(jìn)而引起并促進(jìn)腸衰竭的進(jìn)展。其中克羅恩病是慢性腸衰竭中最常見的一類疾病(22.4%)[6]。

2 腸衰竭的臨床表現(xiàn)和診斷

腸衰竭往往是一種臨床綜合征，急性者大部分無胃腸道的原發(fā)病史，常見于感染、創(chuàng)傷、休克、放化療等急危重癥應(yīng)激狀態(tài)過程中；而慢性腸衰竭常常有基礎(chǔ)胃腸道疾病或相關(guān)胃腸道手術(shù)史、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病病史。腸衰竭以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，可見食欲減退、不能耐受食物、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、腸鳴音減少或增加、腸麻痹、腸梗阻。同時可能伴有營養(yǎng)不良、水、電解質(zhì)和(或)酸堿平衡失調(diào)等相關(guān)臨床表現(xiàn)。

腸衰竭可導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位(EBT)和腸源性內(nèi)毒素血癥(ETM)。EBT可使感染侵入腸壁本身，累及腸系膜淋巴結(jié)和腹腔內(nèi)感染，吸收入血，進(jìn)而引起全身性感染，甚至膿毒血癥及MODS。胃腸道應(yīng)激性潰瘍出血在此類患者中也比較常見，患者可表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便。

此外，特別是對肝病患者，EBT可引起自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，進(jìn)一步加重肝功能障礙和血流動力循環(huán)紊亂，從而增加食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率和再出血率，也會增加肝性腦病、肝腎綜合征和肝肺綜合征等其他并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至造成肝衰竭。在急危重癥患者中，腸黏膜屏障功能障礙遠(yuǎn)超過腸消化、吸收運(yùn)動功能障礙的發(fā)生率和危重程度。因此，胃腸道被認(rèn)為是MODS的“發(fā)動機(jī)”。

腸衰竭因為其復(fù)雜性，其臨床診斷目前并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)有學(xué)者提出腸衰竭的3個診斷要點(diǎn)：(1)有引起胃腸衰竭的原發(fā)病，如重癥感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷、腦血管意外、大手術(shù)等，以及伴有心、腦、肺、肝、腎等單個器官衰竭，甚至MODS的患者。如果出現(xiàn)消化道大出血，懷疑應(yīng)激性潰瘍，經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實者。(2)胃腸道本身疾病如急性重癥胰腺炎、急性缺血壞死性腸炎、SBS、胃腸道惡性腫瘤手術(shù)后放化療等原因出現(xiàn)腸脹氣、腸鳴音減弱或消失、嚴(yán)重腹瀉，不能耐受食物。(3)任何疾病引起的高度腹脹、腸鳴音減弱接近消失或完全消失，腸麻痹患者；腸道菌群失調(diào)，腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重受損，影響胃腸道消化吸收導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂患者[7]。上述任何一項均可考慮診斷為腸衰竭。目前國外學(xué)者提出腸衰竭的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，需要同時結(jié)合病史、臨床癥狀、實驗室檢查及影像學(xué)檢查等綜合評估診斷。腹腔間隔室綜合征是腸衰竭的特殊臨床表現(xiàn)形式，會直接導(dǎo)致內(nèi)臟低灌注，一定程度上如不及時處理糾正會導(dǎo)致疾病進(jìn)一步迅速進(jìn)展。盡管腸衰竭病因大部分為非血管閉塞性，在某些危急重癥中內(nèi)臟靜脈血栓形成也不容忽視，可累及門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈，或合并或單獨(dú)發(fā)生[9-10]，伴有腸壁靜脈血栓形成的常需靜脈造影等特殊檢查才能明確診斷。

3 腸衰竭的機(jī)制

一般認(rèn)為腸道的屏障功能囊括了生物屏障、機(jī)械屏障、免疫屏障和化學(xué)屏障等。腸道由于其獨(dú)特的微血管解剖結(jié)構(gòu)和代謝功能，全身炎性反應(yīng)情況下特別容易出現(xiàn)微循環(huán)障礙，包含的機(jī)制有缺血再灌注、白細(xì)胞浸潤、毛細(xì)血管灌注下降及血管內(nèi)凝血[11]。各種因素如腹部創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻⑼饪剖中g(shù)等導(dǎo)致腸黏膜微循環(huán)血流持續(xù)而持久降低，加劇了腸黏膜缺血缺氧的損害。腸道黏膜機(jī)械屏障中上皮細(xì)胞間緊密連接是決定腸道通透性的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，各種因素造成腸黏膜損傷致使上皮細(xì)胞被破壞緊密連接松弛斷裂，各種炎癥因子如白細(xì)胞介素-17、內(nèi)皮素-1、腫瘤壞死因子-α、γ干擾素、Toll樣受體等參與上皮細(xì)胞破壞和緊密連接的形成精密復(fù)雜的免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)體系，這些炎癥因子及細(xì)胞內(nèi)小分子物質(zhì)參與腸道黏膜屏障的通透性而導(dǎo)致腸黏膜損傷功能障礙[12-13]。腸道微生態(tài)失衡，大量細(xì)菌繁殖產(chǎn)生細(xì)菌毒素，激活補(bǔ)體等細(xì)胞因子，破壞腸上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，甚至引起細(xì)胞凋亡和壞死，促使腸道通透性增加，引發(fā)ETM，加速了腸衰竭[14-15]。胃腸道激素的紊亂和谷氨酰胺的缺乏也參與了腸衰竭的發(fā)生。急危重癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者胃腸道激素分泌紊亂導(dǎo)致胃腸道蠕動減慢，而谷氨酰胺能夠為腸道黏膜代謝提供能量。當(dāng)機(jī)體谷氨酰胺代謝障礙時受損的腸道細(xì)胞無法得到有效的修復(fù)，二者均可使腸道菌群失調(diào)引起內(nèi)毒素血癥，甚至膿毒血癥，最終導(dǎo)致腸衰竭[16-17]?？傊c衰竭發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，常常與腸外疾病相互影響，難以用一元論機(jī)制闡釋清楚。

4 腸衰竭的治療

腸衰竭的治療目標(biāo)是給予機(jī)體足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，并盡量減少并發(fā)癥發(fā)生或降低死亡的風(fēng)險，早期擺脫腸外營養(yǎng)(PN)[18]。腸衰竭一般采用綜合治療，包括積極治療引起腸衰竭的原發(fā)?。徽{(diào)整維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和糾正腸道微生態(tài)失衡并維持腸道菌群穩(wěn)定，改善腸道微循環(huán)，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，維護(hù)腸道黏膜屏障等。

4.1藥物治療 對于腸衰竭患者來說，藥物治療的主要目的是優(yōu)化經(jīng)口服、腸內(nèi)或PN，必要時給予抗生素、腸道微生態(tài)制劑、促進(jìn)腸動力等藥物，減輕患者臨床癥狀，使患者腸道吸收及其他功能逐步恢復(fù)至正常狀態(tài)。腸衰竭患者是特殊人群，建議包括飲食在內(nèi)的所有治療應(yīng)個體化。(1)營養(yǎng)支持是腸衰竭患者最基礎(chǔ)也是最重要的治療手段之一，通常根據(jù)病情需要選擇腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)或PN，包括了人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)和水、電解質(zhì)及維生素、鋅、鐵等微量元素。EN是經(jīng)過口攝入或胃腸營養(yǎng)管途徑補(bǔ)充各種營養(yǎng)物質(zhì)以滿足人體代謝需要。目前市場上的EN制劑主要有乳劑、粉劑和混懸劑，主要包括脂肪、糖類、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)及谷氨酰胺、精氨酸、谷氨酰胺、膳食纖維、魚油等一些添加劑，根據(jù)病情的需要可以選擇不同的營養(yǎng)制劑，但也應(yīng)在營養(yǎng)師或有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下合理使用。有人將PN評價為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)最偉大的進(jìn)步之一，因為PN在一定程度上降低了不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或EN急危重癥患者死亡率，讓更多急危重癥或某些不能EN的患者延長了生存期。目前PN主要適用于不能從胃腸道吸收營養(yǎng)的一些疾病，如放射性腸炎、放化療引起嚴(yán)重嘔吐、腹部大手術(shù)后、部分小腸切除導(dǎo)致的SBS、膿毒血癥等短期或過渡到EN的患者的營養(yǎng)支持。部分患者需要長期的PN，相對于EN更需要專業(yè)營養(yǎng)師或多學(xué)科團(tuán)隊的綜合干預(yù)以合理補(bǔ)充避免發(fā)生相關(guān)肝損傷等并發(fā)癥[19-22]。(2)抗生素的應(yīng)用在腸衰竭早期控制炎癥因子風(fēng)暴、抑制炎癥進(jìn)展方面起到了重要的作用，尤其對于各類急危重癥所致腸衰竭的感染控制作用突出。但是我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識到，抗生素在積極控制由于原發(fā)病導(dǎo)致的感染和繼發(fā)其他感染的同時，可能會進(jìn)一步加重腸道菌群的失調(diào)，甚至促進(jìn)原發(fā)病的進(jìn)展。因此，根據(jù)臨床需要合理選擇抗生素并評估患者受益與否，同時注意監(jiān)測感染的控制情況，并適時停止抗生素的使用，以避免抗生素相關(guān)不良反應(yīng)。對于慢性腸衰竭患者來說，絕大多數(shù)并沒有應(yīng)用抗生素的指征，但如果合并有感染時也需考慮酌情使用。(3)益生菌目前在各種腸道疾病及相關(guān)疾病中的作用越來越得到重視。盡管有推薦在一些疾病中應(yīng)用益生菌可以改善患者腸道的通透性，有利于腸黏膜屏障的修復(fù)[22]，但是目前益生菌在腸衰竭的治療中并沒有被明確寫入相關(guān)指南推薦，在腸衰竭治療中的使用也鮮見報道。益生菌在急危重癥患者菌血癥，甚至膿毒血癥中對腸道功能改善的功效已得到確認(rèn)，其不僅可以補(bǔ)充腸道益生菌，還兼具有免疫調(diào)節(jié)作用，同其他藥物協(xié)同使用可以使患者腸道功能盡早恢復(fù)。益生菌在腸衰竭方面的應(yīng)用需要更多基礎(chǔ)和臨床研究以更好地指導(dǎo)臨床實踐。(4)中醫(yī)中藥在腸衰竭及其原發(fā)病的治療中通過辨證施治使用活血化瘀、潤腸通腑、清熱解毒、益氣健脾等治則治法，針對患者病情個體化系統(tǒng)治療有利于促進(jìn)患者腸黏膜屏障的保護(hù)和修復(fù)，以及對胃腸功能盡早恢復(fù)也有著積極的作用。

4.2手術(shù)治療 外科手術(shù)中盡可能多地保留腸道，尤其是小腸對腸衰竭患者是非常重要的，這可能直接關(guān)系到患者的預(yù)后。目前對于SBS所致的腸衰竭可以選擇以減緩腸道運(yùn)行為主的手術(shù)，如結(jié)腸間置、重復(fù)循環(huán)腸袢等；或者選擇增加腸表面積的手術(shù)，包括小腸移植、腸變細(xì)增長技術(shù)等。盡管有報道腸移植后成功率有了很大的提升，但是腸移植后急性排斥反應(yīng)決定了患者的近期存活率并不理想，之后患者要應(yīng)對慢性排斥反應(yīng)也是其所要面臨的很大挑戰(zhàn)[23-25]。

5 小結(jié)與展望

腸衰竭可見于很多急慢性疾病，并且發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，在臨床上仍存在著很多診斷和治療方面的問題，同時缺乏比較客觀、準(zhǔn)確的腸衰竭評估體系。我國尚缺乏對腸衰竭前瞻性、大樣本、多中心的臨床研究和相關(guān)的基礎(chǔ)研究，也鮮見有相關(guān)的診療指南用于指導(dǎo)臨床實踐。因此，進(jìn)一步深入腸衰竭的基礎(chǔ)研究，開展多中心臨床研究，建立基于中國人群系統(tǒng)、客觀、準(zhǔn)確的腸衰竭評估體系對我國腸衰竭的診療具有重要的現(xiàn)實意義和指導(dǎo)意義。